Evidências Covid 19

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Como o conhecimento detalhado das proteínas do vírus pode contribuir para tratar e prevenir a COVID-19 ?

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Estruturas de Proteínas de Ligação a RNA SARS-CoV-2 e Alvos Terapêuticos

PALMEIRA, Vanila Faber

KHAN, M. T.; et al. Structures of SARS-CoV-2 RNA-Binding Proteins and Therapeutic Targets. Intervirology. Epub ahead of print. Jan. 2021. DOI: 10.1159/000513686 Disponível em:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33454715/

Nas últimas décadas várias epidemias foram observadas, incluindo a síndrome respiratória aguda grave pelo Coronavírus (SARS-CoV) e a gripe suína (H1N1). Porém, a mais mortal surgiu em 2019 pela doença do novo Coronavírus (COVID-19) causada pelo SARS-CoV-2. Pesquisas realizadas em diferentes países de todo o mundo buscam novos alvos, tanto para terapia antiviral como para a produção de vacinas para a COVID-19.

O SARS-CoV-2, também conhecido como novo Coronavírus, ou Coronavírus 2019, causa uma infecção muito diversificada em apresentações clínicas, chamada de COVID-19. O Coronavírus 2019 apresenta várias estruturas importantes para a sua replicação viral. Várias proteínas estão sendo mapeadas e sugeridas como possíveis alvos para o desenvolvimento de drogas antivirais e/ou para a produção de vacinas. Dentre essas proteínas temos a categoria das proteínas estruturais, como a proteína S (Spike) e proteína N, bem como a de algumas proteínas não-estruturais, como a proteína 9, proteína 15 e proteína MPRO.

Dentre as proteínas de superfície como a proteína S e a proteína N, esta última é a mais promissora, tanto como possível alvo para a produção de drogas antivirais, quanto para o desenvolvimento de vacinas, uma vez que é uma proteína mais conservada. Isto significa que é traduzida a partir de uma região gênica que sofre pouca ou nenhuma variação (portanto, com menor risco para mutações), permitindo, portanto, a produção de fármacos mais específicos e com menos efeitos colaterais. Além disso, a proteína N é extremamente imunogênica levando, portanto, a uma excelente ativação do sistema imune. Já as proteínas não estruturais como a proteínas 9, 15 e MPRO estão envolvidas com a replicação e/ou amadurecimento da partícula viral, sendo seus sítios catalíticos alvos para drogas antivirais contra o Coronavírus 2019.

O conhecimento sobre a estrutura do Coronavírus 2019 é relevante, e especificamente suas proteínas e suas funções são cruciais para as pesquisas de novas drogas antivirais capazes de inibir a replicação do vírus e, desta maneira, reduzir o tempo e a intensidade dos sinais e sintomas da COVID-19. Além disso, permite também o desenvolvimento de vacinas eficazes e sem perda de eficiência devido às várias mutações pelas quais o Coronavírus 2019 pode passar. É importante lembrar que os alvos devem ser precisos, para evitar e/ou reduzir a toxicidade dos antivirais para as células humanas, e, portanto, possam ter menos efeitos colaterais sobre a saúde.

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Como as células do sistema imune podem ajudar na defesa e podem gerar respostas inadequadas na infecção pelo vírus?

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Monócitos e macrófagos em covid-19: amigos e inimigos

GIESTA, Monica Maria da Silva

MEIDANINIKJEH,  S. et al. Monocytes and macrophages in COVID-19: Friends and foes. Life sciences, v. 269, p. 119010. Epub 2021 Jan 14. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.119010

Evidências indicam que a principal responsável pela severidade e por óbitos nos casos de infecção pelo SARS-CoV-2 é uma resposta inflamatória exacerbada e isto envolve as principais células de defesa de nosso organismo: os macrófagos e os monócitos. Estas células são responsáveis pela defesa contra patógenos, porém, alterações aberrantes em sua função, como uma tempestade de citocinas, podem ser muito prejudiciais, como nos casos de síndrome do desconforto respiratório agudo, injúrias cardiovasculares e lesões teciduais. Embora o padrão de patogenicidade do coronavírus seja complexo e variável, sabe-se até agora que a proteína spike da membrana viral interage nas células humanas com receptores ACE2, principalmente nas células pulmonares, onde encontram-se também as células de defesa dos tipos macrófagos e monócitos. Normalmente estas células de defesa imune agem de maneira adequada, defendendo o organismo para eliminação de patógenos estranhos. Todavia, se infectadas pelo vírus, estas células perdem a capacidade de evocar respostas protetoras adequadas, e com suas funções imunológicas desreguladas liberam uma grande quantidade de substâncias inflamatórias, que acabam por ocasionar lesões em órgãos e tecidos, podendo levar inclusive ao óbito.

Os autores seguem fazendo uma explanação sobre as origens e a diferenciação destas células de defesa, desde a origem na medula até os mecanismos responsáveis pela diferenciação e por seus papéis biológicos, exemplificando os papéis em diversas patologias, como na AIDS, EBOLA e Síndromes Gripais. A seguir, detalham o funcionamento destas células na COVID-19, com base nos estudos publicados anteriormente por outros autores. Das alterações, tanto na qualidade quanto na quantidade de monócitos e macrófagos, vale ressaltar os achados em pacientes graves das UTIs, nos quais foi encontrada uma subpopulação de monócitos com alta produção de IL- 6, substância com alto poder inflamatório. O artigo continua citando detalhadamente os trabalhos de biologia celular publicados nesta patologia por diversos investigadores, colocando a seguir que estes achados colaboraram para possibilidade futura de tratamento através de derivados de células-tronco, cuja capacidade regenerativa de tecidos e cujas atividades anti-inflamatória e antimicrobianas poderiam reverter quadros graves.

Como pontos negativos colocamos que o artigo traz expressões bem especificas e de linguagem especializada, e pode com isso ser incompreensível para o leitor leigo.

Os pontos positivos da publicação são destacados pela revisão sistemática minuciosa e pelas ilustrações coloridas de excelente qualidade, que facilitam a compreensão e os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese da doença, abordando ao final a esperança de novas terapias que possam combater o processo inflamatório desordenado.

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Como o bloqueio da interleucina-6 pode contribuir no tratamento da COVID-19 ?

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Podemos usar o bloqueio da interleucina-6 (IL-6) para a síndrome do coronavírus 2019 (COVID-19) induzida pela liberação de citocinas (RSC)?

FARHA, Jorge

LIU, B. et al. Can we use interleukin-6 (IL-6) blockade for coronavírus disease 2019 (COVID-19)-induced cytokine release syndrome (CRS)? Journal of Autoimmunity, v 111, Apr 2020, DOI: 10.1016/j.jaut.2020.102452. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291137

A doença associada ao coronavírus – 2019 (COVID-19), varreu 202 países com uma mortalidade impressionante e o Coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave  (SARS-CoV-2) foi identificado como causador da COVID-19. O vírus atinge o pulmão e outros órgãos, ligando-se ao receptor da enzima conversora da Angiotensina-2 (ECA-2) existente na superfície celular e que ocorre em grande número nas células do pulmão, do coração e dos rins.

Observa-se quase sempre elevação das citocinas inflamatórias, fazendo supor que a tempestade de citocinas desempenha um papel central na manifestação da doença. Acredita-se que uma resposta retardada do Interferon-1 desempenha papel central na rápida replicação viral que ocorre nos pulmões. Esse retardo é seguido por uma acentuada resposta imune com liberação de várias citocinas inflamatórias. Dentre as citocinas a que merece maior destaque é a Interleucina-6

Em razão disso, propõe-se o uso de imunomoduladores, em adição ao tratamento antiviral, como estratégia para atenuar a resposta imune exacerbada

Dados de Wuhan, na China, mostraram que até 32% dos pacientes necessitam de uma unidade de tratamento intensivo e que dos pacientes com evolução grave a mortalidade pode alcançar mais de 61%. Citocinas inflamatórias e Quimiocinas, como a Interleucina-6 (IL-6), a Interleucina 1β (IL-1β), a Proteina-10 Induzida (IP-10) e a Proteina-1 Quimiotática de Monócitos (MCP-1) estão implicadas na resposta imune e estão mais elevadas precisamente nos pacientes mais graves.

Tocilizumab é um anticorpo monoclonal recombinante anti-Interleucina-6 aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, para tratamento de alguns casos de Síndrome da Tempestade de Citocinas. Sua ação se dá ligando-se à IL-6, inibindo sua atividade inflamatória. A Interleucina-6 é o mais importante mediador da resposta inflamatória da Síndrome da Tempestade de Citocinas e seus níveis se correlacionam com os casos mais graves da síndrome. Outros mediadores desempenham também um papel relevante nesta síndrome, como o Interferon γ (INF-γ) e o Fator de Necrose Tumoral α (TNF-α).

Em diversas doenças que frequentemente cursam com a Síndrome da Tempestade de Citocinas, Tocilizumab se mostrou eficaz e seguro, inclusive para uso em pacientes pediátricos. A despeito de alguns efeitos colaterais, o mecanismo de ação do imunobiológico, inibindo o principal mediador da resposta imune dramática associada à Covid-19, justificam a proposta de utilização do medicamento nos casos graves dessa doença, como medicamento sem indicação em bula.

Os autores chamam a atenção para alguns fatores que devem ser levados em conta na decisão de utilizar o Tocilizumab na COVID-19, com base em experiência prévia em outras patologias que cursam com a Síndrome da Tempestade de Citocinas. Por fim, algumas considerações são feitas sobre o uso concomitante de anti-inflamatórios, imunossupressores, imunomoduladores e agentes antivirais que podem resultar em efeito aditivo ou negativo.

Terapias potenciais para a Síndrome da Tempestade de Citocinas são listadas, sugerindo futuros ensaios que possam ampliar o arsenal terapêutico para esta e outras patologias de natureza semelhante.

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Como têm evoluído as tecnologias que utilizam ondas luminosas para detectar vírus como o da COVID-19 ?

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Tecnologias ópticas para detecção de virus como COVID-19: Progresso e perspectivas

NACCACHE, Mônica

LUKOSE, J.; CHIDANGIL, S.; GEORGE, S. D. Optical technologies for the detection of viruses like COVID-19: Progress and prospects. Biosens Bioelectron., v. 178, p. 113004,  Apr. 2021. Epub 16 jan. 2021. DOI: 10.1016/j.bios.2021.113004. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0956566321000403?via%3Dihub#appsec1

Tendo em vista a incerteza dos resultados existentes nos métodos atuais para detecção do SARS-CoV-2, o artigo faz uma revisão de tecnologias fotônicas, utilizadas para detecção de vírus da família SARS-CoV.

Os autores argumentam que ferramentas de imagem vêm se tornando mais disponíveis e têm se tornado mais populares para detecção de vírus. Esta não é a realidade em muitos países, incluindo o Brasil, devido ao custo e acessibilidade dos equipamentos.

No trabalho são apresentados os métodos mais populares usados para detecção de vírus (em particular para o coronavirus), e descrita a aplicabilidade de algumas técnicas: espectroscopia de infra vermelho – FTIR (Fourier Transform Infrared Spectroscopy), técnicas de microscopia de super-resolução, espectroscopia Raman, técnicas baseadas em fluorescência. Vários destes métodos já são utilizados com sucesso na detecção de vírus causadores de outras doenças (por exemplo: Ebola, HIV).

Os métodos citados que são usados de forma mais popular não apresentam ainda resultados muito satisfatórios em comparação com os métodos normalmente utilizados.

Segundo os autores, o uso das técnicas fotônicas ainda têm grandes desafios a vencer, devido à diversidade dos vírus que circulam no corpo humano, mas este fator poderia ser contornado com o uso de Inteligência Artificial.

O tempo de aquisição e a precisão de resultados parecem adequados, porém o custo e a disponibilidade de equipamentos seriam ainda pontos contrários ao emprego da maioria destas técnicas. Porém, os autores ressaltam os avanços tecnológicos que surgem a cada dia, associados a estas técnicas, e no sentido de minimizar custo, tamanho e dificuldade de utilização. Dessa forma, as pesquisas neste sentido são de grande importância e irão certamente contribuir para a detecção e o estudo mais aprofundado de vírus como o da COVID-19.

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Como a epidemia tem afetado a saúde dos adolescentes ?

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A saúde do adolescente em tempos de COVID-19

FAULHABER, Maria Cristina Brito

OLIVEIRA, W. A.; et al. A saúde do adolescente em tempos da COVID-19: scoping review. Cad. Saúde Pública, v. 36, n. 8, p. e00150020, Epub Aug 28, 2020. Doi: 10.1590/0102-311X00150020 Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00150020

A pesquisa consiste em uma revisão sistemática da literatura do tipo scoping review, modalidade de estudo que visa identificar e sintetizar evidências científicas sobre questões emergentes buscando acelerar a duração da investigação. Neste artigo o objetivo foi identificar o impacto ou os efeitos da pandemia da COVID-19 na saúde do adolescente. Foram considerados apenas artigos de 2020 em português, inglês ou espanhol, relativos a adolescentes e jovens adultos na faixa etária entre 10 e 24 anos e usadas as diretrizes do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). A maior parte dos 11 artigos selecionados foram procedentes dos EUA (45,4%), a queixa clínica predominante foi tosse e febre, o prognóstico foi bom e houve apenas um óbito na faixa etária entre 10 e 19 anos.

A doença COVID-19 provocou uma pandemia cujas medidas de contenção da propagação levaram a alterações nos cotidianos das pessoas. O fechamento de instituições de ensino retirou cerca de 1,5 bilhão de crianças e adolescentes das escolas. A interrupção nas rotinas e o confinamento em casa pode gerar nos adolescentes medos, incertezas, ansiedades, distanciamento social dos pares ou amigos, afetando a qualidade de vida. Um dos artigos selecionados mostrou uma elevada prevalência de sintomas depressivos (43,7%) e de ansiedade (37,4%), tendo o sexo feminino apresentado maior prevalência desses sintomas. Foram considerados fatores de proteção contra a depressão e a ansiedade a conscientização sobre COVID-19 (acesso às informações, conhecimento sobre o processo de adoecimento e as medidas de prevenção).

Duas semanas após a Organização Mundial da Saúde declarar o estado de pandemia, um estudo com 584 adolescentes chineses revelou que 40,4% estavam propensos a apresentar problemas psicológicos e 14,4% manifestavam sintomas de transtorno de estresse pós-traumático. Outro aspecto importante evidenciado foi a violência doméstica (considerada um problema de saúde pública). A partir do momento que as escolas foram fechadas os adolescentes ficaram mais próximos de figuras parentais abusivas que utilizam práticas de punição física para controlar comportamentos indesejados. A convivência familiar pode também aumentar as tensões nas relações interpessoais e favorecer o surgimento de doenças mentais preexistentes.

Em relação às doenças respiratórias entre adolescentes ainda não há consenso, embora os dados coletados com adultos indiquem que a asma é um fator de risco para morbidade e mortalidade da COVID-19. No Brasil, a prevalência de asma em adolescentes é alta (estudo PeNSE de 2015: 17,92% entre 102.072 escolares do 9º ano do ensino fundamental). A medicação de adolescentes asmáticos deve ser mantida, assim como devem aumentar a higienização das mãos e o distanciamento social.

Com a epidemia observou-se um rápido período de transição do atendimento presencial para o virtual, sendo mais facilmente acompanhadas as queixas relacionadas a problemas dermatológicos, dores de cabeça crônicas e sintomas musculoesqueléticos. Outras ações percebidas como facilmente gerenciadas via telemedicina foram os transtornos do humor, manutenção de medicamentos para Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), orientações relacionadas à saúde sexual e reprodutiva e monitoramento de casos de transtornos alimentares.

O adolescente e o processo de adolescer devem ser vistos como uma janela de oportunidades de um indivíduo em desenvolvimento, inserido nos contextos social, cultural e coletivo. Certamente essas experiências de adversidades repercutirão emocional e psicologicamente a longo prazo em sua saúde.

Entre as limitações dos estudos analisados estão o uso de questionários de autorrelato, o desenho do tipo transversal das pesquisas e amostras relativamente pequenas.

A contribuição original da pesquisa reside na abordagem da saúde do adolescente em tempos de pandemia, concluindo que este evento pode ser considerado um determinante que afeta diferentes dimensões da vida dos adolescentes.

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Como proceder e conduzir o manejo dos pacientes com transtornos gastrointestinais na pandemia da COVID-19 ?

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Covid-19 e aparelho digestivo: proteção e manejo na pandemia por SARS-CoV-2

FARHA, Jorge

CRESPO, J. et al. Covid-19 y aparato digestivo: protección y manejo en la pandemia por SARS-CoV-2 Revista Española de Enfermedades Digestivas, v.5, n. 112, p. 389-396, Apr. 2020, Doi: 17235/reed.2020.7128/2020. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338017

A pandemia de SARS CoV-2 tem uma morbimortalidade considerável em relação às epidemias de SARS CoV e MERS, exigindo adoção de medidas globais de confinamento e isolamento social. O impacto dessa pandemia nos serviços de Gastroenterologia e Hepatologia, nos pacientes e na nova forma de trabalhar são abordados nessa curta revisão.

Uma linha do tempo sobre a disseminação do vírus é apresentada desde a primeira morte na China em 11 de janeiro até 10 de março de 2020.

O Tubo digestivo é um alvo potencial do SARS CoV-2, tal como demonstrado em estudos que revelam a afinidade do vírus pelos receptores da Enzima Conversora da Angiotensina 2 (ECA-2) em mucosa  do estômago, duodeno e reto.

Os procedimentos endoscópicos são, por essas razões, considerados de alto risco para transmissão do SARS CoV-2, e se propõe uma estratificação do risco conforme o procedimento a ser executado.

Tendo em conta as premissas acima e o fato de um grande número de infectados ser assintomático, medidas de rastreamento permanente são preconizadas para os integrantes da unidade de endoscopia digestiva e para todos os pacientes que apresentam indicação de procedimentos  endoscópicos.  

Na Doença Inflamatória Intestinal (DII), não foi demonstrado maior risco de infecção pelo SARS CoV-2 nos pacientes acometidos pela DII, ainda que a mucosa inflamada do intestino, especialmente na Doença de Crohn, exiba superexpressão do Receptor ECA-2, possivelmente devido ao aumento de sua forma solúvel, que compete com receptor de membrana na ligação com o SARS CoV-2, e assim contribuiria para limitar a infecção.

São estratificados aqueles pacientes com condições associadas que elevam o risco de evolução desfavorável, tais como doenças cardiorrespiratórias, diabetes, hipertensão arterial, entre outras,  para um monitoramento mais próximo.

Propõe-se que cada serviço elabore um plano de triagem para os infectados pelo SARS CoV-2, em especial para os que utilizam medicamentos que interferem na imunidade.

Nos pacientes com doença hepática crônica, observa-se que entre 14 e 50% dos infectados pelo SARS CoV-2 têm elevação das enzimas ALT e AST, não apenas em razão das doenças de base, mas também pela ação direta do vírus, tendo em vista a expressão do receptor da ECA-2 nas células hepáticas.

Constata-se a importância da enzima AST como elemento preditivo de evolução desfavorável nos pacientes com doenças hepáticas crônicas.

Discute-se a conduta frente aos pacientes com indicação de Transplante hepático em Lista de Espera, em especial quanto aos recursos necessários para garantir a segurança dos casos elegíveis. Nos transplantados propõe-se um seguimento próximo, e alteração da medicação nos pacientes com evolução mais grave.

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Como a COVID-19 afeta crianças com doenças reumáticas?

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Implicações da COVID-19 na reumatologia pediátrica

FAULHABER, Maria Cristina Brito

BATU, E.D.; ÖZEN, S. Implications of COVID-19 in pediatric rheumatology. Rheumatol Int. v. 40, n. 8, p. 1193-1213, ago. 2020. Doi: 10.1007/s00296-020-04612-6. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500409/

O artigo tem como objetivo fornecer uma visão geral da pandemia por COVID-19 sob a perspectiva do reumatologista pediátrico. A revisão sistemática da literatura avaliou 231 pacientes com doenças reumáticas que apresentaram COVID-19, entre as quais apenas uma era criança, com seis meses, com doença de Kawasaki. A taxa de mortalidade foi de 3,9% em decorrência da COVID-19. Embora a infecção por SARS-CoV-2 seja leve na maioria dos pacientes afetados, em alguns casos pode causar sintomas clínicos graves, como síndrome do desconforto respiratório agudo ou tempestade de citocinas, levando à morte. A tempestade de citocinas resulta da ativação imunológica descontrolada que leva à hiper-inflamação e doença de múltiplos órgãos. Até o momento, os dados atuais não comprovaram que imunossupressão seja um fator de risco específico para doença grave como SARS. Muitos dos medicamentos que estão sendo testados no tratamento de COVID-19 são os mesmos usados pelos pacientes com doenças reumáticas.

A doença reumática subjacente mais comum foi lupus eritematoso sistêmico (LES) (n=117) seguido por artrite reumatoide (n=45).

A razão exata pela qual as crianças são menos afetadas ainda não foi esclarecida. Fatores que podem explicar este fato: 1) Crianças viajam menos que os adultos, o que pode ser uma proteção; 2) Crianças não fumam e o trato respiratório é menos exposto à poluição do ar; 3) Comorbidades como hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 não são frequentes entre elas; 4) As vias respiratórias superiores das crianças são geralmente colonizadas com uma variedade de micro-organismos que podem competir com SARS-CoV-2; 5) A resposta imune inata é mais robusta enquanto o sistema imunológico adquirido (ou adaptativo) é mais imaturo em comparação com adultos – esta última requer exposições anteriores aos antígenos e portanto leva tempo para se desenvolver após o primeiro contato com um novo invasor; 6) O padrão de expressão de ACE2 (proteína presente no organismo que participa do sistema renina-angiotensina promovendo vasodilatação e diminuição da pressão arterial) pode ser diferente em crianças e 7) Algumas vacinas infantis podem fornecer um efeito protetor contra COVID-19.

São citadas duas vacinas capazes de reduzir os danos causados por COVID-19: BCG e MMR. Análises epidemiológicas mostraram que a incidência de COVID-19 e a taxa de mortalidade foram significativamente menores em países com programas de vacinação BCG. Após vacinação com MMR constatou-se em alguns casos que os títulos de IgG contra a rubéola aumentaram na infecção por SARS-CoV-2, sugerindo uma homologia estrutural entre rubéola e SARS-CoV-2. Surgindo uma vacina contra COVID-19 é importante analisar a resistência cruzada com outras vacinas, além de levar em conta não ser possível prever a rapidez com que o sistema imunológico desenvolverá uma resposta que irá proteger contra a COVID-19 (se houver).

É abordado ainda o tratamento de COVID-19 em pacientes com doenças reumáticas: a) drogas antivirais não foram eficazes; b) anti-inflamatórios não esteróides: apenas um estudo demonstrou que ibuprofeno poderia aumentar a expressão de ACE2; c) glicocorticóides: metilprednisolona parece diminuir o risco de morte em pacientes com síndrome de dificuldade respiratória aguda; d) hidroxicloroquina: usada no tratamento de LES, tem diversos efeitos colaterais; e) inibidores da janus quinase: enzimas pouco usadas em pediatria no tratamento de artrite idiopática juvenil; f) drogas dirigidas a citocinas; g) plasma convalescente: imunização passiva, necessita de estudos pareados.

Embora a doença geralmente tenha um curso leve em crianças, elas não são imunes à COVID-19 e diferentes manifestações clínicas como a síndrome de Kawasaki têm sido relacionadas à infecção por SARS-CoV-2.

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Quais os pontos principais observados no manejo do tratamento hospitalar dos casos com pneumonia por COVID-19 ?

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Tratamento hospitalar de pneumonia da COVID-19: uma abordagem prática na perspectiva hospitalista

MARRA, Flavio Maciel

CUTLER, T.S.; EISENBERG, N.; EVANS, A.T. Inpatient Management of COVID-19 Pneumonia: a Practical Approach from the Hospitalist Perspective. J Gen Intern Med., p.1-4, Jun. 2020 [Epub antes da impressão]. Doi: 10.1007/s11606-020-05927-7. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32500328

A pandemia da COVID-19 gerou um aumento de admissões de pacientes por pneumonia, ameaçando a possibilidade de sobrecarga na capacidade hospitalar mundial. Os autores do artigo manejaram mais de 2.400 pacientes com pneumonia por COVID-19 em uma única instituição americana. Foi feita uma revisão narrativa do trabalho, que objetivou a demonstração da prática acerca do manejo dos pacientes que não necessitam de intubação.

O artigo inicia com a apresentação do caso clínico de um homem de 70 anos que apresenta comorbidades, admitido na emergência hospitalar, com dispneia e febre, num quadro iniciado havia 10 dias. No exame clínico, o paciente apresenta taquipneia, taquicardia e saturação de oxigênio a 84%, que melhorou para 92% com oxigênio nasal, 6 litros. Detectada a presença do SARS-Cov-2, em esfregaço nasofaríngeo por RT-PCR, a radiologia do tórax demonstrou um infiltrado bilateral difuso. O artigo deu destaque a cinco tópicos:

QUADRO CLÍNICO MAIS FREQUENTE: início com febre, fadiga, tosse improdutiva, e que em torno de 7 a 10 dias evolui para dispneia, principal causa da admissão pela emergência. Podem ocorrer manifestações gastrintestinais. A maioria desses pacientes apresenta comorbidades.

GESTÃO DA ADMISSÃO: Evitar a disseminação do vírus na instituição, com as seguintes medidas: isolamento de gotículas emitidas pelo paciente; reduzir a exposição dos profissionais envolvidos na assistência (incluir a comunicação por mídias digitais, paramentação e desparamentação, otimização da frequência de investigação laboratorial e por imagem); manter a monitoração contínua de oxigênio e a prevenção de trombose em todos os pacientes.

GESTÃO DOS SINTOMAS: Medicações sintomáticas devem ser usadas, mediante os sinais e sintomas, como febre, cefaleia, diarreia, entre outros. Deve-se evitar AINEs (anti-inflamatórios não-esteroidais), para impedir a produção de lesão renal. Hidratação venosa com eletrólitos para casos com desidratação e uso de broncodilatadores e corticoides aspirativos para DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). A pronação não diminui a necessidade de intubação e nem reduz o tempo de hospitalização.

TERAPIA: Não há tratamento comprovado para a COVID-19, podendo-se usar antibióticos nos casos de infecção bacteriana concomitante.

ESCALA DE CUIDADOS / INTUBAÇÃO: As indicações de intubação são: redução progressiva da saturação de oxigênio com taquipneia e desorientação. Deve-se evitar o uso de cânula nasal de alto fluxo ou ventilação não-invasiva com pressão positiva, fora de ambientes com pressão negativa, pelo risco de aerolização.

PLANEJAMENTO DE ALTA: Os critérios para a alta são: redução da dispneia e da necessidade de oxigênio. Deve-se estabelecer as necessidades de oxigenoterapia domiciliar monitorada, tratamento sintomático, fisioterapia respiratória e motora para reabilitação e orientação para retorno, em caso de recrudescimento da dispneia.

FOLLOW-UP DO CASO: A conduta adotada no paciente descrito inicialmente obedeceu a esses critérios. No oitavo dia, estando eupneico e deambulando, teve seu plano de isolamento residencial revisado e recebeu alta. 

O artigo conclui apontando para a importância da sistematização do cuidado dos pacientes de COVID-19 e da racionalização dos recursos hospitalares durante a pandemia.

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Como a COVID-19 predispõe para causar trombose e como tratar possíveis casos em diferentes momentos da evolução clínica?

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Covid-19 e a doença trombótica ou tromboembólica: implicações para prevenção, terapia antitrombótica e acompanhamento

BIOLCHINI, Larissa

BIKDELI, B.; et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol., v.75, n.23, p. 2950-2973, Jun. 2020. Doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031. Epub 2020 Apr 17. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32311448/

O coronavírus (SARS-CoV-2) pode predispor os pacientes à trombose arterial ou venosa devido a inflamação excessiva, ativação plaquetária, disfunção endotelial e estase sanguínea. As anormalidades hemostáticas mais relacionadas são trombocitopenia e níveis aumentados de D-dímero, que estão associadas a um maior risco de ventilação mecânica, admissão em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e morte. A severidade da doença também pode ser associada a um PTT e INR prolongados, assim como a IL-6 aumentada pode indicar perfil pró-coagulante. No entanto, ainda não se sabe se essas alterações hemostáticas são um efeito específico do SARS-CoV-2 ou são uma consequência da tempestade de citocinas que precipita o início da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), conforme observado em outras doenças virais.

Um estudo com três centros médicos na Holanda analisou 184 pacientes com forma grave de doença e relataram uma incidência de 31% de Tromboembolismo Venoso (TEV), podendo esse número estar subestimado devido à dificuldade de comprovação do diagnóstico. Níveis elevados de D-dímero são um achado comum em pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2, e atualmente não garantem investigação de rotina para TEV agudo, na ausência de manifestações clínicas sugestivas desta patologia. O índice de suspeita de TEV deve ser alto no caso de sintomas típicos de trombose venosa profunda (TVP), hipoxemia desproporcional às patologias respiratórias conhecidas ou disfunção ventricular direita aguda inexplicável. A investigação de pacientes graves por meio de exames de imagem habituais pode ser dificultada devido a instabilidade clínica do paciente, necessidade de posição prona e risco de contaminação dos profissionais de saúde. O tratamento anticoagulante empírico sem diagnóstico de TEV não é recomendado pela maioria dos autores do estudo.

Pacientes com TVP devem ser tratados com anticoagulação, tratamento domiciliar sempre que possível. Em alguns casos, pode ser necessária intervenção endovascular (fibrinólise local ou embolectomia). Terapias por cateter, no entanto, devem ser limitadas às situações mais críticas no cenário atual. Uso indiscriminado de filtros de veia cava inferior deve ser evitado. TEV clinicamente significativo no contexto de contra-indicações absolutas a anticoagulação seria uma das indicações a ser considerada.

Há pouca evidência de casos publicados sobre Síndrome Coronariana Aguda (SCA) por ruptura de placa relacionada a infecção pelo SARS-CoV-2. Casos semelhantes foram descritos com influenza ou outras viroses, atribuídos a uma combinação de SIRS, bem como inflamação vascular e placas de ateroma. Em apresentações consistentes com esse diagnóstico, dupla terapia antiplaquetária e anticoagulação com dose plena devem ser administradas de acordo com as sociedades americana e europeia de Cardiologia. Indicação de fibrinólise pode ser preferida em relação a coronariografia por causar menor exposição de equipe, transporte e tempo de intervenção, com seus devidos cuidados, já que o SARS-CoV-2 pode mimetizar SCA (por exemplo, miocardite) com aumentando enzimas cardíacas.

Medicações estão sendo testadas, principalmente naqueles pacientes graves. A hidroxicloroquina, por exemplo, pode exercer propriedades antitrombóticas, especialmente contra anticorpos fosfolipídeos. Interações medicamentosas também estão sendo examinadas, como o lopinavir/ritonavir, que por agir no mesmo receptor que o clopidogrel (CYP3A4), pode reduzir seus níveis séricos. Ele também tem interação com anticoagulantes como antagonistas da vitamina K, apixabana e betrixaban, podendo ser necessário ajuste de dosagem. Edoxaban e rivaroxaban não devem ser co-administrados com lopinavir/ritonavir.

Após alta hospitalar por doença aguda, a profilaxia estendida com anticoagulantes pode reduzir o risco de TEV, com aumento de eventos hemorrágicos. Embora não existam dados específicos para COVID-19, é razoável empregar estratificação de risco individualizada para riscos trombóticos e hemorrágicos. Considera-se profilaxia estendida (por até 45 dias) em pacientes com risco elevado de TEV (por exemplo, mobilidade reduzida, comorbidades como câncer ativo, e D-dímero elevado >2 vezes o limite superior da normalidade) e que apresentam baixo risco de sangramento.

Em conclusão, dados de alta qualidade ainda são necessários com estudos prospectivos, multicêntricos e multinacionais para aprender com COVID-19 e doenças trombóticas, elucidando semelhanças e distinções nas apresentações clínicas. Além disso, entender o manejo em pacientes com doença tromboembólica preexistente e identificar estratégias de gerenciamento para otimizar resultados nesses pacientes. Considerações importantes para uso preventivo e terapêutico de agentes antitrombóticos devem ser mantidas em mente para mitigar eventos trombóticos e hemorrágicos nesses pacientes de alto risco.

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Como o tipo de alimentação pode exercer uma ação negativa na saúde e aumentar os riscos em relação à COVID-19 de alguns grupos de pessoas?

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O impacto da nutrição na suscetibilidade à COVID-19 e nas consequências de longo prazo

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

BUTLER, M. J. ; BARRIENTOS, R. M. The impact of nutrition on COVID-19 susceptibility and long-term consequences. Brain Behav Immun, v. 87 p. 53-54, Jul. 2020. DOI: 10.1016/j.bbi.2020.04.040 . Disponível em : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32311498/

Dentro dos grupos mais afetados pela pandemia de COVID-19 estão os idosos e aqueles com condições médicas subjacentes, como obesidade e Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. A dieta ocidental (Western Diet – WD), rica em gorduras saturadas, açúcares e carboidratos refinados, predispõe ao DM tipo 2 e à obesidade, colocando essa população em risco aumentado para o desenvolvimento e para a maior mortalidade por COVID-19.

Dados foram coletados em um centro de informações sobre COVID-19 disponibilizado  por Elsevier Connect, validado pelo PubMed e também pela WHO COVID database, que mantém informações sobre esta pandemia e seus desdobramentos para fins de pesquisa.

A  mortalidade por COVID-19 e o desenvolvimento de doença grave são muito mais altos em idosos, minorias sub-representadas e naqueles pacientes com comorbidades subjacentes. A alta prevalência da obesidade e do DM tipo 2, como principais fatores de risco associados à COVID-19 em todo o mundo, é provavelmente impulsionada pelo aumento do consumo da dieta ocidental típica, que consiste em grandes quantidades de gordura saturada (HFD), carboidratos refinados, açúcares e baixos níveis de fibras, gorduras insaturadas e antioxidantes.

A WD, rica em ácidos graxos saturados (SFAs),  leva à ativação crônica do sistema imunológico inato e à inibição do sistema imunológico adaptativo, desencadeando estímulo de vias de sinalização inflamatórias com  produção de  mediadores pró-inflamatórios. Cita-se, a partir desta dieta WD, aumento da infiltração de macrófagos no tecido pulmonar, bastante  relevante para pacientes com COVID-19, dado o envolvimento da inflamação do tecido pulmonar e do dano alveolar nesta patologia.

O consumo de WD com HFD inibe a função dos linfócitos no sistema imune adaptativo, por aumentar o estresse oxidativo, contribuindo para imunodepressão das células B  envolvidas na defesa do hospedeiro contra o vírus. Portanto, o consumo de WD prejudica a imunidade adaptativa, enquanto aumenta a imunidade inata, levando à inflamação crônica e comprometendo a defesa do hospedeiro contra patógenos virais. Dado que os idosos e as comunidades afro-americanas têm uma maior sensibilidade inerente aos moduladores inflamatórios, o consumo de dietas não saudáveis pode representar um risco maior para COVID-19 grave.

Percebe-se que altas taxas de obesidade e diabetes entre as populações minoritárias podem ser responsáveis pelas disparidades de saúde em resposta à COVID-19 nesses grupos. Os dados sugerem que as dificuldades de acesso a escolhas alimentares saudáveis, provavelmente devido ao aumento das taxas de pobreza, contribuem para a maior carga de doenças crônicas nessas comunidades. Estudos mostram que consumir alimentos saudáveis tem um efeito anti-inflamatório rápido, mesmo na presença de obesidade.

Os autores citam a possibilidade de haver consequências indiretas da doença a longo prazo, como dano pulmonar potencial e possíveis impactos na função neurológica, já  que eventos inflamatórios periféricos evocam uma resposta neuroinflamatória exagerada e persistente em indivíduos vulneráveis. Além disso, existe uma associação bem conhecida entre os níveis patológicos de neuroinflamação e doenças neurodegenerativas, como Alzheimer e outras formas de demência, o que poderia  acontecer devido à COVID-19.

Concluindo, é fundamental considerar o impacto dos hábitos de vida, como o consumo de dietas não saudáveis, sobre a suscetibilidade à COVID-19 e sua recuperação. Além disso, a recuperação de COVID-19 pode levar ao aumento nas condições médicas crônicas, que serão agravadas por dietas não saudáveis, especialmente em  populações vulneráveis. Os autores recomendam que os indivíduos evitem alimentos ricos em gorduras saturadas e açúcar e consumam maiores quantidades de fibras, grãos inteiros, gorduras insaturadas e antioxidantes, para aumentar a função imunológica.

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