Evidências Covid 19

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Como manejar pacientes com transtornos da tireóide durante a pandemia?

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Endocrinologia na época da COVID-19: Manejo do hipertireoidismo e do hipotireoidismo

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

BOELAERT, K.; et al. Endocrinology in the time of COVID-19: Management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Eur J Endocrinol., v. 183, n.1, p. G33-G39, Jul. 2020. DOI: 10.1530/EJE-20-0445. Disponível em : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32438340/

Desde a declaração da pandemia de Covid-10 houve uma readaptação de serviços resultando em dificuldades para revisões clínicas, diagnósticos e procedimentos terapêuticos. As doenças funcionais da tireoide são situações crônicas dependentes de avaliação ambulatorial e principalmente exames bioquímicos, de imagem e de Medicina Nuclear. Este manuscrito tem como objetivo fornecer aconselhamento consensual para o manejo seguro destes pacientes neste momento de afastamento, não se baseia em uma revisão sistemática ou meta-análise, mas em um rápido consenso de especialistas, nos trazendo observações científicas e orientações sobre condutas.

Os autores abordam a autoimunidade tireoidiana como a possível relação com Covid-19. Algumas infecções virais foram citadas como gatilhos ambientais, porém não houve evidência desta associação com a Covid-19, ou com desenvolvimento de formas graves. Ressalta-se que pacientes com oftalmopatia em tratamento imunossupressor poderiam desenvolver a forma grave de doença. Naqueles em uso de antitireoidianos (DATs) não está confirmada a relação com desenvolvimento ou agravamento da Covid-19, entretanto, os sintomas desta doença são indistinguíveis daqueles da neutropenia induzida por DAT, recomendando-se a retirada e investigação. É possível que este raro efeito colateral possa favorecer a progressão da Covid-19, possivelmente por meio de uma imunossupressão generalizada e de aumento do risco de infecções bacterianas coexistentes.

O hipotireoidismo não é uma preocupação durante esta pandemia, a menos que haja instabilidade clínica ou ganho ponderal, quando devem ser realizados exames. A triagem neonatal não deve ser interrompida. As pacientes hipotireoideas tratadas, que engravidam, devem aumentar a dosagem do medicamento no primeiro trimestre, mesmo sem exames. Em relação ao hipertireoidismo seria importante a análise laboratorial para que a menor dosagem de DAT fosse mantida. Outro ponto abordado foi a relação com a síndrome do T3 baixo associada a infecções graves respiratórias, sendo necessário avaliar o comprometimento hipofisário do Sars-CoV-2 com possível evolução para hipotireoidismo central posterior.

Alterações no controle tireoidiano não parecem aumentar o risco de contrair doenças virais, mas pode ser um fator de agravamento dessas doenças como no caso da tireotoxicose. Os autores avaliaram ainda que pacientes com cirurgias tireoidianas anteriores ou tratamento com I-131 não apresentam maior risco para Covid-19. Sobre os pacientes com hipertireoidismo, concluíram que o diagnóstico deve ser baseado em suspeita clínica e resultados bioquímicos, mas os métodos de imagem foram adiados à exceção da suspeita de câncer de alto risco. Pacientes com hipertireoidismo já tratados devem continuar sendo reavaliados, especialmente se houver alterações clínicas ou oculares. As cirurgias eletivas devem ser suspensas, excetuando-se as urgências para os hipertireoidismos não compensados, os que apresentaram efeitos adversos com DATs ou os casos de câncer confirmado. À exceção para os portadores de doença de Graves e necessidade de I-131 com urgência, o I-131 fica suspenso.

Este manuscrito orienta que as consultas sejam realizadas por telefone e vídeo, sendo presencias somente nos casos de pacientes com doença ocular de início recente ou com agravamento, aqueles com aumento do bócio causando sintomas de obstrução, e pacientes que não estão respondendo às medidas de tratamento instituídas. Em conclusão, os pacientes com hipotireoidismo ou hipertireoidismo graves devem ser priorizados no atendimento. A investigação etiológica do hipertireoidismo fica adiada, assim como os tratamentos específicos para os nódulos tóxicos. Priorizar o atendimento remoto pode ser uma prática mantida inclusive pós pandemia. Informações adicionais em sites de conselhos ou sociedades podem ainda auxiliar neste momento.

Como prevenir e reduzir a propagação da COVID-19 em centros de hemodiálise?

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Recomendações para a prevenção, mitigação e contenção da emergente pandemia pelo SARS-CoV-2 (COVID-19) em centros de hemodiálise

MOURÃO, Talita

BASILE, C.; et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. v. 35, n. 5, p. 737-741, May 2020. DOI: 10.1093/ndt/gfaa069. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32196116/

O presente artigo – uma revisão do Grupo de Trabalho Europeu de Diálise (EUDIAL) – fornece as recomendações para prevenção, mitigação e contenção da COVID-19 em centros de hemodiálise, essenciais para minimizar o risco de transmissão da doença  para demais pacientes, equipe de saúde e familiares dos infectados.

A COVID-19 tem morbidade especificamente alta em idosos e em populações com comorbidades – como a doença renal crônica. Pacientes em diálise combinam fragilidade intrínseca e outras diversas condições mórbidas, sendo mais propensos a desenvolver doenças infecciosas graves. Estão ainda em maior risco de contaminação, pois o tratamento geralmente requer três sessões dialíticas semanais.

As recomendações para a equipe de saúde incluem atualização dos conhecimentos clínicos sobre a COVID-19, além da utilização adequada das ferramentas de prevenção, com instruções de como usar os diferentes tipos de equipamentos de proteção individuais (EPIs), descartar itens contaminados e realizar a higiene das mãos. Membros da equipe devem monitorar seus sintomas e, se doentes, devem permanecer em suas casas – sem contato com pacientes ou outros membros da equipe. Enfermeiros devem ser treinados para realizar swabs de nasofaringe para rastreio do SARS-CoV-2.

O paciente deve permanecer em casa enquanto fora da diálise, evitar transporte público, abster-se de eventos (privados ou públicos) com aglomeração de pessoas bem como de viagens. As instalações de diálise devem fornecer instruções sobre cuidados de higiene necessários e soluções hidroalcoólicas devem ser acessíveis nas salas de espera, com recomendação para ficarem separados por pelo menos 2 metros, sendo aconselhável a mesma distância entre as estações de diálise. As áreas de tratamento e espera devem ter ar condicionado e boa ventilação.

Deve-se medir a temperatura corporal dos doentes antes do início e no final da sessão de diálise. Reconhecimento precoce e isolamento dos indivíduos com infecção respiratória são obrigatórios. Idealmente, os sintomáticos devem ser dialisados ​​em uma sala de isolamento, com atmosfera de pressão negativa. Caso contrário, devem esperar em uma sala de isolamento e receber diálise no último turno do dia até que a infecção seja excluída, usando máscara adequada.

Os pacientes com infecção confirmada por COVID-19 não devem receber diálise em unidade ambulatorial. Todo o pessoal envolvido no cuidado direto deve assumir proteção total com uso de EPIs adequados até a transferência. Após a identificação de um caso, a desinfecção deve ser realizada imediatamente e o lixo hospitalar deve ser descartado de acordo com as normas. A descontinuação das precauções de isolamento de pacientes deve ser determinada caso a caso, em conjunto com as autoridades de saúde.

Os membros da família que vivem com pacientes em diálise devem seguir as precauções dadas aos pacientes. Se um membro da família ou cuidador for sujeito à quarentena (isolamento de precaução por 14 dias), o paciente em diálise pode seguir o tratamento como de costume. Se convertido em caso confirmado, o paciente deve ser tratado de acordo com as condições acima mencionadas.

De forma geral, o artigo traz as recomendações para manejo dos pacientes em diálise afetados pela COVID-19. Medidas de prevenção, proteção, triagem, isolamento e distribuição têm se mostrado eficientes em ambientes semelhantes, sendo essenciais na mitigação e na contenção da COVID-19 nos centros de hemodiálise.

Telessaúde ajuda durante a pandemia aos serviços de lentes de contato?

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A telessaúde pode ajudar oftalmologistas a adaptar serviços de lentes de contato durante a pandemia de COVID-19?

BISOL, Thiago

NAGRA, Manbir; VIANYA-ESTOPA, Marta; WOLFFSOHN, James S. Could telehealth help eye care practitioners adapt contact lens services during the COVID-19 pandemic? Contact Lens & Anterior Eye, v. 43, n. 3, p. 204-207, Jun. 2020. DOI: 10.1016/j.clae.2020.04.002. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32336578/

Devido ao possível risco de contágio através da lágrima e às restrições de contato social pela pandemia, os atendimentos pelos profissionais de saúde da área ocular têm se limitado às urgências e emergências, ficando proscrito o exame clínico presencial para os usuários de lentes de contato. Nesta especialidade, o exame é imprescindível para tomada de decisão, havendo poucos estudos sobre o uso da telemedicina. Os autores avaliam os aspectos relativos à adaptação de lentes de contato, ao acompanhamento dos usuários e o uso de teleatendimentos no contexto da pandemia.

O uso de questionários validados e entrevistas quanto a sintomas oculares pode auxiliar na triagem da necessidade ou não de um exame presencial na vigência de intercorrências com o usuário.

Alguns comportamentos que se relacionam com risco de complicações nos usuários de lentes de contato são afetados diretamente pela pandemia, porém nem todos de modo negativo. Por exemplo, o maior cuidado com a higiene é positivo; entretanto, o prazo de descarte das lentes pode ser prejudicado pela dificuldade na aquisição das mesmas.

Quanto à telemedicina, a avaliação da acuidade visual pelo próprio paciente com recursos de computador ou celular já pode ser realizada de forma confiável; entretanto, a refratometria (medição do grau) ainda não é fidedigna quando realizada remotamente. A captura de imagens oculares e sua transmissão em teleatendimentos vem se desenvolvendo consideravelmente com a evolução da qualidade das câmeras fotográficas dos smartphones e computadores, porém ainda são necessários recursos adicionais, como lentes de magnificação ou iluminação em fenda, para a análise adequada de detalhes. Somente alterações mais grosseiras (como presença ou ausência de pterígio ou de transplante de córnea, por exemplo) são evidenciáveis sem estes recursos, o que limita bastante o exame do paciente na identificação de ceratites, edema corneano, infiltrados inflamatórios, qualidade do filme lacrimal, etc.

Em especial no que se refere ao controle do usuário de lentes de contato, apesar de haver diversos aplicativos para controle do prazo de descarte e troca das mesmas, a avaliação da adaptação da lente no olho (posição e movimento) fica bastante prejudicada sem recursos acessórios no contexto do teleatendimento. Mesmo havendo correlação dos sintomas relacionados às lentes de contato com os achados objetivos, ainda assim é arriscada a análise da sua adaptação baseada em teleatendimento valendo-se de imagens que não ofereçam a qualidade necessária a um bom exame objetivo.

Em suma, apesar de alguns recursos tecnológicos estarem disponíveis para monitoramento remoto e telemedicina no exame ocular, a adaptação de lentes de contato e o exame dos seus usuários se encontra ainda comprometido em termos de segurança durante a vigência das medidas sanitárias devido à pandemia da COVID-19.

Os autores discutem de modo responsável os recursos de Telemedicina disponíveis para uso na adaptação e acompanhamento dos usuários de lentes de contato durante a pandemia, concluindo que os mesmos não se mostram suficientes para uma prática segura de atendimento remoto nesta área de atuação do profissional de saúde ocular.