Evidências Covid 19

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Qual a propensão de pessoas com asma e doenças pulmonares em desenvolverem formas mais graves da COVID-19 ?

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A expressão de ACE2 está elevada em células epiteliais das vias aéreas de indivíduos mais velhos e saudáveis do sexo masculino, mas reduzida na asma

PALMEIRA, Vanila Faber

WARK, P.A.B. et al. ACE2 expression is elevated in airway epithelial cells from older and male healthy individuals but reduced in asthma. Respirology., v. 26, n. 5, p. 442-451, Mai. 2021 Epub 17 Jan. 2021. DOI: 10.1111/resp.14003 Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/resp.1400

O Coronavírus 2019, também conhecido como SARS-CoV-2, é o responsável pela doença conhecida como COVID-19, que alberga diferentes manifestações clínicas, incluindo a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Inicialmente imaginou-se que pessoas com doenças respiratórias crônicas, como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) seriam mais propensas às formas graves de COVID-19.

Asma e DPOC são doenças que cursam com inflamações pulmonares crônicas, sendo por isso imaginadas como grupos de risco para a COVID-19. Para investigar esta relação, o trabalho analisou amostras de tecido pulmonar (por meio de biópsia endobrônquica de células epiteliais dos brônquios) de pessoas sem doenças de base (grupo controle), de pessoas com asma e de pessoas com DPOC. Estas amostras foram submetidas a dois testes: PCR quantitativo em tempo real (Reação em Cadeia de Polimerase – usado para amplificar o material genético) e imuno-histoquímica (método que usa anticorpos para identificar e localizar proteínas). Estes experimentos tiveram a intenção de mostrar as diferenças de expressão da Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2), que é usada pelo Coronavírus 2019 para entrar nas células hospedeiras pulmonares.

O Coronavírus 2019, assim como qualquer vírus, precisa se tornar intracelular para utilizar a maquinaria enzimática da célula hospedeira e assim produzir mais cópias de vírus. Para isto, o Coronavírus 2019 utiliza sua proteína S (derivada de “Spike”), localizada no envelope viral, para se ligar à ECA2 e a outras proteínas celulares, e então ser endocitado pelas células do hospedeiro e se tornar intracelular. No trabalho pessoas com asma e DPOC foram investigadas quanto à expressão de ECA2 (além de outras moléculas envolvidas tanto na entrada como na saída do vírus das células pulmonares). Foi mostrado que pacientes com DPOC tiveram a expressão de ECA2 parecida com o grupo controle, enquanto pessoas com asma tiveram uma expressão de ECA2 reduzida, quando comparadas ao mesmo grupo controle.

O trabalho sugere que a expressão aumentada de ECA2 ocorre principalmente em idosos, e em pessoas do sexo masculino, enquanto que pessoas com asma e DPOC não parecem ser mais susceptíveis às formas graves de COVID-19. No caso de pacientes com asma, isto foi sugerido, pois eles tiveram uma menor expressão de ECA2. Uma das explicações se encontra no fato da asma ter um processo alérgico, tendo seu foco em citocinas como a IL-13, a qual leva a uma regulação negativa da ECA2 pela ADAM-17 (proteína usada pelo Coronavírus 2019 para sair da célula hospedeira), a qual tem foco anti-inflamatório (conforme demonstrado em outros trabalhos).

 

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Como a COVID-19 pode causar lesão nos rins dos pacientes mais gravemente enfermos?

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Lesão renal aguda em pacientes criticamente enfermos com COVID-19

SARMENTO, Rogério

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID‑19. Intensive Care Med , v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

O trabalho aqui apresentado é um artigo de revisão, que analisa a incidência e possíveis causas da lesão renal aguda em pacientes com COVID-19.

A incidência de lesão renal aguda, levando à insuficiência renal aguda em pacientes com COVID-19, é muito variável de acordo com as publicações analisadas neste artigo, porém fica em torno de 11% com oscilações entre 8 e 17%. O que chama atenção é que essa incidência aumenta muito nos casos de pacientes graves, ou seja, aqueles que necessitam de unidades de terapia intensiva, intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Nesses casos de maior gravidade, a incidência aumenta para 23% com oscilações entre 14 e 35%. Dentro do conjunto desses pacientes graves, 5% necessitaram de terapia com diálise, por decorrência de uma condição de falência total da função renal.

As hipóteses para as causas da insuficiência renal na COVID-19 abrangem mecanismos diretos e mecanismos indiretos.

Os mecanismos diretos da lesão renal provocada pelo vírus envolvem a sua ação direta em receptores muito presentes nos rins, como o ACE2 (receptor da enzima conversora de angiotensina), ocasionando lesão renal provocada pelas citocinas inflamatórias que são liberadas durante a infecção e também pela trombose microvascular que provoca uma diminuição da chegada de sangue nos glomérulos, os quais são responsáveis pela produção de urina. É bom lembrar que a infecção por COVID-19 leva a um estado de hipercoagulabilidade, ou seja, aumento da produção de trombos e, por isso, muitos pacientes têm que utilizar anticoagulantes em doses altas durante o tratamento.

Dentre os mecanismos indiretos, em pacientes com as formas graves de COVID-19, destacam-se: a alta incidência de doenças, como a hipertensão arterial sistêmica e a diabetes mellitus que, por si só, já levam a lesão renal; as alterações no sistema cardiovascular provocadas pela lesão cardíaca; e diminuição da perfusão de todos os órgãos, que ocorre durante a ventilação mecânica. Nesses casos, a diminuição do sangue que chega aos rins contribuiria para o desenvolvimento da insuficiência renal. As consequências da ventilação mecânica nas formas graves da COVID-19 são muito agressivas tanto para o pulmão quanto para o sistema cardiovascular, devido à gravidade e à complexidade do acometimento pulmonar desta doença. O uso de drogas nefrotóxicas, durante o tratamento, também é um importante componente para produzir a lesão renal indireta. Dentre essas drogas, os antibióticos, muito utilizados em função da pneumonia bacteriana secundária que ocorre na evolução das formas graves da doença, se destacam na intensificação da nefrotoxicidade.

A importância dessa revisão foi evidenciar a alta incidência de insuficiência renal aguda nas formas graves de COVID-19, o que aumenta o tempo de internação, os custos do tratamento e a mortalidade dos pacientes. Outras importantes informações são a certeza da lesão renal direta pelo vírus, e também o fato de que, apesar do RNA viral ser encontrado na urina, não existem evidências de transmissão da doença através dela.

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Como a COVID-19 pode afetar os rins dos pacientes criticamente enfermos?

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Injúria Renal Aguda em doentes criticamente enfermos com COVID-19

MOURÃO, Talita

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Med., v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

Evidências apontam elevada prevalência de Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) – chamados de criticamente enfermos –  com infecção pelo SARS-CoV-2, especialmente com outras doenças subjacentes tais como hipertensão arterial e diabetes mellitus. A IRA – basicamente caracterizada pelo aumento da creatinina no sangue – está associada a altas taxas de mortalidade nesse cenário, especialmente quando a terapia renal substitutiva (diálise) é necessária.

Diversos estudos destacaram alterações na composição da urina, incluindo aumento da eliminação de proteínas e de hemácias (sangue). Há ainda evidências de excreção do vírus SARS-CoV-2 na urina, sugerindo a presença de um reservatório renal para o vírus, não se podendo afirmar ainda sobre a possibilidade de contágio pela urina.

O entendimento fisiopatológico da IRA relacionada à COVID-19 ainda não foi elucidado, sendo sugeridos mecanismos inespecíficos – tais como instabilidade hemodinâmica, disfunção cardíaca/pulmonar, níveis elevados de PEEP em pacientes que requerem ventilação mecânica, hipovolemia, administração de medicamentos tóxicos aos rins e sepse. Há também mecanismos mais específicos da COVID-19, como lesão renal direta pelo vírus, desequilíbrio no sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), elevação de citocinas pró-inflamatórias induzidas pela infecção viral e trombose na microcirculação.

Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Uma série de agentes, como antivirais e imunomoduladores, estão sendo explorados para o tratamento da doença, ainda que não haja estudos que sustentem o uso na COVID-19. Em relação à terapia de substituição renal (diálise), as indicações para início, escolha da modalidade (intermitente versus contínua) e dose prescrita dependem de dados não relacionados a esta nova doença, estando o foco nos pacientes com sepse. Em caso de proteinúria ou hematúria persistente na alta da UTI, os pacientes podem se beneficiar do acompanhamento por um nefrologista.

Portanto, a injúria renal aguda (IRA) durante a infecção por SARS-CoV-2 está associada a altas taxas de mortalidade em UTI e sua fisiopatologia envolve mecanismos inespecíficos (como hipovolemia, drogas nefrotóxicas e disfunção cardíaca),  bem como outros relacionados à infecção viral. Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Mais estudos com foco em IRA em pacientes com COVID-19 são urgentemente necessários para prever o risco de injúria renal, identificar os mecanismos exatos de lesão renal e sugerir intervenções direcionadas.

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