Evidências Covid 19

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Quais as recomendações para descarte de resíduos de hospitais e de suas águas residuais?

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Tecnologia de desinfecção de resíduos hospitalares e águas residuais: Sugestões para estratégia de desinfecção durante a pandemia da Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) na China

LETICHEVSKY, Sonia

WANG, Jiao; et al. Disinfection technology of hospital wastes and wastewater: Suggestions for disinfection strategy during coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic in China. Environmental Pollution, v. 262, p. 114665, Jul. 2020. Doi:10.1016/j.envpol.2020.114665. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0269749120310435

Os hospitais geram poluentes, como metabólitos, químicos, resíduos farmacêuticos, marcadores radioativos, etc. Este estudo aborda uma revisão da literatura apresentando diferentes tecnologias para tratar os resíduos hospitalares e sugere um protocolo, adotado na China, de desinfecção e descarte para materiais gerados durante a pandemia da COVID-19.

O uso de ozônio, radiação ultravioleta, cloro, dióxido de cloro e hipoclorito de sódio compreende o conjunto das tecnologias mais utilizadas para a desinfecção de águas residuais hospitalares. A escolha do tipo de tecnologia deve considerar aspectos econômicos e viabilidade, considerando a quantidade de resíduos, segurança, disponibilidade de desinfetantes, distância entre o sistema de tratamento de águas residuais e a enfermaria, assim como da área residencial, custos de investimento e operação, etc.

Diferentemente dos efluentes, os resíduos são classificados antes de sua desinfecção. A composição típica de um resíduo hospitalar é 85 % não infecciosos, 10 % infecciosos/perigosos e 5 % químicos/radioativos. Existem diversas tecnologias para tratar estes resíduos, como incineração, desinfecção química, microondas e uso de vapor a altas temperaturas. A quantidade de resíduos, os custos, a manutenção e os tipos de resíduos devem ser considerados para selecionar as tecnologias apropriadas para cada hospital. Por exemplo, a incineração deve ser adotada quando a quantidade de resíduos é grande e, portanto, justifica-se o investimento para desinfectar resíduos patológicos e farmacêuticos. Se o hospital é menor, a desinfecção química e por vapor a alta temperatura são as técnicas mais adequadas.

Os resíduos hospitalares devem ser adequadamente descartados, pois há evidências de que estão associados à transmissão de infecção ou doenças no hospital. Existem normas técnicas para desinfecção de resíduos de portadores de doenças infecciosas, incluindo objetos como toalhas, material descartável, entre outros.

O ácido ribonucleico (RNA) do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) foi encontrado nas fezes de pacientes. O RNA deste vírus também foi encontrado nas águas residuais de um hospital na China. Baseado em estudos anteriores, acredita-se que, sob determinadas circunstâncias, o sistema de águas residuais tem o potencial de transmitir o SARS-CoV-2 pelo ar. Considera-se, também, que a transmissão possa ocorrer a partir de objetos no entorno da pessoa infectada.

A desinfecção de resíduos hospitalares é importante para evitar a propagação da doença, colocando em risco a equipe médica e pacientes. Existem poucos estudos sobre a inativação do SARS-Cov-2, porém, devido a sua similaridade com o SARS-CoV-1, considera-se que as tecnologias de desinfecção adotadas durante a epidemia de SARS são uma boa referência de como inativar o SARS-Cov-2 de resíduos e efluentes hospitalares.

Até o final de janeiro de 2020, existiam 1512 hospitais destinados ao tratamento de COVID-19 na China. Em Wuhan, foi adotada a desinfecção com o uso de cloro, irradiação UV e aquecimento, para a desinfecção de efluentes hospitalares incluindo os de hospitais de campanha. Os resíduos infecciosos, incluindo descartáveis, devem ser coletados sob condições de proteção e, posteriormente, ser desinfectados usando cloro. Os resíduos químicos e farmacêuticos devem se incinerados. Os resíduos radioativos contaminados com SARS-CoV-2 devem ser desinfetados como resíduos infecciosos, após estocagem por pelo menos 10 meias-vidas. O estudo sugere que o governo deve adotar medidas para aprimorar o gerenciamento de resíduos e efluentes hospitalares, principalmente durante a pandemia de COVID-19. São necessárias equipes especializadas e medidas restritivas para evitar perda de resíduos. A equipe envolvida no descarte de suprimentos descartáveis deve ser qualificada e adotar medidas rígidas de proteção.

Que desafios e oportunidades a pandemia tem provocado para o desenvolvimento da telessaúde no Brasil?

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Desafios e oportunidades para telessaúde durante a pandemia de COVID-19: ideias sobre espaços e iniciativas no contexto brasileiro

DIAS, Elaine

CAETANO, R. ; et al. Challenges and opportunities for telehealth during the COVID-19 pandemic: ideas on spaces and initiatives in the Brazilian context. Desafios e oportunidades para telessaúde em tempos da pandemia pela COVID-19: uma reflexão sobre os espaços e iniciativas no contexto brasileiro. Cad Saude Publica, v. 36, n. 5, p. e00088920, Jun. 2020. DOI:10.1590/0102-311×00088920 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32490913/

A COVID-19 criou enormes desafios para os sistemas de saúde em todo o mundo, com o rápido crescimento do número de mortes e pacientes críticos necessitando de suporte ventilatório. Métodos alternativos para controlar a propagação da doença, como isolamento social, medidas extremas de quarentena e rastreamento de contato, têm sido usados ​​em todo o mundo. No entanto, essas medidas podem não ser totalmente eficazes no combate à COVID-19, em sintonia com os preparativos nacionais necessários para atender às novas demandas de atendimento ao paciente. Uma ampla gama de tecnologias digitais pode ser usada para aprimorar essas estratégias de saúde pública, e a pandemia gerou um uso cada vez maior da telessaúde.

Esse campo cresceu consideravelmente no Brasil nos últimos anos. Ainda assim, apesar da intensa proliferação de recomendações e regras, até a atual pandemia o país ainda carecia de um marco regulatório totalmente consolidado. O surgimento da COVID-19 marca um momento chave na expansão dos aplicativos e no uso da telessaúde para melhorar a resposta do sistema de saúde à crise atual.

Este estudo tem como objetivo discutir a contribuição da telessaúde no combate à COVID-19 e as recentes iniciativas desencadeadas no Brasil como oportunidades para a consolidação da telemedicina e o aprimoramento do Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS).

Historicamente, a telemedicina concentrava-se na aplicação das interações tradicionais médico-paciente (e médico-médico), aprimoradas por vídeo bidirecional e comunicações de áudio. Posteriormente, o uso das tecnologias de informação e comunicação (TIC) foi ampliado para serviços de apoio, capacitação e atividades de informação em saúde para profissionais de saúde multidisciplinares e pacientes, configurando um campo ampliado denominado “telessaúde”.

O estudo relata algumas dificuldades para a implementação rápida e extensa da telemedicina, particularmente relevante na pandemia da COVID-19, tais como: requisitos de licenciamento de ativação e pagamento para prestadores; seguro contra erros médicos, aplicados à telemedicina; conformidade com os regulamentos sobre sigilo e segurança de dados; e o estabelecimento de protocolos de gestão de exames laboratoriais, prescrições e agendamento. No que se refere especificamente à epidemia de COVID-19, a literatura sinaliza desafios particulares que também se aplicam ao uso da telemedicina no Brasil na perspectiva do SUS.

A utilização das diversas possibilidades da telessaúde exploradas neste artigo envolve investimentos em infraestrutura, incluindo informações e padrões de TIC em saúde capazes de garantir interoperabilidade, sistemas, serviços, recursos humanos e modelos organizacionais. Esses investimentos não se limitam a – ou são resolvidos apenas com – recursos financeiros, mas demandam tempo, principalmente em contextos tão diversos como os existentes no Brasil, o que pode ser uma limitação para o aproveitamento de todo o seu potencial.

A telessaúde é um componente crítico para aumentar a capacidade de combate ao coronavírus e, ao mesmo tempo, manter os serviços de saúde funcionando e mais seguros. O uso imediato e a aplicação bem-sucedida da telessaúde para lidar com um desafio global provavelmente aumentará a aceitação pública e governamental de tais tecnologias para outras áreas da saúde no futuro, incluindo doenças crônicas não transmissíveis, tanto no Brasil quanto em outros lugares do mundo.

Os autores concluem que, embora ainda haja muito a ser construído e operacionalizado no Brasil para a telessaúde, é possível imaginar que esse campo fortalecerá ainda mais o Sistema Único e Universal de Saúde do Brasil.

Como têm evoluído os sensores biológicos para detectar microrganismos geradores de doenças?

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Biossensores eletroquímicos para detecção de patógenos

MONTEIRO, Elisabeth Costa

CESEWSKI, Ellen; JOHNSON, Blake N.  Electrochemical biosensors for pathogen detection. Biosens Bioelectron. V. 159, p. 112214, Jul. 2020. DOI: 10.1016/j.bios.2020.112214. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32364936

O artigo revisa os recentes avanços associados a dispositivos biossensores eletroquímicos destinados à detecção de patógenos. Aborda seus elementos de transdução e de bioreconhecimento, as técnicas eletroquímicas, o desempenho dos biossensores, além de discutir sobre suas importantes aplicações e desafios científicos para atender às atuais demandas de detecção de patógenos.

Na literatura encontram-se revisões abrangentes sobre a detecção de patógenos utilizando as técnicas bioanalíticas como o ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) e a reação em cadeia da polimerase (PCR). No entanto, poucos estudos abordam os emergentes biossensores label-free, como os biossensores eletroquímicos, que possibilitam a detecção de patógenos sem marcação por algum composto ou enzima, e apresentam características úteis para diversas aplicações. O estudo realiza revisão crítica sobre os biossensores eletroquímicos descritos na literatura desde 2005, considerando aspectos como patógeno alvo, matriz da amostra, projeto e desempenho do dispositivo, método de medição e fabricação, além de aplicações e desafios emergentes.

As técnicas bioanalíticas, como PCR e ELISA, utilizam um elemento seletivo de bioreconhecimento em combinação com um sistema analítico para quantificar componentes de uma amostra. Embora altamente sensíveis e robustos, são métodos destrutivos, com adição de reagentes e complexidade do preparo da amostra. Nos últimos 25 anos, os biossensores vêm fornecendo plataformas complementares às técnicas tradicionais para quantificação de patógenos. Baseados na integração de um elemento de bioreconhecimento a um elemento transdutor, os biossensores permitem a medição sem adição de reagentes e preparo de amostras, sendo compatíveis com protocolos label-free, ou seja, não-rotulados por espécies moleculares fixadas ao elemento alvo.

A revisão discute os elementos transdutores em termos de material do eletrodo e configuração (planar, fio, nanoestruturas, etc). Classificam-se os elementos de bioreconhecimento para detecção de patógenos, incluindo anticorpos, oligonucleotídeos, polímeros impressos; e discutindo aspectos como disponibilidade, produção e abordagem para imobilização desses elementos sobre a superfície do eletrodo. Procedimentos e métodos de medição para detecção de patógenos são classificados em termos de preparação e manuseio de amostras, princípios de medição e emprego de reação de ligação secundária. Discutem-se aplicações de biossensores eletroquímicos para detecção de patógenos na segurança de alimentos e água, diagnóstico médico, monitoramento ambiental e de bioameaça.

A ampla revisão dos biossensores eletroquímicos para detecção de patógenos abrange os métodos, como o potenciométrico, impedimétrico (espectroscopia de impedância eletroquímica), condutométrico, amperométrico; os materiais empregados, como condutores e semicondutores, incluindo metais, como ouro, e não metais, como carbono; e suas configurações (planar, fio, nanoestrutura, multicanal). Esses aspectos impactam no desempenho do biossensor. Os limites de detecção alcançam uma única unidade formadora de placas ou de colônias por mililitro, com ampla faixa dinâmica. Discutem-se os desafios, dentre os quais a configuração de eletrodos descartáveis, reutilizáveis, label-free, portáteis, vestíveis, e com transdução sem fio.

A detecção de vírus e protozoários por biossensores eletroquímicos tem crescido nos últimos anos, mas patógenos bacterianos ainda são os mais comumente detectados. Eletrodos planares de ouro são os mais frequentemente empregados e os nanoestruturados são crescentemente investigados. Biossensores de baixo custo, reutilizáveis, vestíveis e sem fio estão entre os novos desafios investigados. Os biossensores eletroquímicos permitem a detecção rápida, sem preparo de amostras em variadas matrizes ou em superfícies, alta sensibilidade, com plataformas de baixo custo. Esses aspectos são desafios para técnicas bioanalíticas tradicionais e muito importantes para mitigar a pandemia de COVID-19 em curso.

Qual o risco em relação à COVID-19 de pacientes com doenças da tireoide?

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Doença da Tireóide em época de COVID-19

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

DWORAKOWSKA, D. ; GROSSMAN, A. B. Thyroid disease in the time of COVID-19. Endocrine, v. 68, n. 3, p. 471-474, Jun. 2020. DOI: 10.1007/s12020-020-02364-8 . Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32507963/

A Covid-19, causada pelo SARS-Cov-2, mostrou que os grupos de risco mais acometidos seriam os idosos, gestantes e pessoas com comorbidades associadas, incluindo insuficiência cardíaca, diabetes, asma ou câncer; entretanto, não é mencionado até então o papel das doenças tireoidianas pré existentes ou a possibilidade de desenvolvimento posterior das mesmas em pacientes acometidos pela Covid-19.

Sendo as doenças autoimunes tireoidianas (AITD) bastante prevalentes na população, têm sido realizados estudos para avalições de risco ou de isolamento, e discussões sobre os medicamentos utilizados que causariam agranulocitose. A Sociedade Europeia de Endocrinologia recomenda proteger este paciente, testar para Covid-19 se foi exposto, evitar consultas presenciais e priorizá-las por telemedicina.

Neste estudo foi revisada a literatura atual sobre doenças da tireoide (excluindo câncer) e Covid-19, incluindo dados da pandemia anterior (SARS-CoV), que se apresentou de maneira semelhante e sobre a qual temos mais artigos publicados. Analogias foram também extraídas de experiências com doenças autoimunes reumatológicas. A doença tireoidiana autoimune pode estar ligada a doenças autoimunes sistêmicas com disfunção imunológica semelhante, e o fato da Artrite Reumatoide não ser considerada maior risco para Covid-19 nos sugere que o mesmo aconteça com a tireoide.

Em relação ao uso de antitireoidianos a indicação para os autores seria prudência, já que a neutropenia induzida por eles é rara, mas potencialmente fatal. Apresentam neutropenia grave dentro de várias semanas ou meses após a primeira exposição, com mortalidade de 5%. O mais usado é o metimazol, e a neutropenia é acompanhada de febre, calafrio, dor muscular/articular e dor na garganta. O diagnóstico é difícil em épocas de Covid-19, mas essencial para evitar um aumento da mortalidade.

Na pandemia de 2002 pelo SARS-CoV, da mesma família do coronavírus atual, várias revisões resumiram os mecanismos patogenéticos da disfunção tireoidiana, sendo o vírus encontrado em vários órgãos, incluindo adrenais e cérebro, mas não na tireoide. Os autores citam um estudo com pacientes recuperados da SARS, sem condições endócrinas pré-existentes, sugerindo hipofisite reversível ou efeito hipotalâmico direto causado pelo vírus, com relato de hipotireoidismo central ou primário, associado ou não ao hipocortisolismo, além de tireotoxicose subclínica transitória.

Relataram ainda baixos níveis séricos de triiodotironina e tiroxina em pacientes com SARS, constatando que níveis séricos de fT3 diminuem mais intensamente que de fT4, em qualquer fase da doença, o que se correlacionou a maior gravidade. A concentração sérica do hormônio estimulador da tireoide (TSH) em pacientes com SARS foi reduzida, sugerindo hipotireoidismo central, mas ficando dúvidas sobre dano epitelial folicular tireoidiano. Outros estudos levantaram a hipótese do eutireoidiano doente observada em pacientes gravemente enfermos, forma de adaptação fisiológica ou resposta patológica à doença aguda, e cujo tratamento com hormônios tireoidianos não parece trazer nenhum benefício.

Concluíram os autores que não há dados disponíveis atualmente que sugiram que pacientes com AITD permaneçam em maior risco de Covid-19. Embora os riscos dos medicamentos antitireoidianos permaneçam, eles provavelmente não são diretamente pertinentes a tais pacientes, que devem ser tratados da maneira usual. Na maioria dos pacientes, algum atraso nos exames de rotina não causaria preocupações, assim eles devem ser tranquilizados. Nos gravemente afetados por COVID-19, as alterações na função tireoidiana podem estar relacionadas a síndrome de ‘doença eutireoidiana’, mas outros danos podem existir que mereçam investigação. Até onde sabemos, não há artigos publicados até o momento especificamente sobre tireoide / AITD e COVID-19, sendo importante seu melhor estudo.

Como prevenir e reduzir a propagação da COVID-19 em centros de hemodiálise?

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Recomendações para a prevenção, mitigação e contenção da emergente pandemia pelo SARS-CoV-2 (COVID-19) em centros de hemodiálise

MOURÃO, Talita

BASILE, C.; et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant. v. 35, n. 5, p. 737-741, May 2020. DOI: 10.1093/ndt/gfaa069. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32196116/

O presente artigo – uma revisão do Grupo de Trabalho Europeu de Diálise (EUDIAL) – fornece as recomendações para prevenção, mitigação e contenção da COVID-19 em centros de hemodiálise, essenciais para minimizar o risco de transmissão da doença  para demais pacientes, equipe de saúde e familiares dos infectados.

A COVID-19 tem morbidade especificamente alta em idosos e em populações com comorbidades – como a doença renal crônica. Pacientes em diálise combinam fragilidade intrínseca e outras diversas condições mórbidas, sendo mais propensos a desenvolver doenças infecciosas graves. Estão ainda em maior risco de contaminação, pois o tratamento geralmente requer três sessões dialíticas semanais.

As recomendações para a equipe de saúde incluem atualização dos conhecimentos clínicos sobre a COVID-19, além da utilização adequada das ferramentas de prevenção, com instruções de como usar os diferentes tipos de equipamentos de proteção individuais (EPIs), descartar itens contaminados e realizar a higiene das mãos. Membros da equipe devem monitorar seus sintomas e, se doentes, devem permanecer em suas casas – sem contato com pacientes ou outros membros da equipe. Enfermeiros devem ser treinados para realizar swabs de nasofaringe para rastreio do SARS-CoV-2.

O paciente deve permanecer em casa enquanto fora da diálise, evitar transporte público, abster-se de eventos (privados ou públicos) com aglomeração de pessoas bem como de viagens. As instalações de diálise devem fornecer instruções sobre cuidados de higiene necessários e soluções hidroalcoólicas devem ser acessíveis nas salas de espera, com recomendação para ficarem separados por pelo menos 2 metros, sendo aconselhável a mesma distância entre as estações de diálise. As áreas de tratamento e espera devem ter ar condicionado e boa ventilação.

Deve-se medir a temperatura corporal dos doentes antes do início e no final da sessão de diálise. Reconhecimento precoce e isolamento dos indivíduos com infecção respiratória são obrigatórios. Idealmente, os sintomáticos devem ser dialisados ​​em uma sala de isolamento, com atmosfera de pressão negativa. Caso contrário, devem esperar em uma sala de isolamento e receber diálise no último turno do dia até que a infecção seja excluída, usando máscara adequada.

Os pacientes com infecção confirmada por COVID-19 não devem receber diálise em unidade ambulatorial. Todo o pessoal envolvido no cuidado direto deve assumir proteção total com uso de EPIs adequados até a transferência. Após a identificação de um caso, a desinfecção deve ser realizada imediatamente e o lixo hospitalar deve ser descartado de acordo com as normas. A descontinuação das precauções de isolamento de pacientes deve ser determinada caso a caso, em conjunto com as autoridades de saúde.

Os membros da família que vivem com pacientes em diálise devem seguir as precauções dadas aos pacientes. Se um membro da família ou cuidador for sujeito à quarentena (isolamento de precaução por 14 dias), o paciente em diálise pode seguir o tratamento como de costume. Se convertido em caso confirmado, o paciente deve ser tratado de acordo com as condições acima mencionadas.

De forma geral, o artigo traz as recomendações para manejo dos pacientes em diálise afetados pela COVID-19. Medidas de prevenção, proteção, triagem, isolamento e distribuição têm se mostrado eficientes em ambientes semelhantes, sendo essenciais na mitigação e na contenção da COVID-19 nos centros de hemodiálise.

Como devem ser manejados no ambiente hospitalar os pacientes suspeitos ou diagnosticados com COVID-19?

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Manejo das Vias Aéreas na Sala de Cirurgia e Sala de Intervenção em Pacientes Adultos com Doença Conhecida ou Suspeita de Coronavírus 2019: uma Revisão Prática

SARMENTO, Rogério

THIRUVENKATARAJAN, V.; et al. Airway Management in the Operating Room and Interventional Suites in Known or Suspected Coronavirus Disease 2019 Adult Patients: A Practical Review. Anesth Analg. Jun. 2020 {publicado antes da impressão] DOI:10.1213/ANE.0000000000005043. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502132

Este artigo de revisão relata as evidências mais relevantes sobre as principais técnicas e a estrutura hospitalar necessária para que os profissionais da área de saúde envolvidos em procedimentos, que manipulem a via aérea de pacientes com ou suspeitos de terem Covid-19, tenham um menor risco de contaminação, seguindo protocolos que também garantam a segurança do paciente.

Iniciando com o importante dado que, na epidemia de Síndrome Respiratória do Adulto em 2003, o risco de contaminação de profissionais de saúde envolvidos na intubação  traqueal de pacientes infectados se encontrava aumentado, quando comparados à população em geral, o artigo descreve formas para minimizar essa contaminação.

Como as evidências sugerem que a transmissão por Covid-19 pode ocorrer através da inalação de gotículas respiratórias, a proteção para os profissionais de saúde envolve – além  dos equipamentos de proteção individual, como máscaras N95, capotes impermeáveis, luvas e protetores faciais – a necessidade de ambientes de trabalho seguros, de preferência equipados com pressão negativa, para filtrar e eliminar mais rapidamente essas gotículas.

É didaticamente esquematizado no artigo como deve ser montada a estrutura física de salas cirúrgicas que recebam pacientes infectados ou com suspeita de Covid-19 para a realização de procedimentos invasivos, além dos cuidados necessários para o transporte desses pacientes entre diferentes setores hospitalares. O tempo necessário para desinfecção do ambiente, de acordo com a capacidade de renovação de ar disponível na sala cirúrgica, também é descrito no artigo. Além disso, a quantidade, a função e o posicionamento da equipe envolvida nesses procedimentos também são esquematizados.

Em pacientes contaminados ou com suspeita de Covid-19 que tenham que ser intubados, seja por insuficiência respiratória ou para serem submetidos a algum procedimento cirúrgico sob anestesia geral, essa intubação deve envolver o menor número possível de profissionais próximos ao paciente; logo, os mais experientes, devidamente equipados e que dominem a técnica que evite a liberação de gotículas respiratórias, são os profissionais de escolha.

A logística previamente definida, incluindo a  disponibilidade de equipamentos e medicamentos que facilitem a intubação, também é descrita no artigo.

É também objetivo do artigo a segurança, não só dos profissionais de saúde, mas também dos pacientes, por isso são citados procedimentos como: broncoscopia, endoscopia digestiva alta, ecocardiografia transesofágica e procedimentos radiológicos invasivos, onde a intubação traqueal não é obrigatória, mas que pode ser a forma mais segura para sua realização no caso de pacientes infectados ou suspeitos. Por outro lado, outras formas de sedação que não necessitem da intubação traqueal são descritas no artigo, como opção para realização desses procedimento de forma segura, porém enfatizando que, nesses pacientes, as suas indicações são muito mais restritas.

Qual o impacto da COVID-19 nos pacientes que têm câncer?

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O Impacto da Pandemia de COVID-19 em Pacientes com Câncer

ZAMBONI, Mauro Musa

AL-QUTEIMAT, O.M.; AMER, A.M. The Impact  of the COVID-19 Pandemic on Cancer Patients . American Journal of Clinical Oncology, v. 43 n. 6, p. 452-455, Jun. 2020. DOI: 101.1097/COC0000000000000712 Disponível em:  https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed32304435.

Em dezembro de 2019 uma nova doença, a síndrome respiratória aguda grave, causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV2), nomeada COVID-19, eclodiu a partir da China e rapidamente se disseminou por todo o mundo.  Várias complicações  foram relatadas em 33% dos casos: síndrome respiratória aguda grave, insuficiência renal aguda, dano pulmonar agudo, choque séptico e pneumonia grave.  Até o momento não existe tratamento específico ou vacinas aprovadas contra a COVID-19. O estado de imunossupressão de alguns pacientes com câncer (causado pela neoplasia ou por seu tratamento) aumenta o risco de infecção pelo coronavírus, quando comparados com a população em geral. O objetivo do trabalho é avaliar o impacto da COVID-19 nos pacientes com câncer e discutir as recomendações para a abordagem desses pacientes.

Pacientes com câncer tem risco aumentado para as infecções severas e uma probabilidade 3 a 5 vezes maior de necessitar de ventilação mecânica, de internação em UTI e de morte comparados com pacientes sem câncer.  Estes pacientes são mais suscetíveis para as complicações graves da COVID-19 devido à imunossupressão causada pelo próprio câncer ou seu tratamento. Pacientes com câncer, tratados com quimioterapia ou cirurgia nos 30 dias antes do diagnóstico da COVID-19 apresentam risco maior para as complicações severas da infecção.  Curioso é que os pacientes com câncer do pulmão não apresentam risco aumentado para as complicações graves da infecção comparados com os pacientes com outras neoplasias.

Durante a  pandemia  houve um aumento do risco para os  pacientes com câncer, devido à limitação do acesso aos cuidados de saúde impostos pelas restrições da COVID-19 na região de Wuhan. Outra publicação demonstrou que pacientes com câncer infectados pela COVID-19 tinham risco aumentado para complicações graves e maior mortalidade. Os autores do trabalho recomendam que os pacientes com câncer em tratamento devem ser rastreados para a COVID-19 e devem ser evitados tratamentos com imunoterapia naqueles pacientes infectados.

Diversas instituições internacionais estabeleceram orientações sobre os vários aspectos das neoplasias e seus tratamentos associadas a infecção da COVID-19.

Recomendações

  • Pacientes recebendo tratamento curativo para seu câncer devem continuar a terapêutica apesar do risco potencial da infecção pela COVID-19
  • Tratamento quimioterápico e procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser adiados quando possível
  • Implementar precauções pessoais estritas para o controle da infecção para os pacientes com câncer em atividade ou naqueles já tratados e em controle
  • Tratamento intensivo para os pacientes com câncer e infectados pela COVID-19 especialmente os idosos e os portadores de comorbidades
  • O atraso no tratamento da doença metastática resulta na piora clínica do paciente, de sua capacidade funcional, no atraso no tratamento paliativo e da doença progressiva.
  • O tratamento cirúrgico deve ser avaliado caso a caso

O tratamento dos portadores de neoplasias é vital e deve ser prioritário durante a pandemia, uma vez que os serviços de saúde estão sobrecarregados com um número cada vez maior de infectados pela COVID-19, com maior demanda de insumos de uma maneira geral.

A avaliação clínica cuidadosa é o cenário determinante para se definir se devemos interromper ou continuar o tratamento anti-neoplásico dos pacientes com câncer, que estejam com suspeita ou com a infecção pela COVID-19 confirmada.

Quais precauções devem ser adotadas para pessoas idosas afetadas pela COVID-19 ?

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Racionamento de recursos limitados de assistência médica na era COVID-19 e além: considerações éticas sobre idosos

APRATTO JÚNIOR, Paulo Cavalcante

FARRELL, TW; et al. Racionando recursos limitados de saúde na era COVID-19 e além: considerações éticas a respeito de adultos mais velhos. J Am Geriatr Soc., v. 68, n. 6, pág. 1143-1149, junho de 2020. Doi: 10.1111 / jgs.16539. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32374466/

A doença COVID-19 indica que idosos e aqueles com condições médicas crônicas são mais afetados em relação à morbidade e à mortalidade. Nas pessoas com 80 anos ou mais as taxas de mortalidade estão acima de 10%. Segundo os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, EUA, 80% das mortes ocorreram entre idosos. As instituições de longa permanência, compostas em grande parte por idosos frágeis, com condições crônicas e que vivem em locais fechados, foram desproporcionalmente atingidas pela COVID‐19. Além da ameaça urgente de infecção viral e doenças críticas, os idosos têm maior probabilidade dos efeitos prejudiciais do distanciamento físico, que dificultam ainda mais sua recuperação.

A moléstia está sobrecarregando os hospitais, o uso dos ventiladores mecânicos e a capacidade dos profissionais de saúde de cuidar. É urgente rever a alocação de recursos durante esta emergência. Estratégias adotadas mencionam o envelhecimento como uma exclusão, quando as decisões de priorização são imperativas. As discriminações podem afetar as decisões, que trazem preocupações de que os idosos possam ser tratados injustamente em emergências pandêmicas.

A pandemia tem levado à necessidade urgente de todos os adultos se envolverem em discussões de planejamento de cuidados com antecedência e criar uma diretiva antecipada. O planejamento dos cuidados deve ser priorizado. A taxa de conclusão antecipada da diretiva é baixa em cerca de 50% dos idosos. A diretriz antecipada é necessária, mas insuficiente, sem objetivos significativos das discussões de atendimento, focando o que é mais importante para o paciente e sem também garantir a compreensão do paciente, considerando fatores culturais, alfabetização em saúde limitada e déficits sensoriais que podem impedir a comunicação.

As discussões sobre planejamento antecipado de cuidados são de suma importância na redução da necessidade de racionamento de recursos limitados de assistência médica durante uma emergência, pois identificarão pessoas que não desejam receber cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica. Um ponto crítico na discussão do planejamento antecipado da assistência é que essas discussões não são racionadas e não devem ser confundidas com as decisões de alocação de triagem. As discussões sobre o planejamento de atendimento avançado devem ocorrer antes que os pacientes estejam em crise.

Alguns autores sugeriram que indivíduos mais velhos podem optar por abrir mão de oportunidades de suporte ventilatório ou terapia intensiva com base em um limite de idade absoluto. Alguns pacientes possam optar por usar esse critério para seu planejamento de cuidados, isso não deve ser imposto universalmente a todos os idosos para determinar decisões de racionamento ou para aliviar a escassez.

A autonomia é importante e a escolha do paciente deve ser respeitada. As pessoas devem tornar seus desejos conhecidos através de uma diretiva antecipada. Em situações como a pandemia, a identificação do tomador de decisão substituto escolhido pelo paciente pode ser importante.

A Sociedade Americana de Geriatria (American Geriatrics Society – AGS) recomenda nesse estudo de revisão precauções críticas sobre diretrizes antecipadas na pandemia da COVID. Os pacientes gravemente doentes podem não ter diretrizes antecipadas e podem não estar em uma posição apropriada para fazer com que seus desejos sejam conhecidos de maneira ponderada, podem ter medo ou um estado clínico que se deteriora rapidamente. Em tais circunstâncias, eles não devem ser pressionados a tomar decisões de cuidados com base na conservação de recursos. Os médicos não devem se envolver em racionamento preventivo, onde a pressão é exercida apenas sobre adultos mais velhos ou suas famílias para reconsiderar seu planejamento antecipado de cuidados e eleger o status Não ressuscitar / Não intubar. A falta de informações confiáveis ​​sobre as taxas de mortalidade entre os pacientes pode incentivar a tomada de decisão baseada em retratos não confiáveis ​​da mídia.

Quais os principais danos corporais do Coronavírus 2019 além dos transtornos respiratórios?

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Nova compreensão dos danos da infecção por SARS-CoV-2 fora do sistema respiratório

FABER, Vanila

ZHANG, Y. ; et al. New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system. Biomedicine & Pharmacotherapy, v. 127, p. 10195, Jul. 2020. DOI: 10.1016/j.biopha.2020.110195. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7186209/pdf/main.pdf

O Coronavírus 2019 é denominado de novo Coronavírus devido às alterações genômicas identificadas em seu material genético quando comparado aos outros Coronavírus. A doença causada por esse novo Coronavírus é denominada de Covid-19, e alberga outras manifestações clínicas além de sintomas respiratórios, como pneumonia, o que dificulta o seu diagnóstico e tratamento corretos.

O Coronavírus 2019 é um beta Coronavírus similar a outros Coronavírus que infectam humanos como o vírus causador da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARS-CoV) e o vírus causador da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS). Os Coronavírus utilizam um mesmo receptor nas células-alvo para tornarem-se intracelular, que é a enzima conversora da angiotensina 2 (ECA 2). Essa molécula está presente na membrana de vários tipos celulares, e por isso é amplamente disseminada no organismo humano (epitélio pulmonar, endotélio, músculo cardíaco e músculo liso, rins, intestinos, células da glia no sistema nervoso central). Desta forma, a infecção pelo Coronavírus 2019 pode apresentar-se de diferentes maneiras, a depender do tecido de replicação viral, além das alterações inflamatórias de cada paciente.

O receptor ECA2 utilizado pelo Coronavírus 2019 é tão amplamente disseminado no corpo humano, pois possui várias funções, tais como: proliferação celular, controle de pressão arterial, equilíbrio de fluidos corporais, resposta inflamatória, dentre outras. A molécula conhecida como proteína S (de “Spike” – espinho) é a que se liga a ECA2 e possibilita que o Coronavírus 2019 se torne intracelular e, possa então, replicar-se. A entrada no corpo humano do Coronavírus 2019 ocorre normalmente via respiratória, mas ele pode chegar a outros tecidos por via hematogênica (através do sangue). E desta forma, se replicar em outros tecidos causando sintomas diferentes dos respiratórios (cujos principais são tosse, falta de ar, dificuldade de respirar).

O Coronavírus 2019 pode replicar-se nos rins, intestinos, coração, vasos sanguíneos e sistema nervoso central, gerando desta forma sintomas variados. Por isto, pacientes com o Coronavírus 2019 devem ser monitorados quanto a função renal e hepática, além de serem controlados na pressão arterial sistêmica e na frequência cardíaca, dentre elas, possíveis disfunções do sistema nervoso central, tais como: dor de cabeça ou confusão mental. Conhecer as estruturas virais e suas funções é muito importante para a compreensão de como o Coronavírus 2019 afeta os sistemas, além de fornecer ferramentas para o desenvolvimento de vacinas e antivirais eficazes.

O fechamento das escolas pode ser eficaz sem adotar outras medidas?

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Fechamento de escolas e práticas de gestão durante surtos de coronavírus, incluindo COVID-19: uma revisão sistemática rápida

PESSANHA, Pedro Gonçalves

VINER, Russell M.; et al. School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review. The Lancet. Child & Adolescent Health., v. 4, n. 5, p. 397-404, 2020. DOI. 10.1016/S2352-4642(20)30095-X. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32272089

O estudo corresponde a uma revisão da eficácia do fechamento das escolas e práticas de isolamento social escolar durante surtos de coronavírus. Foram analisados 16 artigos e as conclusões não foram unânimes. O estudo indica que a diminuição dos casos é irrelevante se feito isoladamente e que outras medidas devem ser ponderadas em conjunto ao fechamento.

Uma semana após o decreto de pandemia, segundo a ONU, 107 países já haviam implementado o fechamento de escolas. A prática veio das experiências de epidemias de influenza. Mostra-se eficiente, porém perde eficiência se os alunos entram em contato com outras pessoas. O que parece preocupar são as consequências econômicas desse fechamento, já que os pais precisam trabalhar. Por isso, a preferência por suspensões de atividades, e não fechamento.

A pesquisa foi projetada para incluir quaisquer estudos que forneçam dados sobre escolas, porém, ao não encontrar registros no PUBMED com o termo “escola”, buscaram termos como “criança”, “infância”, “lactente”, “bebê” e “pediátrico”. No servidor medRxiv, a pesquisa foi executada pelos termos SARS ou MERS ou coronavírus ou COVID-19. Não foi procurado o termo “escola” pois os autores não consideraram que seria útil. Os artigos foram submetidos a uma triagem tripla e retiraram artigos de opinião, revisões sistemáticas, estudos abordando outros vírus, ambientes de universidades, estudos epidemiológicos que não examinavam os efeitos da intervenção e estudos sem tradução para o inglês.

No PubMed identificou-se 119 artigos; desses, 22 foram avaliados e oito incluídos na revisão. No medRxiv foram 480 artigos, dos quais 36 artigos pré-impressos (preprints) foram avaliados e 6 incluídos. Além disso um estudo de modelagem foi adicionado. No total foram 16 estudos analisados na revisão. Todos os artigos publicados referiam-se ao surto de SARS em 2003; cinco preprints e um relatório diziam respeito à pandemia de COVID-19.

Na China o fechamento das escolas foi implementado junto de um pacote de rigoroso distanciamento social, que se mostrou eficaz, mas não há como saber a eficácia do fechamento escolar separadamente. Em surtos anteriores de SARS na Ásia o fechamento das escolas sem as outras medidas rigorosas, não mostrou grande eficácia, sendo preferível medidas de distanciamento e prevenções dentro das escolas. Os estudos de modelagem disponíveis chegaram à conclusão de que o fechamento das escolas é insuficiente para deter a pandemia COVID-19 isoladamente. Uma questão preocupante é o conflito de cuidado profissional e familiar de profissionais de saúde. Esses profissionais vivem dilemas, principalmente pela necessidade de creche.

Apenas um estudo incluído na revisão foi feito especificamente para avaliar a eficácia das medidas de distanciamento escolar, pois há escassez de dados sobre o tema. As informações dos resultados das medidas nos  surtos anteriores de SARS são também escassas. Alguns estudos de preprints indicaram que o fechamento das escolas no início de 2020 teria sido efetivo na China, porém não têm nenhuma comprovação dessa eficácia. Pela escassez de dados analisou-se os efeitos do fechamento de escolas em pandemias de influenza. Apesar de o fechamento das escolas ser considerado efetivo, sua efetividade é reduzida pelo contato das crianças com outras pessoas quando não estão na escola. Os resultados das descobertas apresentam um dilema, pois apesar de ser de bom senso manter as escolas fechadas, existe grande preocupação com as consequências econômicas. Essas crianças ficam em casa, o que impossibilita os pais de trabalharem. A longa duração desse fechamento das escolas é um desafio e precisa-se de mais estudos sobre o tema para auxiliar essa retomada.