Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 predispõe para causar trombose e como tratar possíveis casos em diferentes momentos da evolução clínica?

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Covid-19 e a doença trombótica ou tromboembólica: implicações para prevenção, terapia antitrombótica e acompanhamento

BIOLCHINI, Larissa

BIKDELI, B.; et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol., v.75, n.23, p. 2950-2973, Jun. 2020. Doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031. Epub 2020 Apr 17. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32311448/

O coronavírus (SARS-CoV-2) pode predispor os pacientes à trombose arterial ou venosa devido a inflamação excessiva, ativação plaquetária, disfunção endotelial e estase sanguínea. As anormalidades hemostáticas mais relacionadas são trombocitopenia e níveis aumentados de D-dímero, que estão associadas a um maior risco de ventilação mecânica, admissão em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e morte. A severidade da doença também pode ser associada a um PTT e INR prolongados, assim como a IL-6 aumentada pode indicar perfil pró-coagulante. No entanto, ainda não se sabe se essas alterações hemostáticas são um efeito específico do SARS-CoV-2 ou são uma consequência da tempestade de citocinas que precipita o início da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), conforme observado em outras doenças virais.

Um estudo com três centros médicos na Holanda analisou 184 pacientes com forma grave de doença e relataram uma incidência de 31% de Tromboembolismo Venoso (TEV), podendo esse número estar subestimado devido à dificuldade de comprovação do diagnóstico. Níveis elevados de D-dímero são um achado comum em pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2, e atualmente não garantem investigação de rotina para TEV agudo, na ausência de manifestações clínicas sugestivas desta patologia. O índice de suspeita de TEV deve ser alto no caso de sintomas típicos de trombose venosa profunda (TVP), hipoxemia desproporcional às patologias respiratórias conhecidas ou disfunção ventricular direita aguda inexplicável. A investigação de pacientes graves por meio de exames de imagem habituais pode ser dificultada devido a instabilidade clínica do paciente, necessidade de posição prona e risco de contaminação dos profissionais de saúde. O tratamento anticoagulante empírico sem diagnóstico de TEV não é recomendado pela maioria dos autores do estudo.

Pacientes com TVP devem ser tratados com anticoagulação, tratamento domiciliar sempre que possível. Em alguns casos, pode ser necessária intervenção endovascular (fibrinólise local ou embolectomia). Terapias por cateter, no entanto, devem ser limitadas às situações mais críticas no cenário atual. Uso indiscriminado de filtros de veia cava inferior deve ser evitado. TEV clinicamente significativo no contexto de contra-indicações absolutas a anticoagulação seria uma das indicações a ser considerada.

Há pouca evidência de casos publicados sobre Síndrome Coronariana Aguda (SCA) por ruptura de placa relacionada a infecção pelo SARS-CoV-2. Casos semelhantes foram descritos com influenza ou outras viroses, atribuídos a uma combinação de SIRS, bem como inflamação vascular e placas de ateroma. Em apresentações consistentes com esse diagnóstico, dupla terapia antiplaquetária e anticoagulação com dose plena devem ser administradas de acordo com as sociedades americana e europeia de Cardiologia. Indicação de fibrinólise pode ser preferida em relação a coronariografia por causar menor exposição de equipe, transporte e tempo de intervenção, com seus devidos cuidados, já que o SARS-CoV-2 pode mimetizar SCA (por exemplo, miocardite) com aumentando enzimas cardíacas.

Medicações estão sendo testadas, principalmente naqueles pacientes graves. A hidroxicloroquina, por exemplo, pode exercer propriedades antitrombóticas, especialmente contra anticorpos fosfolipídeos. Interações medicamentosas também estão sendo examinadas, como o lopinavir/ritonavir, que por agir no mesmo receptor que o clopidogrel (CYP3A4), pode reduzir seus níveis séricos. Ele também tem interação com anticoagulantes como antagonistas da vitamina K, apixabana e betrixaban, podendo ser necessário ajuste de dosagem. Edoxaban e rivaroxaban não devem ser co-administrados com lopinavir/ritonavir.

Após alta hospitalar por doença aguda, a profilaxia estendida com anticoagulantes pode reduzir o risco de TEV, com aumento de eventos hemorrágicos. Embora não existam dados específicos para COVID-19, é razoável empregar estratificação de risco individualizada para riscos trombóticos e hemorrágicos. Considera-se profilaxia estendida (por até 45 dias) em pacientes com risco elevado de TEV (por exemplo, mobilidade reduzida, comorbidades como câncer ativo, e D-dímero elevado >2 vezes o limite superior da normalidade) e que apresentam baixo risco de sangramento.

Em conclusão, dados de alta qualidade ainda são necessários com estudos prospectivos, multicêntricos e multinacionais para aprender com COVID-19 e doenças trombóticas, elucidando semelhanças e distinções nas apresentações clínicas. Além disso, entender o manejo em pacientes com doença tromboembólica preexistente e identificar estratégias de gerenciamento para otimizar resultados nesses pacientes. Considerações importantes para uso preventivo e terapêutico de agentes antitrombóticos devem ser mantidas em mente para mitigar eventos trombóticos e hemorrágicos nesses pacientes de alto risco.

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Como o tipo de alimentação pode exercer uma ação negativa na saúde e aumentar os riscos em relação à COVID-19 de alguns grupos de pessoas?

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O impacto da nutrição na suscetibilidade à COVID-19 e nas consequências de longo prazo

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

BUTLER, M. J. ; BARRIENTOS, R. M. The impact of nutrition on COVID-19 susceptibility and long-term consequences. Brain Behav Immun, v. 87 p. 53-54, Jul. 2020. DOI: 10.1016/j.bbi.2020.04.040 . Disponível em : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32311498/

Dentro dos grupos mais afetados pela pandemia de COVID-19 estão os idosos e aqueles com condições médicas subjacentes, como obesidade e Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. A dieta ocidental (Western Diet – WD), rica em gorduras saturadas, açúcares e carboidratos refinados, predispõe ao DM tipo 2 e à obesidade, colocando essa população em risco aumentado para o desenvolvimento e para a maior mortalidade por COVID-19.

Dados foram coletados em um centro de informações sobre COVID-19 disponibilizado  por Elsevier Connect, validado pelo PubMed e também pela WHO COVID database, que mantém informações sobre esta pandemia e seus desdobramentos para fins de pesquisa.

A  mortalidade por COVID-19 e o desenvolvimento de doença grave são muito mais altos em idosos, minorias sub-representadas e naqueles pacientes com comorbidades subjacentes. A alta prevalência da obesidade e do DM tipo 2, como principais fatores de risco associados à COVID-19 em todo o mundo, é provavelmente impulsionada pelo aumento do consumo da dieta ocidental típica, que consiste em grandes quantidades de gordura saturada (HFD), carboidratos refinados, açúcares e baixos níveis de fibras, gorduras insaturadas e antioxidantes.

A WD, rica em ácidos graxos saturados (SFAs),  leva à ativação crônica do sistema imunológico inato e à inibição do sistema imunológico adaptativo, desencadeando estímulo de vias de sinalização inflamatórias com  produção de  mediadores pró-inflamatórios. Cita-se, a partir desta dieta WD, aumento da infiltração de macrófagos no tecido pulmonar, bastante  relevante para pacientes com COVID-19, dado o envolvimento da inflamação do tecido pulmonar e do dano alveolar nesta patologia.

O consumo de WD com HFD inibe a função dos linfócitos no sistema imune adaptativo, por aumentar o estresse oxidativo, contribuindo para imunodepressão das células B  envolvidas na defesa do hospedeiro contra o vírus. Portanto, o consumo de WD prejudica a imunidade adaptativa, enquanto aumenta a imunidade inata, levando à inflamação crônica e comprometendo a defesa do hospedeiro contra patógenos virais. Dado que os idosos e as comunidades afro-americanas têm uma maior sensibilidade inerente aos moduladores inflamatórios, o consumo de dietas não saudáveis pode representar um risco maior para COVID-19 grave.

Percebe-se que altas taxas de obesidade e diabetes entre as populações minoritárias podem ser responsáveis pelas disparidades de saúde em resposta à COVID-19 nesses grupos. Os dados sugerem que as dificuldades de acesso a escolhas alimentares saudáveis, provavelmente devido ao aumento das taxas de pobreza, contribuem para a maior carga de doenças crônicas nessas comunidades. Estudos mostram que consumir alimentos saudáveis tem um efeito anti-inflamatório rápido, mesmo na presença de obesidade.

Os autores citam a possibilidade de haver consequências indiretas da doença a longo prazo, como dano pulmonar potencial e possíveis impactos na função neurológica, já  que eventos inflamatórios periféricos evocam uma resposta neuroinflamatória exagerada e persistente em indivíduos vulneráveis. Além disso, existe uma associação bem conhecida entre os níveis patológicos de neuroinflamação e doenças neurodegenerativas, como Alzheimer e outras formas de demência, o que poderia  acontecer devido à COVID-19.

Concluindo, é fundamental considerar o impacto dos hábitos de vida, como o consumo de dietas não saudáveis, sobre a suscetibilidade à COVID-19 e sua recuperação. Além disso, a recuperação de COVID-19 pode levar ao aumento nas condições médicas crônicas, que serão agravadas por dietas não saudáveis, especialmente em  populações vulneráveis. Os autores recomendam que os indivíduos evitem alimentos ricos em gorduras saturadas e açúcar e consumam maiores quantidades de fibras, grãos inteiros, gorduras insaturadas e antioxidantes, para aumentar a função imunológica.

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Como praticar meditação e/ou Yoga pode trazer benefícios à saúde física e mental, colaborando na proteção psicocorporal relativa à pandemia da COVID-19 ?

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Práticas de meditação e Yoga como potencial tratamento adjuvante da infecção por SARS-CoV-2 e COVID-19: uma breve visão geral de assuntos chave

FERREIRA, Andre Luis do Nascimento

BUSHELL, W.; et al. Meditation and Yoga Practices as Potential Adjunctive Treatment of SARS-CoV-2 Infection and COVID-19: A Brief Overview of Key Subjects. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, v. 26, n. 7, p. 547-556, Jul. 2020. DOI: 10.1089/acm.2020.0177. Disponível em: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/acm.2020.0177.

Este artigo traz uma revisão narrativa da literatura objetivando discutir aspectos imunológicos sobre meditação e yoga que podem ser aplicados de forma adjuvante ao tratamento e à prevenção da infecção por Covid-19. Foram analisados 145 artigos abordando diferentes aspectos da evidência disponível.

Yoga, meditação e práticas correlatas apresentam propriedades antiestresse e anti-inflamatórias documentadas em literatura científica. A importância deste trabalho está em demonstrar as interseções de pesquisas relacionadas aos efeitos dessas práticas na regulação sistêmica de citocinas.

Entre os efeitos observados, pode-se destacar uma redução das atividades de células NK (Natural Killer) e da produção de citocinas por células NK e T do sistema imune. Nesse aspecto, há observações de inibição da transcrição de um compósito de 19 genes pró-inflamatórios e de uma redução significativa da atividade do fator de transcrição NF-kB. Há também um incremento na atividade de receptores de glicocorticoides anti-inflamatórios e do fator de transcrição IFN-I, que vem sendo associado ao tratamento de Covid-19. Estudos relatam ainda decréscimo nos níveis circulatórios de IL-12 e acréscimo nos níveis de IL-10 (interleucinas). Alguns desses efeitos são associados à redução na ativação do sistema nervoso simpático, observada através da redução nos níveis séricos de adrenalina e noradrenalina.

Além disso, há evidência de que a prática de yoga por 90 minutos é capaz de elevar a expressão de β-defensinas nas células do epitélio respiratório. Yoga é capaz ainda de inibir os receptores de citocinas TNF-RII e IL-1RA, bem como PCR. Em associação com meditação, a prática de yoga também regula os níveis da citocina TNF-α e o metabolismo da proteína amiloide-β.

Não obstante, também é documentada a influência de yoga e meditação no nível de atividade da melatonina. Este hormônio realiza ações diversas no organismo, inclusive com impacto anti-inflamatório, antioxidante e fortalecedor do sistema imunológico. Estudos demonstram, por um lado, a possibilidade de redução do nível de melatonina durante a execução de práticas meditativas e de respiração, mas, por outro, um incremento nos níveis séricos do hormônio em praticantes frequentes.

Outro ponto relevante à epidemia de Covid-19 é a influência de práticas integrativas na mitigação de componentes estressores psicossociais, tais como o isolamento social e o estresse pós-traumático. Tais estressores são capazes não apenas de enfraquecer a defesa imune contra patógenos como também de potencializar a resposta inflamatória do organismo até o ponto em que se gera dano tecidual e complicações que podem levar à morte. Literatura acadêmica associando meditação a benefícios à saúde mental é ampla. No que tange à yoga, também há descobertas relevantes, ainda que de forma menos consistente.

A revisão apresenta evidência de que práticas meditativas e yoga possuem impacto na modulação do estresse e da inflamação, bem como no sistema imune humano, podendo contribuir para contrabalançar o impacto de agentes infecciosos. Tais práticas podem gerar benefícios de curto e/ou longo prazo no combate a condições associadas à pandemia, tais como fatores inflamatórios ou estressores psicossociais.

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Como deve ser o cuidado com a nutrição de pacientes idosos com câncer, que são acometidos pela COVID-19?

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Abordagem da Nutrição em Pacientes com Câncer no Contexto da Pandemia da Doença do Coronavirus 2019 (COVID-19): Perspectivas

COHEN, Larissa

GARÓFOLO, A.; QIAO, L.; MAIA-LEMOS, P.D.S. Approach to Nutrition in Cancer Patients in the Context of the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: Perspectives. Nutr Cancer. n.22, p.1-9, jul. 2020. DOI: 10.1080/01635581.2020.1797126. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32696665/

Grande parte dos óbitos relacionados à Síndrome Respiratória Aguda Grave por coronavírus (SARS-CoV-2) ocorrem em indivíduos idosos, dos quais, a maioria apresenta comorbidades (imunossupressão e obesidade). Pacientes em tratamento de câncer seguem em imunossupressão e estão suscetíveis a grande risco de infecção por COVID-19.

A imunossupressão predispõe os pacientes à infecção, hiper-inflamação secundária à infecção, o que contribui para morbidade e mortalidade. Nos pacientes com câncer, o suporte nutricional melhora a função imune e combate a inflamação, logo, reduz a gravidade de doenças inflamatórias.

O objetivo deste artigo de revisão é apresentar conhecimento atual sobre a abordagem nutricional em relação ao câncer no cenário da COVID-19.

Pacientes com câncer desenvolvem distúrbios metabólicos devido à resposta inflamatória secundária a tumor, infecção ou complicações do tratamento anticâncer. Alguns cursam com caquexia e outros com obesidade de acordo com o tipo de câncer, e ambas as situações ativam mediadores pró-inflamatórios. A COVID-19 também desencadeia resposta inflamatória. Nesse sentido, a enzima conversora de angiotensina 2  localiza-se como receptor funcional para SARS-CoV-2 e é expressa no epitélio pulmonar. Ademais, a morte de macrófagos alveolares aumenta a inflamação e o numero de linfócitos está reduzido nos pacientes com COVID-19. Controlar a inflamação é uma estratégia efetiva para reduzir a gravidade da COVID-19.

Uma busca sistemática da literatura na Medline, na base de dados PubMed, foi realizada entre 22 de março de 2020 e 6 de maio de 2020, usando as palavras-chave “COVID-19”, “coronavírus”, “câncer”, “inflamação ”, “Probióticos”, “vitamina D” e “prevenção nutricional”. Considerando a urgência do tema e a necessidade de aumentar a sensibilidade da pesquisa, uma revisão da literatura mais ampla foi realizada usando as mesmas palavras-chave no Google Scholar, para capturar as publicações mais recentes.

Essa revisão apontou que a incidência de câncer aumenta com a idade, e que idosos constituem o grupo mais afetado pela COVID-19, possivelmente devido ao processo de “Inflammaging” (inflamação com o envelhecimento) que predispõe idosos a piores desfechos da COVID-19.

Quanto aos aspectos nutricionais relacionados ao câncer e à COVID-19, dietas anti-inflamatórias, como a Mediterrânea, ricas em antioxidantes, fibras e ácidos graxos poli-insaturados ômega 3, aumentam a resistência e a recuperação da infecção por SARS-CoV-2. Probióticos utilizados no câncer reduzem taxas de infecção e complicações, bem como auxiliam na profilaxia da COVID-19. Outro fator nutricional que promove ação de defensinas e a baixa replicação viral é a vitamina D; por isso, sugere-se sua suplementação durante a pandemia da COVID-19, principalmente em pessoas com comorbidades, como câncer.

A revisão discutiu a intervenção nutricional que se deve considerar na abordagem para o tratamento da COVID-19. Práticas alimentares saudáveis, incluindo alimentos anti-inflamatórios (ricos em ômega-3), pré e probióticos, suplementação de vitamina D, bem como modificações dietéticas para reduzir a obesidade, são condutas preventivas eficazes no controle da hiper-inflamação, que melhoram a função do sistema imunológico.

Da mesma forma, faz-se necessária essa visão nutricional nos pacientes com câncer, a fim de reduzir danos fisiológicos de estados pró-inflamatórios e o fardo das doenças crônicas e, secundariamente, para prevenir e minimizar a gravidade da COVID-19.

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Como o nutriente magnésio pode influenciar na imunidade de pacientes com COVID-19 ?

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Combatendo a COVID-19 e Construindo Resiliência Imune: Um Papel Potencial para a Nutrição de Magnésio?

QUINTELLA, Patricia

TAYLOR C Wallace. Combating COVID-19 and Building Immune Resilience: A Potential Role for Magnesium Nutrition?  J Am Coll Nutr, v.39, n.8,  p. 685-693, nov.-Dec.2020. DOI:10.1080/07315724.2020.1785971 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32649272/

Nesta revisão, é demonstrado o papel bioquímico que o magnésio desempenha na patogênese da COVID-19, e sua relação com interleucina-6, importante alvo para o tratamento da doença. Monitorar positivamente o status do íon magnésio se mostra uma estratégia eficaz para influenciar a contração e a progressão da doença.          

É fundamental que a terapia nutricional seja implantada rápida e adequadamente, evitando o impacto negativo da desnutrição em pacientes com infecção. Múltiplos micronutrientes (vitaminas C e E, cobre, zinco e outras substâncias) têm sido recomendados para a mitigação e o tratamento adjuvante da resposta inflamatória induzida pela COVID-19. Porém, duas características são relevantes para o aspecto nutricional, em relação ao magnésio: a tempestade de citocinas, manifestada pela elevação da interleucina-6 e da proteína C reativa, e a hipocalemia. Nesta perspectiva, justifica-se que o monitoramento do status do magnésio, e sua reposição, possam influenciar a resiliência imunológica, bem como a morbimortalidade do paciente.

O coronavírus tem sido responsável por complicações clínicas generalizadas e alterações metabólicas profundas, devido às ações de citocinas pró-inflamatórias. A deficiência subclínica de magnésio está associada ao aumento na inflamação crônica de baixo grau, através de marcadores de disfunção endotelial (interleucina-6, fator de necrose tumoral-α, proteína c reativa, entre outros). Ao mesmo tempo, as defesas antioxidantes do corpo se esgotam em resposta às citocinas elevadas, resultando em aumento do processo inflamatório e do dano tecidual. A resposta imunológica exerce alto custo metabólico e nutricional para um indivíduo com COVID-19, que depende principalmente de vitaminas e minerais essenciais para atender às necessidades bioquímicas.

A presente revisão demonstra a prevalência de alterações nutricionais entre pacientes com COVID-19, que apresentam deficiências subclínicas de magnésio, hipocalemia secundária a hipomagnesemia e deficiência leve de vitamina D. Por ser o magnésio raramente monitorado no ambiente clínico, a hipomagnesemia dificilmente é detectada, mas tem sido demonstrada sua contribuição para o desenvolvimento e para a gravidade da hipocalemia. Dados clínicos são sugestivos do impacto negativo para o sistema imunológico causado pela cascata de citocinas inflamatórias, influenciada pelo déficit desses nutrientes, de forma isolada ou simultânea.

O autor do estudo recomenda a inclusão de alimentos que sejam fonte de magnésio e pequena suplementação, na prevenção e no tratamento durante os estágios iniciais da COVID-19 (quando os sintomas são leves) com potencial benéfico para o paciente. Quando possível, preferir a medição de magnésio iônico total no sangue, por ser um indicador mais sensível do que magnésio sérico. A vitamina D demonstrou reduzir o risco de infecções através de vários mecanismos, sendo sugestiva a suplementação de uma quantidade mínima diária, ou conforme prescrição médica.

Consumir alimentos ricos em nutrientes seguindo as diretrizes dietéticas é fundamental para apoiar a resiliência do sistema imunológico.

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Como a inteligência artificial tem sido usada para propor a reutilização de medicamentos que possam vir a ser úteis para tratar e prevenir a COVID-19 ?

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Inteligência Artificial na reproposição de drogas para COVID-19

FISZMAN, Marcelo

ZHOU, Y.; et al. Artificial intelligence in COVID-19 drug repurposing. Lancet Digit Health. 2020 Sep 18. Doi: 10.1016/S2589-7500(20)30192-8. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32984792/

A reproposição de medicamentos é uma técnica em que se explora drogas existentes para direcioná-las ao tratamento de uma nova doença. É uma abordagem interessante, pois reduz os prazos no desenvolvimento de novos medicamentos, que costumam ser longos. Nesse estudo, descreve-se como a inteligência artificial está sendo usada na reproposição de medicamentos durante a pandemia por COVID-19.

Os pioneiros da inteligência artificial previram a construção de computadores que poderiam raciocinar e pensar como pessoas. O crescimento da computação, do armazenamento, da riqueza de dados, e dos algoritmos levaram a avanços substanciais nesse campo de pesquisa. Nesse estudo os autores se concentram no papel da inteligência artificial na pandemia global da COVID-19. Algoritmos de inteligência artificial podem ser usados ​​para reproposição de medicamentos, que é uma maneira rápida e econômica de descobrir novas opções de terapia para doenças emergentes. A pandemia, apesar de trágica, tem sido uma excelente oportunidade para comprovar essa hipótese.

Uma das metodologias de reproposição usando inteligencia artificial é por meio da construção de gráficos complexos de conhecimento médico contendo relações entre entidades médicas. Os algoritmos usam esses gráficos do conhecimento médico para prever novas ligações entre medicamentos e doenças existentes, para o tratamento de outras doenças, como a COVID-19. Um desafio para o método de incorporação de gráficos é a escalabilidade. Esses gráficos do mundo real são muito grandes e consomem muito tempo computacional.

O estudo aponta que um grupo de pesquisa construiu um gráfico de conhecimento para COVID-19 que incluiu 15 milhões de bordas em 39 categorias de relações conectando doenças, medicamentos, proteínas, enzimas, hormônios, e genes, a partir de um corpo científico de 24 milhões de revistas científicas em medicina. Usando os recursos de computação e técnicas de aprendizado de representação gráfica da inteligência artificial, a equipe identificou 41 candidatos a medicamentos a serem propostos no tratamento da COVID-19 (incluindo dexametasona e melatonina). A dexametasona, por enquanto, talvez seja o medicamento mais poderoso para impedir o agravamento da COVID-19. O estudo aponta que muitos dos medicamentos propostos por inteligência artificial (eficazes ou não) têm sido muito usados na pandemia, como, por exemplo, remdesevir, dexametasona, cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, toremifeno, ivermectina, ribavirina, heparina, melatonina, entre outros.

Até o momento, a inteligência artificial se demonstrou capaz de identificar terapias candidatas que puderam ser disponibilizadas rapidamente para testes clínicos e eventualmente incorporadas à assistência médica. Por isso, é um método promissor para acelerar na reproposição de medicamentos para doenças humanas, especialmente doenças emergentes, como a COVID-19.

Farmacêuticos, cientistas da computação, bioestatísticos, e médicos estão cada vez mais envolvidos no desenvolvimento e na adoção de tecnologias baseadas em inteligência artificial, para o rápido desenvolvimento terapêutico baseado em evidências do mundo real, para várias doenças humanas complexas, como está acontecendo na COVID-19  Esperamos que essa experiência possa influenciar os futuros modelos de inteligência artificial para reproposição de drogas (ou outras intervenções) na medicina.

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É possível concluir que o plasma de convalescentes de COVID-19 e a imunoglobulina hiperimune são efetivos no tratamento desta virose?

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Plasma de convalescentes ou imunoglobulina hiperimune para pessoas com COVID-19: uma revisão rápida

MARRA, Vera Neves

VALK, S. J , et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a rapid review. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 5, n.5,  May 2020. DOI: 10.1002/14651858.CD013600. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32406927/

Com base na reconhecida efetividade e segurança do uso de transfusão de plasma de convalescentes ou de imunoglobulina hiperimune no tratamento de doenças respiratórias virais, esse artigo de revisão teve como objetivo avaliar essa terapia como uma possível alternativa no tratamento contra o coronavírus 2019.

A revisão foi iniciada em abril de 2020 e adotou as recomendações do Grupo de Métodos Cochrane de Revisões Rápidas, para extração e avaliação dos dados. Para a seleção dos artigos, foi utilizada a metodologia padrão da Cochrane, na qual dois autores trabalharam de forma independente.

Foram selecionados oito estudos já concluídos, sendo sete séries de casos e apenas um estudo prospectivo de intervenção com um único braço. O número total de participantes foi de 32 (variando de 1 a 10 participantes por estudo).

Quanto à efetividade, foram analisadas as seguintes variáveis:
(1) Mortalidade;
(2) Melhora dos sintomas clínicos respiratórios (necessidade de suporte respiratório);
(3) Tempo até a alta hospitalar;
(4) Admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI); e
(5) Duração da estadia na UTI.

Foi observado que a qualidade muito baixa dos dados e/ou a escassez de trabalhos impediram concluir se essa modalidade terapêutica foi efetiva com relação a esses parâmetros.

Quanto à segurança, os estudos não relatam o grau de gravidade dos eventos adversos, após a transfusão de plasma de convalescentes. Pode-se presumir, pelos relatos, que as reações adversas graves foram raras, embora não se possa ter conclusões confiáveis, diante da evidência de qualidade muito baixa.

Os autores concluíram que o grau de confiança dos trabalhos selecionados é muito baixo, não apenas pelo pequeno número de participantes, mas também porque não foram randomizados e não utilizaram métodos confiáveis para medir os resultados. Ademais, os pacientes receberam vários outros tratamentos junto com o plasma convalescente, e alguns tinham problemas de saúde subjacentes.

No entanto, os autores ressaltaram que, durante a seleção dos artigos foram identificados 48 estudos em andamento, sendo que 47 estavam avaliando o uso de plasma de convalescentes e 1 estava avaliando o uso de imunoglobulina hiperimune, sendo que destes, 22 são estudos randomizados. Os autores esperam acompanhar a conclusão desses estudos para melhor apreciação da efetividade e segurança do uso de Plasma de Convalescentes na COVID-19.

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Como evitar as perdas pessoais e sociais decorrentes do confinamento?

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Distanciamento Físico de Precisão para COVID-19: Uma Ferramenta Importante para Desconfinar o Confinamento

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

BAUSCH, Daniel G. Precision Physical Distancing for COVID-19: An Important Tool in Unlocking the Lockdown. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.103, n. 1, p. 22–24, Jul. 2020. DOI: 10.4269/ajtmh.20-0359. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32431273

Frente à pandemia de COVID-19, além das medidas mais rotineiras, muitos países implementaram bloqueios de fronteiras e movimentação individual e busca ativa de infectados. Embora estes bloqueios sejam importantes para limitar a transmissão, têm custo elevado e consequências na saúde mental e na mortalidade por outras doenças. Os autores propõem e discutem o “Distanciamento físico de precisão” como  ferramenta importante no controle da COVID-19, por ser de baixo custo e adaptável a ambientes socioculturais e econômicos por ação da comunidade local, sendo facilmente aplicado como solução sustentável de longo prazo que seja proporcional ao risco, mas que não tenha um impacto desproporcional na sociedade e na economia, permitindo um retorno parcial às atividades.

Relatam os autores que os bloqueios completos, incluindo fechamento de fronteiras e restrição de viagens internacionais, tiveram créditos na limitação da transmissão, mas em alguns locais estes procedimentos foram inviáveis, devido à estrutura necessária para cumpri-los. Em países de baixa e média renda não são sustentáveis, devido às dificuldades do trabalho remoto e da economia baseada no trabalho físico, além da aglomeração de famílias superlotadas. Pacotes de ajuda econômica foram instituídos por vários governos para aliviar encargos econômicos, embora sejam lentos para salvar proprietários de pequenas empresas e seus funcionários.

Para os autores existem muitas dúvidas sobre a implementação de bloqueios e por quanto tempo mantê-los, e a possibilidade de várias ondas de transmissão inviabiliza o bloqueio estrito a longo prazo, fazendo-se necessário um planejamento sobre como desbloquear. A melhor abordagem seria o distanciamento social ou “distanciamento físico” com interação e apoio social continuado, embora sem interação física, evitando encontros em massa e mantendo distância segura para limitar a capacidade do vírus de se espalhar.

Para os autores são necessárias orientações claras em cada ambiente. Uma delas seria implementar e monitorar medidas específicas para “distanciamento físico de precisão”, dentro de contextos físicos, sociais, culturais, políticos e econômicos, para grupos e ambientes específicos, em locais de trabalho, reuniões e eventos comunitários, como casamentos e funerais, locais de culto, ambientes educacionais, setores de transporte e eventos esportivos, com maior fiscalização. Apesar do custo, certamente serão menos prejudiciais economicamente do que um bloqueio prolongado.

Algumas diretrizes de distanciamento físico de precisão são citadas neste artigo, em relação a restaurantes, mercados, eventos esportivos, incluindo testes laboratoriais para segurança dos envolvidos, com a perspectiva de diminuir os contatos diários e reduzir transmissão, facilitando estudos de avaliação de eficácia. Uma vantagem deste distanciamento físico de precisão é o menor custo econômico e social comparado ao bloqueio total. Nessa abordagem a comunidade é parceira central na luta contra a COVID-19, identificando riscos de transmissão específicos e trabalhando com a saúde pública para desenvolver soluções práticas com base neste distanciamento. Devemos manter as recomendações de orientação baseadas nas evidências existentes. Além de alguma forma de distanciamento, as práticas higiênicas, testes extensivos, identificação de casos e tratamento, quarentena (ou “blindagem” de grupos vulneráveis) devem ser mantidos. O distanciamento físico de precisão representa uma ferramenta importante neste arsenal de recursos da saúde pública.

Concluindo, o artigo valoriza a participação da população nas resoluções e o distanciamento físico de precisão como componentes importantes de solução sustentável a longo prazo, que seja proporcional ao risco, mas que não tenha um impacto desproporcional na sociedade e na economia, permitindo um retorno parcial às atividades normais, com a comunidade como uma parceira essencial.

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Como saber se um teste para detectar coronavírus 2019 que apresenta novamente um resultado positivo indica uma re-infecção?

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Teste de PCR re-positivo para doença do coronavírus 2019: poderia ser uma reinfecção?

BARRETO, Carlos Michiles

OSMAN, A.A.; DAAJANI, M.M.; ALSAHAFI, A.A. Re-positive coronavirus disease 2019 PCR test: could it be a reinfection? New Microbes and New Infections, v. 37, p. 100748, Sep. 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.nmni.2020.100748. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2052297520301001

O surto de COVID-19 é uma questão de saúde pública global e sem precedentes. Iniciada em dezembro de 2019, passando por 216 países, continua crescendo em nosso meio, sendo responsável, até julho de 2020, por 12.964.809 casos confirmados e 570.288 casos fatais.

Como sintomas mais comuns da COVID-19 temos febre, tosse, falta de ar, dor de cabeça, dor de garganta, fadiga, perda do paladar e/ou olfato, náuseas, vômitos e diarreia. A maioria dos casos desenvolve a forma leve e cerca de 14% a forma grave. Essa requer oxigenoterapia e internação hospitalar, sendo que 5% necessitam de internação em unidade de terapia intensiva por desenvolverem síndrome da angústia respiratória aguda, sepse, choque séptico, insuficiência renal e falência de múltiplos órgãos.

Os pacientes tratados são submetidos a protocolos e critérios para alta hospitalar, tais como ausência de febre por mais de 3 dias e após pelo menos 2 resultados negativos para teste de RT-qPCR (Real Time Reverse Transcription Quantitative), devendo estar assintomáticos no momento da alta hospitalar.

A carga viral detectada e medida é crucial para a prática clínica e tomada de decisão. O valor de corte considerado pela maioria dos laboratórios é de Ct 40 e serve para confirmar a positividade. O RT-PCR em tempo real tornou-se popular como uma ferramenta molecular para a detecção do coronavírus; a amostra do lavado brônquico apresenta sensibilidade de 93%, o falso negativo ocorre em 2-29% dos casos (com sensibilidade de 71-98%). Uma limitação do método está relacionada com a não diferenciação do material genético vivo do material inativo. A cultura do vírus é o padrão para detecção do vírus vivo.

O surgimento de relatos de PCR re-positivos desafia o controle da pandemia global. Uma das maiores séries de re-positivos foi relatada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças da Coréia (KCDC), com 285 casos. A maioria dos re-positivos apresentaram sintomas leves e 44% deles eram assintomáticos.

Vários relatos provenientes principalmente da China, Coréia, Itália e Suíça mostraram variações significativas de vários aspectos: modo da coleta, local e tipo de amostra, detecção ou não de anticorpo (96% dos re-positivos apresentavam anticorpos neutralizantes), flutuação e persistência de resultados, variações de expressões clínicas, dentre outros. O tempo médio de testagem a partir do momento da alta hospitalar foi de 12 dias.

As possíveis explicações para o SARS-CoV-2 RT-qPCR positivo após resultados negativos passam pela hipótese de reativação viral devido a algumas situações predisponentes, tais como: baixo estado de imunidade do hospedeiro, baixa carga viral em assintomáticos, infecção persistente em indivíduos com derramamento viral prolongado, dentre outras situações. Além disso, diferentes padrões de mutação viral, resultados falso-negativos por motivos variados (desde erros de laboratório a amostras contaminadas) e diagnóstico baseado apenas em manifestações clínicas não garantem diagnóstico acurado, dificultando a visualização de uma real re-infecção.

Também é necessário ressaltar que algumas vezes pode-se confundir a re-infecção pela COVID-19 com o aparecimento de outras viroses que possuam quadro e aspecto tomográfico semelhantes. As viroses causadas pelos vírus influenza, outras espécies de coronavírus, além de adenovírus e bocavírus, podem justificar um quadro clínico e um aspecto tomográfico fortemente sugestivos de infecção por COVID-19 porém com um teste negativo.

Concluímos que vários fatores podem influenciar em testes re-positivos, não significando necessariamente uma re-infecção. Por isso, é importante uma avaliação criteriosa para melhor entendermos os indivíduos com COVID-19. Como o resultado falso-negativo ainda é prevalente nas testagens, é necessário que seja recomendado pelas autoridades de saúde pública o distanciamento social também após tratamento e alta, com isolamento restrito por pelo menos duas semanas. Além disso, deve-se considerar a testagem de RT-qPCR com swab retal e TC de baixa dosagem como critérios para a decisão da alta hospitalar. Aumentando assim a segurança da decisão médica e diminuindo a probabilidade de transmissão após a alta e falsos diagnósticos de re-infecção pela COVID-19.

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Quais medidas devem ser adotadas para pacientes que necessitam cuidados médicos para saúde dos olhos?

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Diretrizes Clínicas Preliminares para Práticas Oftalmológicas

BISOL, Tiago

GHAREBAGHI, Reza; et al. COVID-19: Preliminary Clinical Guidelines for Ophthalmology Practices. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol., v. 9, n. 2, p. 149-158, Summer 2020. Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7141793/pdf/mehdiophth-9-149.pdf

Os autores, radicados no Irã e nos Estados Unidos, descrevem diretrizes para o atendimento oftalmológico durante o período de pandemia.

A pequena distância entre profissional da saúde ocular e paciente, necessária ao exame dos olhos e que chega a 20 cm, juntamente com o tempo de contato próximo maior que 5 minutos, são fatores de risco para o contágio pelo SARS-CoV-2.

Apesar de relatos de conjuntivite relacionada ao vírus, sua frequência é bastante baixa, e os estudos que pesquisaram através de RT-PCR a presença de nucleotídeos virais na lágrima de pacientes contaminados mostraram uma frequência muito pequena de positividade. Desta forma, o potencial maior de transmissão e contaminação no ambiente de atendimento oftalmológico parece ser através da via respiratória/oral.

O risco de exposição e contágio do paciente, ao ser atendido na clínica oftalmológica, deve sempre ser contrabalanceado com o risco de morbidade pelo adiamento do diagnóstico e tratamento da doença em questão.

Telemedicina: apesar de limitado seu uso no exame ocular, deve ser priorizada se não comprometer a segurança do diagnóstico e tratamento.

Triagem: Sugere-se um protocolo de triagem dos pacientes por ocasião do agendamento telefônico do atendimento, questionando sobre sinais e sintomas da COVID-19, possível contato com doentes e viagem recente para áreas de risco. Além disso, aferição de temperatura na admissão ao estabelecimento é recomendada. Caso haja sinais de risco para a doença e o atendimento seja urgente, o paciente deve ser direcionado para área de isolamento na instituição, para que seu atendimento seja realizado com cuidado adicional de proteção e desinfecção de superfícies.

Proteção individual: Sugere-se uso de máscara N95 ou superior, luvas descartáveis e proteção ocular, tocando somente a pele e os olhos do paciente com bastonetes de algodão, evitando contato direto.

Fluxo de trabalho: Aumento do intervalo entre atendimentos (em torno de 1 hora) para não haver aglomeração de pacientes na área de espera e uso de máscara de proteção por todos, mesmo que não cirúrgicas, bem como distanciamento a partir de 2 metros entre indivíduos, espaçando os assentos disponíveis. O agendamento deve ser priorizado para pacientes com olho único, tumores oculares e emergências.

Equipamentos e instrumental: Instalação de barreiras de proteção plásticas entre paciente e médico nas lâmpadas de fenda é altamente recomendada, e preferência pelo uso de tonômetros de contato com ponteiras descartáveis ou tonômetros de não contato. Desinfecção com álcool 70% de todas as superfícies que entrem em contato com paciente e profissional deve ser realizada entre atendimentos, incluindo teclados, mouses e telefones. Como o vírus pode persistir por dias nas superfícies, desinfecção frequente de chão e móveis do ambiente deve ser realizada. Para fluxo de pagamento e faturamento, dar preferência para métodos eletrônicos e evitar manuseio de dinheiro, bem como não fornecer recibos físicos aos pacientes.

O ambiente deve estar com adequada ventilação e deve ser desestimulada a conversa tanto no ambiente de espera quanto durante o atendimento, falando-se somente o indispensável.

Cirurgias: Procedimentos eletivos que não apresentem algum tipo de urgência devem ser postergados, e nos casos não adiáveis a coleta de teste para COVID-19, bem como a aplicação de termo de consentimento informado, deve ser realizada. Anestesia geral deve ser evitada sempre que possível.

Outros: Atividades de ensino presenciais devem, se possível, ser substituídas por atividades on-line e atenção deve ser dada ao estado psicológico de todos os profissionais envolvidos nos atendimentos.

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