Evidências Covid 19

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Quais cuidados a serem tomados pelo anestesista com paciente que dá entrada no hospital?

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Surto de um novo coronavírus: o que o anestesista deve saber

CARNEVALE, Renata

PENG, P. W. H.; HO, P. L.; HOTA, S. S. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth., v. 124, n. 5 p. 497-501, 2020. Doi: 10.1016/j.bja.2020.02.008. Disponível em https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(20)30098-2/fulltext

O artigo foi publicado em fevereiro de 2020 em uma revista britânica direcionada para anestesistas. O objetivo é apresentar informações sobre o início da epidemia de coronavirus e enfatiza na necessidade da cuidados e proteção individual dos anestesistas, especialmente no momento da intubação orotraqueal.

Em dezembro de 2019, iniciou um surto de pneumonia de origem desconhecida em Wuhan, China. Em janeiro, cientistas chineses confirmaram que o surto estava sendo causado por um coronavirus, posteriormente chamado de SARS-CoV-2. A Organização Mundial de Saúde declarou estado de emergência em 30 de janeiro de 2020, devido à alta transmissibilidade da doença. Apesar das medidas de controle adotadas internacionalmente, o número de casos continuou crescendo.

O SARS-Cov-2 é um vírus RNA envelopado. Até o momento, sete coronavírus humanos foram identificados, incluindo os responsáveis pela transmissão da SARS e da MERS. O vírus é transmitido por gotículas respiratórias, que podem atingir até 2 metros de distância. O período de incubação é de 1 a 14 dias, sendo mais comum 5 dias. A média de transmissão de cada indivíduo infectado é estimada em 2,68. Os sintomas mais comuns são febre e tosse.

Existem várias semelhanças entre os coronavírus do SARS, da MERS e 2019-nCoV. Os três podem causar síndrome da angústia respiratória e morte. O último caso de SARS ocorreu em 2003. Ainda há casos de MERS reportados esporadicamente. A rápida identificação genômica do SARS-CoV-2 permitiu que o exame de cadeia polimerase em tempo real fosse desenvolvido para diagnóstico da doença. A agilidade na identificação dos casos permite que medidas de saúde pública sejam tomadas, evitando a maior contaminação.

O que anestesistas precisam saber? Durante a epidemia de SARS, 21% dos infectados foram profissionais de saúde. O uso de equipamentos de proteção individual e medidas de controle de dispersão de aerossol ajudam a proteger o profissional de saúde. A intubação orotraqueal, se realizada com a proteção correta não representa um aumento de contaminação para quem a realiza.

O paciente com suspeita de COVID-19 deve ser transferido para uma área apropriada e os seguintes cuidados devem ser tomados: i) o local deve ser ventilado ou preferencialmente ser equipado com sistema de pressão negativa; ii) o paciente deve usar máscara cirúrgica durante o transporte; iii) o staff envolvido deve usar o equipamento de proteção adequado; iv) higiene das mãos antes e após o contato com o paciente; v) o número de profissionais deve ser o mínimo possível para fornecer um atendimento adequado ao paciente.

Em relação aos equipamentos de proteção individual, sempre que exposto a ambiente que possa haver geração de aerossol, deve-se utilizar máscara PFF2 ou similar, óculos de proteção, luvas, capote impermeável. Atenção especial deve ser prestada à retirada e ao descarte do equipamento de proteção individual. A manipulação errada pode aumentar o risco de contaminação.

A fim de minimizar a geração de aerossóis, alguns cuidados devem ser tomados: i) o manejo da via aérea deve ser feito pelo anestesista mais experiente; ii) usar filtro hidrofóbico; iii) pré-oxigenar com oxigênio a 100%, e evitar o uso do ambu; iv) caso seja necessário ventilar com ambu, usar volumes correntes reduzidos; v) intubação com paciente acordado por broncoscopia deve ser evitado; vi) intubação orotraqueal é preferível do que máscara laríngea; vii) uso de ventilação não invasiva deve ser evitado ou medidas para diminuir dispersão devem ser adotadas.

É importante considerar que este artigo foi publicado em fevereiro. Nos últimos meses muita informação sobre o tema foi gerada. Os dados estatísticos do artigo precisam ser reconsiderados para a realidade atual. A orientação para proteção de profissionais de saúde permanece relevante e deve ser aplicada principalmente no manejo da via aérea.

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Quais os pontos principais observados no manejo do tratamento hospitalar dos casos com pneumonia por COVID-19 ?

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Tratamento hospitalar de pneumonia da COVID-19: uma abordagem prática na perspectiva hospitalista

MARRA, Flavio Maciel

CUTLER, T.S.; EISENBERG, N.; EVANS, A.T. Inpatient Management of COVID-19 Pneumonia: a Practical Approach from the Hospitalist Perspective. J Gen Intern Med., p.1-4, Jun. 2020 [Epub antes da impressão]. Doi: 10.1007/s11606-020-05927-7. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32500328

A pandemia da COVID-19 gerou um aumento de admissões de pacientes por pneumonia, ameaçando a possibilidade de sobrecarga na capacidade hospitalar mundial. Os autores do artigo manejaram mais de 2.400 pacientes com pneumonia por COVID-19 em uma única instituição americana. Foi feita uma revisão narrativa do trabalho, que objetivou a demonstração da prática acerca do manejo dos pacientes que não necessitam de intubação.

O artigo inicia com a apresentação do caso clínico de um homem de 70 anos que apresenta comorbidades, admitido na emergência hospitalar, com dispneia e febre, num quadro iniciado havia 10 dias. No exame clínico, o paciente apresenta taquipneia, taquicardia e saturação de oxigênio a 84%, que melhorou para 92% com oxigênio nasal, 6 litros. Detectada a presença do SARS-Cov-2, em esfregaço nasofaríngeo por RT-PCR, a radiologia do tórax demonstrou um infiltrado bilateral difuso. O artigo deu destaque a cinco tópicos:

QUADRO CLÍNICO MAIS FREQUENTE: início com febre, fadiga, tosse improdutiva, e que em torno de 7 a 10 dias evolui para dispneia, principal causa da admissão pela emergência. Podem ocorrer manifestações gastrintestinais. A maioria desses pacientes apresenta comorbidades.

GESTÃO DA ADMISSÃO: Evitar a disseminação do vírus na instituição, com as seguintes medidas: isolamento de gotículas emitidas pelo paciente; reduzir a exposição dos profissionais envolvidos na assistência (incluir a comunicação por mídias digitais, paramentação e desparamentação, otimização da frequência de investigação laboratorial e por imagem); manter a monitoração contínua de oxigênio e a prevenção de trombose em todos os pacientes.

GESTÃO DOS SINTOMAS: Medicações sintomáticas devem ser usadas, mediante os sinais e sintomas, como febre, cefaleia, diarreia, entre outros. Deve-se evitar AINEs (anti-inflamatórios não-esteroidais), para impedir a produção de lesão renal. Hidratação venosa com eletrólitos para casos com desidratação e uso de broncodilatadores e corticoides aspirativos para DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). A pronação não diminui a necessidade de intubação e nem reduz o tempo de hospitalização.

TERAPIA: Não há tratamento comprovado para a COVID-19, podendo-se usar antibióticos nos casos de infecção bacteriana concomitante.

ESCALA DE CUIDADOS / INTUBAÇÃO: As indicações de intubação são: redução progressiva da saturação de oxigênio com taquipneia e desorientação. Deve-se evitar o uso de cânula nasal de alto fluxo ou ventilação não-invasiva com pressão positiva, fora de ambientes com pressão negativa, pelo risco de aerolização.

PLANEJAMENTO DE ALTA: Os critérios para a alta são: redução da dispneia e da necessidade de oxigênio. Deve-se estabelecer as necessidades de oxigenoterapia domiciliar monitorada, tratamento sintomático, fisioterapia respiratória e motora para reabilitação e orientação para retorno, em caso de recrudescimento da dispneia.

FOLLOW-UP DO CASO: A conduta adotada no paciente descrito inicialmente obedeceu a esses critérios. No oitavo dia, estando eupneico e deambulando, teve seu plano de isolamento residencial revisado e recebeu alta. 

O artigo conclui apontando para a importância da sistematização do cuidado dos pacientes de COVID-19 e da racionalização dos recursos hospitalares durante a pandemia.

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Qual é o impacto da COVID-19 em pacientes com câncer?

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Oncologia intervencional na época da pandemia de COVID-19: Problemas e soluções

ZAMBONI, Mauro

DENYS, A.; et al. Interventional oncology at the time of COVID-19 pandemic: Problems and solutions. A. Denys, B. Guiu, P Chevalier, A Digklia, E. de Kerviler, T. de Baere. Diagnostic and Interventional Imaging, v. 101, n. 6, p. 347-353, Jun. 2020. DOI: 10.1016/j.diii.2020.04.005, Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32360351/

A epidemia da COVID-19 impactou profundamente as organizações de saúde em todo o mundo. As diferentes instituições e centros oncológicos tiveram que reorientar suas atividades clínicas para acomodar grande número de pacientes com câncer e com síndrome respiratória aguda secundária à pneumonia pela COVID-19.

Diferentes países adotaram diferentes protocolos para o manejo dos pacientes com câncer infectados pela COVID-19. Com a persistência da pandemia, a abordagem dos pacientes com câncer é particularmente complexa e deve ter seu risco cuidadosamente avaliado, principalmente no atraso no diagnóstico bem como no tratamento desses pacientes.

Os autores, nesta publicação, apoiados na sua experiência e na revisão das  diretrizes das sociedades europeias e americanas de oncologia, resumem as recomendações para a abordagem dos pacientes com câncer durante a pandemia da COVID-19.

Liang relatou em sua publicação que 1% de 1590 pacientes hospitalizados pela pneumonia da COVID-19 eram portadores de neoplasias com idade mediana de 63 anos. Outras publicações demonstraram que os pacientes com câncer apresentam as formas mais severas da COVID-19, quando comparados com aqueles sem neoplasia.

Pacientes com história de neoplasia tratados com cirurgia ou radioterapia meses antes da infecção pela COVID-19 apresentam risco maior de desenvolver as formas graves da infecção. Os pacientes acima dos 60 anos têm maior incidência da infecção. Os pacientes com câncer têm uma probabilidade de se infectar pela COVID -19 que é 3 vezes maior do que os que não têm alguma neoplasia, sendo que o risco de infecção viral severa aumenta 5 vezes e o de óbito 8 vezes.

O impacto da COVID-19 nos pacientes oncológicos nos diferentes centros de câncer já é bem conhecido. Também são conhecidas as dificuldades dos centros oncológicos em todo o mundo em se adaptarem a esta nova realidade.  Os autores fazem uma revisão da literatura e das diretrizes das sociedades especializadas numa tentativa de se estabelecer um guia de recomendações a serem seguidas na abordagem dos pacientes oncológicos na era da COVID-19, desde o diagnóstico até as mais diferentes formas de abordagem terapêutica, envolvendo a organização dos diversos serviços oncológicos, a segurança dos pacientes e a melhor forma de tratamento a ser oferecido a estes pacientes.

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Como foram criadas e adotadas medidas de proteção às equipes cirúrgicas ao se desenvolver a pandemia?

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Precauções para os Membros de Equipes Cirúrgicas Durante a Pandemia de COVID-19

FREITAS, Marcia

FORRESTER, J.D.; et al. Precautions for Operating Room Team Members During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Surg, v. 230, n.6, p. 1098-1101,  Jun. 2020. Doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.03.030. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32247836

O artigo descreve o protocolo criado pelos departamentos de cirurgia e infectologia da Stanford University para a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) e medidas de precaução a serem adotados pelos membros da equipe cirúrgica, durante procedimentos não eletivos, para reduzir o risco de contaminação dos profissionais pelo SARS-CoV-2.

O primeiro caso de COVID-19 nos Estados Unidos foi descrito em 20 de janeiro de 2020. Em março o Centro para Controle e Prevenção de Doenças recomendou a interrupção das cirurgias eletivas e as medidas de distanciamento social. Havia 5 a 10 pacientes com COVID-19 na instituição e a antecipação de um potencial surto da doença motivou a criação do protocolo.

Foi constituído um comitê para criar um algoritmo de utilização de EPI nas salas cirúrgicas e de intervenção. Os princípios do algoritmo foram: segurança dos profissionais e do paciente, o risco de transmissão do vírus durante o procedimento, a disponibilidade de EPI, o risco do paciente ter COVID-19 e o acesso ao teste laboratorial. Os membros do comitê revisaram os dados disponíveis em relação à transmissão, desenharam o algoritmo, submeteram à avaliação de infectologistas e da gestão do hospital para acurácia e complacência com as melhores práticas institucionais. A usabilidade foi avaliada via feedback dado pelos profissionais de saúde.

As cirurgias de urgência envolvendo naso e orofaringe, traqueia, pulmão e endoscopia digestiva eram consideradas alto risco e os pacientes eram rastreados para sintomas, e caso não fosse possível postergar, realizavam RT-PCR. No caso de teste positivo e na cirurgia de emergência, a equipe deveria usar máscara N95, avental, luvas e proteção ocular e nos demais utilizavam EPI padrão. Para a intubação e ventilação com máscara, era utilizado face shield e todos os profissionais não envolvidos deveriam deixar a sala. Houve treinamento em paramentação e retirada dos EPI, com ajuda se o paciente tivesse COVID-19 ou suspeita.

O desenvolvimento de uma árvore de decisão de fácil adesão pelo time cirúrgico pode assegurar a segurança do profissional de saúde. O algoritmo prioriza a gravidade da doença, o status na testagem e a presença de sintomas, para assegurar utilização racional dos EPI no cenário de recursos escassos.

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Quais as recomendações para descarte de resíduos de hospitais e de suas águas residuais?

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Tecnologia de desinfecção de resíduos hospitalares e águas residuais: Sugestões para estratégia de desinfecção durante a pandemia da Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) na China

LETICHEVSKY, Sonia

WANG, Jiao; et al. Disinfection technology of hospital wastes and wastewater: Suggestions for disinfection strategy during coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic in China. Environmental Pollution, v. 262, p. 114665, Jul. 2020. Doi:10.1016/j.envpol.2020.114665. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0269749120310435

Os hospitais geram poluentes, como metabólitos, químicos, resíduos farmacêuticos, marcadores radioativos, etc. Este estudo aborda uma revisão da literatura apresentando diferentes tecnologias para tratar os resíduos hospitalares e sugere um protocolo, adotado na China, de desinfecção e descarte para materiais gerados durante a pandemia da COVID-19.

O uso de ozônio, radiação ultravioleta, cloro, dióxido de cloro e hipoclorito de sódio compreende o conjunto das tecnologias mais utilizadas para a desinfecção de águas residuais hospitalares. A escolha do tipo de tecnologia deve considerar aspectos econômicos e viabilidade, considerando a quantidade de resíduos, segurança, disponibilidade de desinfetantes, distância entre o sistema de tratamento de águas residuais e a enfermaria, assim como da área residencial, custos de investimento e operação, etc.

Diferentemente dos efluentes, os resíduos são classificados antes de sua desinfecção. A composição típica de um resíduo hospitalar é 85 % não infecciosos, 10 % infecciosos/perigosos e 5 % químicos/radioativos. Existem diversas tecnologias para tratar estes resíduos, como incineração, desinfecção química, microondas e uso de vapor a altas temperaturas. A quantidade de resíduos, os custos, a manutenção e os tipos de resíduos devem ser considerados para selecionar as tecnologias apropriadas para cada hospital. Por exemplo, a incineração deve ser adotada quando a quantidade de resíduos é grande e, portanto, justifica-se o investimento para desinfectar resíduos patológicos e farmacêuticos. Se o hospital é menor, a desinfecção química e por vapor a alta temperatura são as técnicas mais adequadas.

Os resíduos hospitalares devem ser adequadamente descartados, pois há evidências de que estão associados à transmissão de infecção ou doenças no hospital. Existem normas técnicas para desinfecção de resíduos de portadores de doenças infecciosas, incluindo objetos como toalhas, material descartável, entre outros.

O ácido ribonucleico (RNA) do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) foi encontrado nas fezes de pacientes. O RNA deste vírus também foi encontrado nas águas residuais de um hospital na China. Baseado em estudos anteriores, acredita-se que, sob determinadas circunstâncias, o sistema de águas residuais tem o potencial de transmitir o SARS-CoV-2 pelo ar. Considera-se, também, que a transmissão possa ocorrer a partir de objetos no entorno da pessoa infectada.

A desinfecção de resíduos hospitalares é importante para evitar a propagação da doença, colocando em risco a equipe médica e pacientes. Existem poucos estudos sobre a inativação do SARS-Cov-2, porém, devido a sua similaridade com o SARS-CoV-1, considera-se que as tecnologias de desinfecção adotadas durante a epidemia de SARS são uma boa referência de como inativar o SARS-Cov-2 de resíduos e efluentes hospitalares.

Até o final de janeiro de 2020, existiam 1512 hospitais destinados ao tratamento de COVID-19 na China. Em Wuhan, foi adotada a desinfecção com o uso de cloro, irradiação UV e aquecimento, para a desinfecção de efluentes hospitalares incluindo os de hospitais de campanha. Os resíduos infecciosos, incluindo descartáveis, devem ser coletados sob condições de proteção e, posteriormente, ser desinfectados usando cloro. Os resíduos químicos e farmacêuticos devem se incinerados. Os resíduos radioativos contaminados com SARS-CoV-2 devem ser desinfetados como resíduos infecciosos, após estocagem por pelo menos 10 meias-vidas. O estudo sugere que o governo deve adotar medidas para aprimorar o gerenciamento de resíduos e efluentes hospitalares, principalmente durante a pandemia de COVID-19. São necessárias equipes especializadas e medidas restritivas para evitar perda de resíduos. A equipe envolvida no descarte de suprimentos descartáveis deve ser qualificada e adotar medidas rígidas de proteção.

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Como prevenir e reduzir a propagação da COVID-19 em centros de hemodiálise?

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Recomendações para a prevenção, mitigação e contenção da emergente pandemia pelo SARS-CoV-2 (COVID-19) em centros de hemodiálise

MOURÃO, Talita

BASILE, C.; et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. v. 35, n. 5, p. 737-741, May 2020. DOI: 10.1093/ndt/gfaa069. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32196116/

O presente artigo – uma revisão do Grupo de Trabalho Europeu de Diálise (EUDIAL) – fornece as recomendações para prevenção, mitigação e contenção da COVID-19 em centros de hemodiálise, essenciais para minimizar o risco de transmissão da doença  para demais pacientes, equipe de saúde e familiares dos infectados.

A COVID-19 tem morbidade especificamente alta em idosos e em populações com comorbidades – como a doença renal crônica. Pacientes em diálise combinam fragilidade intrínseca e outras diversas condições mórbidas, sendo mais propensos a desenvolver doenças infecciosas graves. Estão ainda em maior risco de contaminação, pois o tratamento geralmente requer três sessões dialíticas semanais.

As recomendações para a equipe de saúde incluem atualização dos conhecimentos clínicos sobre a COVID-19, além da utilização adequada das ferramentas de prevenção, com instruções de como usar os diferentes tipos de equipamentos de proteção individuais (EPIs), descartar itens contaminados e realizar a higiene das mãos. Membros da equipe devem monitorar seus sintomas e, se doentes, devem permanecer em suas casas – sem contato com pacientes ou outros membros da equipe. Enfermeiros devem ser treinados para realizar swabs de nasofaringe para rastreio do SARS-CoV-2.

O paciente deve permanecer em casa enquanto fora da diálise, evitar transporte público, abster-se de eventos (privados ou públicos) com aglomeração de pessoas bem como de viagens. As instalações de diálise devem fornecer instruções sobre cuidados de higiene necessários e soluções hidroalcoólicas devem ser acessíveis nas salas de espera, com recomendação para ficarem separados por pelo menos 2 metros, sendo aconselhável a mesma distância entre as estações de diálise. As áreas de tratamento e espera devem ter ar condicionado e boa ventilação.

Deve-se medir a temperatura corporal dos doentes antes do início e no final da sessão de diálise. Reconhecimento precoce e isolamento dos indivíduos com infecção respiratória são obrigatórios. Idealmente, os sintomáticos devem ser dialisados ​​em uma sala de isolamento, com atmosfera de pressão negativa. Caso contrário, devem esperar em uma sala de isolamento e receber diálise no último turno do dia até que a infecção seja excluída, usando máscara adequada.

Os pacientes com infecção confirmada por COVID-19 não devem receber diálise em unidade ambulatorial. Todo o pessoal envolvido no cuidado direto deve assumir proteção total com uso de EPIs adequados até a transferência. Após a identificação de um caso, a desinfecção deve ser realizada imediatamente e o lixo hospitalar deve ser descartado de acordo com as normas. A descontinuação das precauções de isolamento de pacientes deve ser determinada caso a caso, em conjunto com as autoridades de saúde.

Os membros da família que vivem com pacientes em diálise devem seguir as precauções dadas aos pacientes. Se um membro da família ou cuidador for sujeito à quarentena (isolamento de precaução por 14 dias), o paciente em diálise pode seguir o tratamento como de costume. Se convertido em caso confirmado, o paciente deve ser tratado de acordo com as condições acima mencionadas.

De forma geral, o artigo traz as recomendações para manejo dos pacientes em diálise afetados pela COVID-19. Medidas de prevenção, proteção, triagem, isolamento e distribuição têm se mostrado eficientes em ambientes semelhantes, sendo essenciais na mitigação e na contenção da COVID-19 nos centros de hemodiálise.

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Como devem ser manejados no ambiente hospitalar os pacientes suspeitos ou diagnosticados com COVID-19?

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Manejo das Vias Aéreas na Sala de Cirurgia e Sala de Intervenção em Pacientes Adultos com Doença Conhecida ou Suspeita de Coronavírus 2019: uma Revisão Prática

SARMENTO, Rogério

THIRUVENKATARAJAN, V.; et al. Airway Management in the Operating Room and Interventional Suites in Known or Suspected Coronavirus Disease 2019 Adult Patients: A Practical Review. Anesth Analg. Jun. 2020 {publicado antes da impressão] DOI:10.1213/ANE.0000000000005043. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502132

Este artigo de revisão relata as evidências mais relevantes sobre as principais técnicas e a estrutura hospitalar necessária para que os profissionais da área de saúde envolvidos em procedimentos, que manipulem a via aérea de pacientes com ou suspeitos de terem Covid-19, tenham um menor risco de contaminação, seguindo protocolos que também garantam a segurança do paciente.

Iniciando com o importante dado que, na epidemia de Síndrome Respiratória do Adulto em 2003, o risco de contaminação de profissionais de saúde envolvidos na intubação  traqueal de pacientes infectados se encontrava aumentado, quando comparados à população em geral, o artigo descreve formas para minimizar essa contaminação.

Como as evidências sugerem que a transmissão por Covid-19 pode ocorrer através da inalação de gotículas respiratórias, a proteção para os profissionais de saúde envolve – além  dos equipamentos de proteção individual, como máscaras N95, capotes impermeáveis, luvas e protetores faciais – a necessidade de ambientes de trabalho seguros, de preferência equipados com pressão negativa, para filtrar e eliminar mais rapidamente essas gotículas.

É didaticamente esquematizado no artigo como deve ser montada a estrutura física de salas cirúrgicas que recebam pacientes infectados ou com suspeita de Covid-19 para a realização de procedimentos invasivos, além dos cuidados necessários para o transporte desses pacientes entre diferentes setores hospitalares. O tempo necessário para desinfecção do ambiente, de acordo com a capacidade de renovação de ar disponível na sala cirúrgica, também é descrito no artigo. Além disso, a quantidade, a função e o posicionamento da equipe envolvida nesses procedimentos também são esquematizados.

Em pacientes contaminados ou com suspeita de Covid-19 que tenham que ser intubados, seja por insuficiência respiratória ou para serem submetidos a algum procedimento cirúrgico sob anestesia geral, essa intubação deve envolver o menor número possível de profissionais próximos ao paciente; logo, os mais experientes, devidamente equipados e que dominem a técnica que evite a liberação de gotículas respiratórias, são os profissionais de escolha.

A logística previamente definida, incluindo a  disponibilidade de equipamentos e medicamentos que facilitem a intubação, também é descrita no artigo.

É também objetivo do artigo a segurança, não só dos profissionais de saúde, mas também dos pacientes, por isso são citados procedimentos como: broncoscopia, endoscopia digestiva alta, ecocardiografia transesofágica e procedimentos radiológicos invasivos, onde a intubação traqueal não é obrigatória, mas que pode ser a forma mais segura para sua realização no caso de pacientes infectados ou suspeitos. Por outro lado, outras formas de sedação que não necessitem da intubação traqueal são descritas no artigo, como opção para realização desses procedimento de forma segura, porém enfatizando que, nesses pacientes, as suas indicações são muito mais restritas.

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O fechamento das escolas pode ser eficaz sem adotar outras medidas?

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Fechamento de escolas e práticas de gestão durante surtos de coronavírus, incluindo COVID-19: uma revisão sistemática rápida

PESSANHA, Pedro Gonçalves

VINER, Russell M.; et al. School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review. The Lancet. Child & Adolescent Health., v. 4, n. 5, p. 397-404, 2020. DOI. 10.1016/S2352-4642(20)30095-X. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272089

O estudo corresponde a uma revisão da eficácia do fechamento das escolas e práticas de isolamento social escolar durante surtos de coronavírus. Foram analisados 16 artigos e as conclusões não foram unânimes. O estudo indica que a diminuição dos casos é irrelevante se feito isoladamente e que outras medidas devem ser ponderadas em conjunto ao fechamento.

Uma semana após o decreto de pandemia, segundo a ONU, 107 países já haviam implementado o fechamento de escolas. A prática veio das experiências de epidemias de influenza. Mostra-se eficiente, porém perde eficiência se os alunos entram em contato com outras pessoas. O que parece preocupar são as consequências econômicas desse fechamento, já que os pais precisam trabalhar. Por isso, a preferência por suspensões de atividades, e não fechamento.

A pesquisa foi projetada para incluir quaisquer estudos que forneçam dados sobre escolas, porém, ao não encontrar registros no PUBMED com o termo “escola”, buscaram termos como “criança”, “infância”, “lactente”, “bebê” e “pediátrico”. No servidor medRxiv, a pesquisa foi executada pelos termos SARS ou MERS ou coronavírus ou COVID-19. Não foi procurado o termo “escola” pois os autores não consideraram que seria útil. Os artigos foram submetidos a uma triagem tripla e retiraram artigos de opinião, revisões sistemáticas, estudos abordando outros vírus, ambientes de universidades, estudos epidemiológicos que não examinavam os efeitos da intervenção e estudos sem tradução para o inglês.

No PubMed identificou-se 119 artigos; desses, 22 foram avaliados e oito incluídos na revisão. No medRxiv foram 480 artigos, dos quais 36 artigos pré-impressos (preprints) foram avaliados e 6 incluídos. Além disso um estudo de modelagem foi adicionado. No total foram 16 estudos analisados na revisão. Todos os artigos publicados referiam-se ao surto de SARS em 2003; cinco preprints e um relatório diziam respeito à pandemia de COVID-19.

Na China o fechamento das escolas foi implementado junto de um pacote de rigoroso distanciamento social, que se mostrou eficaz, mas não há como saber a eficácia do fechamento escolar separadamente. Em surtos anteriores de SARS na Ásia o fechamento das escolas sem as outras medidas rigorosas, não mostrou grande eficácia, sendo preferível medidas de distanciamento e prevenções dentro das escolas. Os estudos de modelagem disponíveis chegaram à conclusão de que o fechamento das escolas é insuficiente para deter a pandemia COVID-19 isoladamente. Uma questão preocupante é o conflito de cuidado profissional e familiar de profissionais de saúde. Esses profissionais vivem dilemas, principalmente pela necessidade de creche.

Apenas um estudo incluído na revisão foi feito especificamente para avaliar a eficácia das medidas de distanciamento escolar, pois há escassez de dados sobre o tema. As informações dos resultados das medidas nos  surtos anteriores de SARS são também escassas. Alguns estudos de preprints indicaram que o fechamento das escolas no início de 2020 teria sido efetivo na China, porém não têm nenhuma comprovação dessa eficácia. Pela escassez de dados analisou-se os efeitos do fechamento de escolas em pandemias de influenza. Apesar de o fechamento das escolas ser considerado efetivo, sua efetividade é reduzida pelo contato das crianças com outras pessoas quando não estão na escola. Os resultados das descobertas apresentam um dilema, pois apesar de ser de bom senso manter as escolas fechadas, existe grande preocupação com as consequências econômicas. Essas crianças ficam em casa, o que impossibilita os pais de trabalharem. A longa duração desse fechamento das escolas é um desafio e precisa-se de mais estudos sobre o tema para auxiliar essa retomada.

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Quais as principais estratégias para prevenir, monitorar e tratar pacientes graves de COVID-19 ?

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COVID-19: tratamento e gerenciamento de casos graves

MARRA, Flavio Maciel

AI, Jingwen ; et al.  COVID-19: treating and managing severe cases Cell Res.,   v. 30, n. 5, p. 370-371, May 2020. DOI: 10.1038/s41422-020-0329-2. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32350393/

Este trabalho tem por objetivo destacar as estratégias adotadas em pacientes graves com COVID-19 e discutir a utilidade de certas drogas antivirais e glicocorticoides.

Para o acompanhamento dos pacientes graves e críticos, as estratégias são:

(1) Prevenção e controle de infecção hospitalar:

Destacam-se o fortalecimento da gestão do processo, seleção e uso correto de equipamentos de proteção individual, como roupas de isolamento, máscaras de proteção, luvas, etc. Além disso é necessária a implementação de medidas de desinfecção e isolamento, com o objetivo de minimizar o risco de infecções hospitalares e eliminar as infecções adquiridas em hospitais pela equipe médica.

(2) Monitoramento de indicadores de severidade de doença:

Trata-se de gerência técnica de alta relevância que inclui a lactato desidrogenase, dímeros D, IL-6, contagem de linfócitos do sangue periférico e linfócitos T CD4. Os testes microbiológicos clínicos são necessários bem como o acompanhamento de procalcitonina e proteína C reativa. Os casos de infecções bacterianas ou fúngicas devem ter pesquisa, cultura microbiológica e testes de diagnóstico molecular.

(3) Uso de Terapias antirretrovirais:

A maioria dos estudos sobre medicamentos antivirais carece de resultados que reflitam a ação neutralizadora do SARS Cov-2. Entre eles, citam-se o lopinavir / ritonavir, a hidroxicloroquina / fosfato de cloroquina associado ou não à azitromicina e o remdesivir. Em grande parte dos estudos são encontradas falhas metodológicas significativas, quer sob o ponto de vista amostral ou relativas ao desenho do estudo. No entanto, embora não se possa atribuir a ação antiviral a nenhum deles, algumas séries demonstram melhoras na curva de sobrevida e/ou no tempo de permanência em UTI. Portanto, não há consenso internacional sobre as opções de tratamento antiviral para a COVID-19, e mais estudos clínicos prospectivos ainda são necessários. Contudo, precisaríamos prestar muita atenção às possíveis reações adversas de vários medicamentos antivirais.

(4) Uso de terapias específicas:

Para os pacientes com sinais de evolução severa e com altos níveis de dímeros-D, a terapia anticoagulante, com heparina de baixo peso, está indicada. O uso de glicocorticoides não é uma estratégia inovadora no acompanhamento de pacientes graves e críticos, sendo, contudo, objeto de debate para pacientes com pneumonias virais. A OMS não recomenda o seu uso na COVID-19, tendo como base experiências anteriores com Síndromes Respiratórias Agudas Graves e H1N1. O alto risco de progressão da doença e o papel imunossupressor desses agentes representam o cerne da discussão para o seu uso. A imunossupressão funcionaria como um modulador do excessivo estado inflamatório, prevenindo a progressão da doença. Sendo assim, estariam indicados nos casos em que a tempestade de citocinas ainda não ocorreu.

 

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Quais procedimentos logísticos foram criados para atender os diferentes tipos de pacientes com COVID-19 ?

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Adaptação dinâmica à COVID-19 num departamento de emergência pediátrica de Singapura

FAULHABER, Maria Cristina Brito

TAN, R. M. R. ; et al. Dynamic adaptation to COVID-19 in a Singapore paediatric emergency department. Emerg Med J., v. 37, n. 5, p. 252-254, May 2020. DOI: 10.1136/emermed-2020-209634. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32321705

Singapura foi um dos primeiros países afetados pela COVID-19, tendo tido no início de fevereiro de 2020 um número de casos confirmados laboratorialmente maior que qualquer outro país fora da China. Isso levou à necessidade de criação de procedimentos logísticos para gerenciar o atendimento em emergências, entre eles uma emergência pediátrica terciária. O artigo aborda os diversos aspectos que devem ser considerados para executar essa adaptação, visto que o KK Women’s and Children’s Hospital tem 830 leitos pediátricos e atende cerca de 180.000 pacientes anualmente.

Foi realizada uma estratificação de alto (paciente colocado no isolamento), médio (colocado em tenda projetada para isso) e baixo (colocado na área principal) risco por uma pré-triagem, assim que o paciente chegava à emergência. A distinção entre baixo e médio risco foi importante também para diferenciar o tipo de equipamento de proteção individual (EPI) a ser usado pelos profissionais de saúde. A área de isolamento contou com sistema de ventilação com pressão negativa (ou exaustão – o ar é forçado a sair de dentro para fora) e consultórios privativos, sendo os pacientes e acompanhantes recém chegados da China encaminhados para ela, após receberem máscaras. Aqueles com história de febre ou sintomas respiratórios agudos receberam máscaras cirúrgicas e foram para a área de médio risco. Para a área de baixo risco foram os pacientes sem antecedentes de viagens, com contato suspeito, febre ou sintomas respiratórios. Divisórias foram construídas isolando parte da emergência para permitir o uso em comum de Rx e sedação de crianças quando necessário.  Intervenções outras foram cronologicamente sendo executadas a partir das constatações de novas evidências sobre a doença. No início o EPI padrão foi máscara cirúrgica e higiene das mãos com álcool, adicionando máscara N95, capote e luvas para os profissionais lotados no isolamento. Em meados de fevereiro, a partir da evidência da possível transmissão ocular, foi introduzido no EPI da triagem o uso de óculos de proteção. No início de março iniciou-se a realização da coleta de swab nasofaríngeo em crianças assintomáticas contactantes de casos confirmados, após a descoberta que crianças assintomáticas podem ter alta carga viral de COVID-19.

Por fim ficou estabelecido um consenso de que a triagem deveria usar máscara N95 e óculos de proteção; na área de alto risco deveriam ser usados máscara N95, óculos, capote e luvas; na área intermediária máscara N95 e óculos; na área de baixo risco máscara cirúrgica; nos procedimentos geradores de aerossóis como intubação, aspiração e coleta de swab nasofaríngeo usar o chamado PAPR (Powered Air-Purifying Respirator), ilustrado abaixo. Foi contra indicada a realização de medicações através de nebulizações pelo maior risco de dispersão dos aerossóis.

Quanto à mão de obra dos profissionais envolvidos, para prevenir exposição cruzada, a equipe foi dividida em médicos seniores e júniores, em quatro módulos de profissionais, com rodízio dos plantões a cada 12 horas.

Na prática foi importante instituir uma área exclusiva de isolamento pois permitiu que lá fossem atendidos casos de outras doenças infecciosas, como coqueluche ou sarampo, além de construir um local exclusivo para troca de EPI, uma sala de ressuscitação cardiorrespiratória, outra com blindagem de chumbo para realização de exames radiológicos, sanitários exclusivos para pacientes, separando áreas limpas de áreas contaminadas e uma farmácia para dispensação de medicações. Finalmente foi importante o treinamento no uso de PAPR, desconhecido para a maior parte dos profissionais.

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