Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 pode causar lesão nos rins dos pacientes mais gravemente enfermos?

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Lesão renal aguda em pacientes criticamente enfermos com COVID-19

SARMENTO, Rogério

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID‑19. Intensive Care Med , v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

O trabalho aqui apresentado é um artigo de revisão, que analisa a incidência e possíveis causas da lesão renal aguda em pacientes com COVID-19.

A incidência de lesão renal aguda, levando à insuficiência renal aguda em pacientes com COVID-19, é muito variável de acordo com as publicações analisadas neste artigo, porém fica em torno de 11% com oscilações entre 8 e 17%. O que chama atenção é que essa incidência aumenta muito nos casos de pacientes graves, ou seja, aqueles que necessitam de unidades de terapia intensiva, intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Nesses casos de maior gravidade, a incidência aumenta para 23% com oscilações entre 14 e 35%. Dentro do conjunto desses pacientes graves, 5% necessitaram de terapia com diálise, por decorrência de uma condição de falência total da função renal.

As hipóteses para as causas da insuficiência renal na COVID-19 abrangem mecanismos diretos e mecanismos indiretos.

Os mecanismos diretos da lesão renal provocada pelo vírus envolvem a sua ação direta em receptores muito presentes nos rins, como o ACE2 (receptor da enzima conversora de angiotensina), ocasionando lesão renal provocada pelas citocinas inflamatórias que são liberadas durante a infecção e também pela trombose microvascular que provoca uma diminuição da chegada de sangue nos glomérulos, os quais são responsáveis pela produção de urina. É bom lembrar que a infecção por COVID-19 leva a um estado de hipercoagulabilidade, ou seja, aumento da produção de trombos e, por isso, muitos pacientes têm que utilizar anticoagulantes em doses altas durante o tratamento.

Dentre os mecanismos indiretos, em pacientes com as formas graves de COVID-19, destacam-se: a alta incidência de doenças, como a hipertensão arterial sistêmica e a diabetes mellitus que, por si só, já levam a lesão renal; as alterações no sistema cardiovascular provocadas pela lesão cardíaca; e diminuição da perfusão de todos os órgãos, que ocorre durante a ventilação mecânica. Nesses casos, a diminuição do sangue que chega aos rins contribuiria para o desenvolvimento da insuficiência renal. As consequências da ventilação mecânica nas formas graves da COVID-19 são muito agressivas tanto para o pulmão quanto para o sistema cardiovascular, devido à gravidade e à complexidade do acometimento pulmonar desta doença. O uso de drogas nefrotóxicas, durante o tratamento, também é um importante componente para produzir a lesão renal indireta. Dentre essas drogas, os antibióticos, muito utilizados em função da pneumonia bacteriana secundária que ocorre na evolução das formas graves da doença, se destacam na intensificação da nefrotoxicidade.

A importância dessa revisão foi evidenciar a alta incidência de insuficiência renal aguda nas formas graves de COVID-19, o que aumenta o tempo de internação, os custos do tratamento e a mortalidade dos pacientes. Outras importantes informações são a certeza da lesão renal direta pelo vírus, e também o fato de que, apesar do RNA viral ser encontrado na urina, não existem evidências de transmissão da doença através dela.

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Como a COVID-19 pode afetar os rins dos pacientes criticamente enfermos?

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Injúria Renal Aguda em doentes criticamente enfermos com COVID-19

MOURÃO, Talita

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Med., v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

Evidências apontam elevada prevalência de Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) – chamados de criticamente enfermos –  com infecção pelo SARS-CoV-2, especialmente com outras doenças subjacentes tais como hipertensão arterial e diabetes mellitus. A IRA – basicamente caracterizada pelo aumento da creatinina no sangue – está associada a altas taxas de mortalidade nesse cenário, especialmente quando a terapia renal substitutiva (diálise) é necessária.

Diversos estudos destacaram alterações na composição da urina, incluindo aumento da eliminação de proteínas e de hemácias (sangue). Há ainda evidências de excreção do vírus SARS-CoV-2 na urina, sugerindo a presença de um reservatório renal para o vírus, não se podendo afirmar ainda sobre a possibilidade de contágio pela urina.

O entendimento fisiopatológico da IRA relacionada à COVID-19 ainda não foi elucidado, sendo sugeridos mecanismos inespecíficos – tais como instabilidade hemodinâmica, disfunção cardíaca/pulmonar, níveis elevados de PEEP em pacientes que requerem ventilação mecânica, hipovolemia, administração de medicamentos tóxicos aos rins e sepse. Há também mecanismos mais específicos da COVID-19, como lesão renal direta pelo vírus, desequilíbrio no sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), elevação de citocinas pró-inflamatórias induzidas pela infecção viral e trombose na microcirculação.

Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Uma série de agentes, como antivirais e imunomoduladores, estão sendo explorados para o tratamento da doença, ainda que não haja estudos que sustentem o uso na COVID-19. Em relação à terapia de substituição renal (diálise), as indicações para início, escolha da modalidade (intermitente versus contínua) e dose prescrita dependem de dados não relacionados a esta nova doença, estando o foco nos pacientes com sepse. Em caso de proteinúria ou hematúria persistente na alta da UTI, os pacientes podem se beneficiar do acompanhamento por um nefrologista.

Portanto, a injúria renal aguda (IRA) durante a infecção por SARS-CoV-2 está associada a altas taxas de mortalidade em UTI e sua fisiopatologia envolve mecanismos inespecíficos (como hipovolemia, drogas nefrotóxicas e disfunção cardíaca),  bem como outros relacionados à infecção viral. Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Mais estudos com foco em IRA em pacientes com COVID-19 são urgentemente necessários para prever o risco de injúria renal, identificar os mecanismos exatos de lesão renal e sugerir intervenções direcionadas.

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