Evidências Covid 19

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Como a condição nutricional pode influir na evolução clínica de pacientes com COVID-19 ?

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Doença por coronavírus 2019 (COVID-19) e estado nutricional: o elo perdido?

FAULHABER, Maria Cristina Brito

SILVERIO, R. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Nutritional Status: The Missing Link? Adv Nutr., v. 12, n. 3, p. 682-692, Jun.  2021. DOI: 10.1093/advances/nmaa125. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32975565/

COVID-19 é uma doença emergente que alcançou níveis pandêmicos. Indivíduos idosos e pacientes com comorbidades, como obesidade, diabetes e hipertensão, mostram maior risco de hospitalização, maior severidade da doença e maior mortalidade pela infecção por SARS-CoV-2. O objetivo do artigo é discutir o papel do estado nutricional em pacientes com COVID-19, além de ressaltar a importância da nutrição adequada.

Durante a doença, frequentemente ocorre aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, associada a uma reação exagerada do sistema imunológico, a chamada tempestade de citocinas. O espectro clínico é amplo, variando de assintomático ao desenvolvimento de pneumonia grave, síndrome de angústia respiratória aguda e morte. Febre, tosse, fadiga, dores musculares, diarreia e pneumonia são as manifestações mais comuns, podendo progredir, desde síndrome de dificuldade respiratória aguda até falência de órgãos.

O estado nutricional desempenha importante papel no resultado de uma variedade de doenças infecciosas. O sistema imunológico é afetado pela desnutrição, com diminuição das respostas imunes, aumentando risco de infecção e gravidade da doença. A composição corporal, especialmente baixa massa magra e alta adiposidade, é associada à piora do prognóstico.

A alta prevalência de obesidade é descrita entre pacientes hospitalizados. Estatísticas mostram que em unidades de terapia intensiva (UTI) da Espanha 48% dos primeiros pacientes admitidos com COVID-19 eram obesos; entre 1482 dos pacientes hospitalizados nos EUA com COVID-19 48,3% foram obesos; e um estudo da China mostrou que 43% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 eram obesos ou tinham sobrepeso. A obesidade também foi associada a maior mortalidade e aumento de gravidade de doenças. IMC de pacientes com doenças cardiovasculares e infecção por SARS-CoV-2 na UTI é maior do que a de pacientes sem necessidade de cuidados intensivos. Esse mesmo estudo também demonstrou prevalência maior de sobrepeso e obesidade entre não sobreviventes.

Mesmo que os jovens estejam em menor risco de COVID-19 grave, se a obesidade for uma condição concomitante, os pacientes têm cerca de 2,0 vezes mais probabilidade de precisar de cuidados intensivos na internação. A associação entre pacientes mais jovens com um IMC ≥25 kg/m2 e pneumonia na admissão também foi descrita. A obesidade acomete também os pulmões: a ventilação mecânica invasiva em pacientes com COVID-19 foi positivamente correlacionada com obesidade, independentemente da idade. Células adiposas viscerais aumentadas em obesos podem atuar como reservatório para vírus, aumentando assim a carga total de vírus. Ainda não se conhece a razão pela qual os indivíduos com obesidade com comorbidades estão em maior risco de COVID-19 grave.

Desnutrição proteico-energética está relacionada ao aumento do risco de ocorrência principalmente de doenças infecciosas e, assim como na obesidade, ela impacta também na replicação viral e na patogenicidade. Anorexia, diarreia, vômitos, náuseas e dor abdominal leve são frequentes em pacientes com COVID-19, podendo agravar o quadro.

O envelhecimento está associado a alterações no sistema imune inato e resposta adaptativa, processo conhecido como imunossenescência, evento associado a um aumento da suscetibilidade às infecções virais. Idosos com frequência apresentam sarcopenia, que consiste na perda de força muscular; sua patogênese está associada à presença de citocinas pró inflamatórias. Obesidade sarcopênica consiste em indivíduos com maior massa gorda associada a baixa massa muscular. O fenótipo sarcopênico está associado com a diminuição da atividade física.

Hábitos saudáveis são importantes não apenas para garantir uma resposta imunológica ideal, mas também para prevenir e / ou tratar a desnutrição, a obesidade e comorbidades relacionadas à obesidade em pacientes com COVID-19.

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Como os nutrientes com propriedades farmacêuticas podem ajudar a proteger as pessoas da evolução da COVID-19 ?

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A estratégia de impulsionar o sistema imunológico sob a pandemia COVID-19

PALMEIRA, Vanila Faber

ALAGAWANY, M. et al. The Strategy of Boosting the Immune System Under the COVID-19 Pandemic. Front Vet Sci. V. 7, Jan. 2021. DOI: 10.3389/fvets.2020.570748 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7820179/pdf/fvets-07-570748.pdf

A influência dos micronutrientes (vitaminas e minerais) na resposta imune já é bem conhecida. Por isto, durante a atual pandemia do Coronavírus 2019, vem sendo discutido como os nutracêuticos, que seriam uma combinação de nutrientes com propriedades farmacêuticas (compostos bioativos dos alimentos com benefícios ao organismo) poderiam prevenir e até mesmo ajudar a tratar a COVID-19.

Devido à indisponibilidade de tratamentos específicos para combater o SARS-CoV-2, e pelo fato das vacinas ainda serem insuficientes em todo o mundo, a comunidade científica vem buscando auxílios alternativos, como por exemplo, nos alimentos. Sabe-se que a desnutrição (nutrientes insuficientes ao bom funcionamento do organismo) é responsável por taxas aumentadas de infecção e pelo aumento de recuperação retardada após a ocorrência de uma infecção.

Tendo em vista que os casos mais graves de COVID-19 têm relação com um sistema imune descompensado, levando a uma inflamação descontrolada, e como vitaminas e minerais interferem diretamente na resposta imune, os autores discutem como os nutracêuticos podem contribuir diretamente para a prevenção e o combate à COVID-19.

A maior gravidade da COVID-19 está associada principalmente a pessoas com alguma alteração da resposta imunológica, como idosos e obesos. O primeiro grupo de pessoas tem total relação com a senescência, que é a possibilidade do envelhecimento sadio. Dentre as alterações esperadas do envelhecimento está a imunossenescência, que é uma resposta imune diferente, com alteração nos perfis funcionais das células do sistema imunológico. Já a obesidade é uma doença inflamatória crônica; ou seja, nos dois casos de evolução existe uma desregulação prévia do sistema imune do hospedeiro. Além disso, esses dois grupos têm a tendência natural de ter um desequilíbrio nos micronutrientes, como vitaminas e minerais.

As vitaminas C, D e E são de suma importância na resposta imune, possuindo desde uma ação na secreção de citocinas, até um potencial antioxidante, o que contribui, dentre outras coisas, para manter a integridade de células de mucosa. Reforça dessa maneira as barreiras naturais do corpo, bem como auxilia a controlar o potencial de reação pró-inflamatória. Com os minerais, os fitogênicos e os probióticos não é diferente, porque todos têm potencial efeito no controle do perfil inflamatório do hospedeiro, além de terem ações antimicrobianas diretas. Por isso, os nutracêuticos vêm sendo apontados como potenciais auxiliares ao combate da atual pandemia pelo Coronavírus 2019.

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Como a Vitamina D pode proteger os pacientes com COVID-19 na sua evolução clínica?

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Efeitos da vitamina D na infecção e no prognóstico por COVID-19: uma revisão sistemática

PALMEIRA, Vanila Faber

YISAK, H. et al. Effects of Vitamin D on COVID-19 Infection and Prognosis: A Systematic Review. Risk Manag Healthc Policy, v. 14, p. 31. Jan. 2021. DOI: 10.2147/RMHP.S291584 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7800698/pdf/rmhp-14-31.pdf

A vitamina D já é bem conhecida como sendo muito importante para a saúde de ossos, além de interferir na saúde do sistema cardiovascular e do sistema imunológico. Devido à grande dificuldade de se formular um tratamento específico e definitivo para a COVID-19, o uso de vitamina D como possível auxílio ao combate à pandemia pelo Coronavírus 2019 vem sendo discutido.

A maior parte da vitamina D no nosso corpo vem da exposição da pele ao sol, sendo que só uma pequena parcela vem da alimentação. A vitamina D é uma substância lipossolúvel, e, portanto, para ser absorvida, é necessária a presença de lipídios, além de bile e suco pancreático. A cada dia mais, as pessoas apresentam redução nos seus níveis séricos de vitamina D, o que pode estar envolvido com várias patologias, como doenças cardiovasculares, e maior risco de adquirir infecções, principalmente do trato respiratório, como gripe, e também atualmente contrair COVID-19. Por este motivo, os autores buscaram resumir e relacionar a concentração sérica de vitamina D com a COVID-19 através de revisão da literatura.

Em todo o mundo os benefícios da vitamina D, para além dos já conhecidos efeitos ósseos, vêm sendo muito discutidos pela sociedade científica. Sabe-se que esta vitamina modula a produção de citocinas, a ativação de linfócitos T e de células fagocíticas, tendo por este motivo um perfil anti-inflamatório, ajudando desta forma a equilibrar a resposta imune. Assim, ela pode ajudar a manter a resposta imune sob controle durante a evolução da COVID-19. Pessoas obesas e com idade avançada têm, naturalmente, sua vitamina D sanguínea reduzida e, este pode ser um, dentre vários motivos, para que as formas graves e, eventualmente, os óbitos na COVID-19 estejam relacionados a este grupo.

Os autores discutem quais trabalhos mostraram a redução da incidência das formas graves da COVID-19 em pacientes com níveis normais de vitamina D, em comparação com aqueles com presença de hipovitaminose. Também foi levantado na pesquisa da revisão sistemática que pacientes que foram suplementados com altas doses da forma ativa da vitamina D (calcitriol) tiveram menos necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Como parece haver uma relação entre COVID-19, gravidade e mortalidade com respeito à dose de vitamina D no sangue dos pacientes, deve-se pensar em manter essa concentração normalizada, seja de maneira natural ou por meio de suplementação, para auxiliar ao combate dessa pandemia por COVID-19.

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Como ocorrem as alterações nos tecidos orgânicos provocadas pela infecção da COVID-19 ?

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O panorama imunopatológico e histológico da lesão pulmonar mediada por COVID-19

PALMEIRA, Vanila Faber

ZARRILLI, G; et al. The Immunopathological and Histological Landscape of COVID-19-Mediated Lung Injury. Int. J. Mol. Sci., v. 22, n. 2. p. 974. Jan. 2021. DOI: 10.3390/ijms22020974 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7835817/pdf/ijms-22-00974.pdf

O SARS-CoV- 2 é o novo Coronavírus que surgiu em 2019 e é o responsável, dentre outras manifestações clínicas, pela síndrome respiratória aguda grave (SARS), que é um conjunto de sinais e sintomas respiratórios. A atual pandemia por SARS-CoV- 2 é a terceira epidemia em grande escala relacionada a Coronavírus, tendo sido a primeira em 2002 por SARS-CoV, e a segunda em 2012 por MERS.

A compreensão acerca da estrutura e da patogenicidade do Coronavírus 2019 é crucial para que medidas de prevenção e controle da infecção possam ser adotadas. Sabe-se que o SARS-CoV- 2 utiliza a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) para penetrar nas células hospedeiras, e a partir daí poder se replicar. Essa ECA2 é amplamente disseminada nos tecidos humanos (fígado, intestinos, rins e sistema nervoso central), sendo muito expressa no epitélio  respiratório e endotélio  vascular. Por isso, os autores buscaram analisar amostras de tecidos de pessoas que faleceram de COVID-19 para identificar as alterações histológicas causadas por SARS-CoV- 2.

O Coronavírus 2019 pode causar danos ao hospedeiro principalmente através de quatro mecanismos, que incluem: lesão direta a células hospedeira; desregulação das vias ativadas por ECA2 (o que potencializa ativação inflamatória); danos às células endoteliais (com consequente obstrução de vasos sanguíneos e/ou perda de sua estrutura, levando a hipóxia tecidual e/ou extravasamento de líquido para os tecidos); e desregulação do sistema imune (o que leva à tempestade de citocinas e a inflamações descontroladas). Está claro para os autores que os pulmões e os vasos sanguíneos foram as estruturas de tecidos que mais apresentaram alterações histopatológicas.

Os achados histopatológicos das amostras analisadas mostram dano alveolar difuso com várias alterações teciduais, porém nenhuma delas sendo patognomônica (sinal próprio e característico de uma doença) para COVID-19. As observações feitas em outros tecidos também foram inespecíficas. Todas as alterações teciduais mostradas são, provavelmente, pela infiltração inflamatória, estando ou não a tempestade de citocinas presente. O que fica claro é que na COVID-19 ocorre lesão direta nas células dos tecidos, e também nos vasos sanguíneos, mudanças que se somam para originar as apresentações clínicas, como tromboses, edemas teciduais, indução de apoptose  celular.

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Quais as principais diferenças nas respostas do sistema imunológico ao virus?

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Respostas imunes adaptativas ao SARS-CoV-2

PALMEIRA, Vanila Faber

FORTHAL, D. Adaptive immune responses to SARS-CoV-2. Adv Drug Deliv Rev., v. 172, p. 1-8, Mai. 2021.[Epub 18 Fev. 2021]. DOI: 10.1016/j.addr.2021.02.009 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7891074/pdf/main.pdf

A resposta imune contra qualquer vírus depende da capacidade individual de estimulações dos diferentes leucócitos. Na COVID-19 (infecção causada pelo Coronavírus 2019 – SARS-CoV-2) não é diferente das demais viroses. Por este motivo, o conhecimento acerca das diferentes respostas imunológicas para as estruturas virais se faz imprescindível para a compreensão das ações na prevenção, no controle da infecção e/ou na possível patogênese.

A resposta imunológica adquirida (ou adaptativa) é responsável pela geração de memória imunológica, que nos protege em infecções futuras. A resposta imune antiviral se baseia primeiramente em uma resposta com células T auxiliares (TCD4+), que segue principalmente dois caminhos: Th1 (que leva à ativação de TCD8+) e Th2 (que leva à ativação de célula B e produção de anticorpos). A resposta antiviral mais efetiva se baseia primeiramente no caminho Th1 com controle da replicação viral, seguida do caminho Th2 com produção de anticorpos neutralizantes e proteção contra encontros futuros com o mesmo vírus. Tudo isso se aplica à COVID-19, porém muitos aspectos desses caminhos continuam obscuros frente à pandemia atual.

Na COVID-19 as formas graves estão principalmente associadas a um perfil Th2 somado a uma resposta Th1 reduzida, o que levaria a uma maior carga viral, uma vez que os anticorpos não seriam em sua maioria neutralizantes do vírus. Por outro lado, alguns autores discutem que, se o paciente montar uma resposta baseada em TCD8 mais intensa, esse processo poderia ser o responsável por uma maior lesão tecidual, a qual cursaria com maior gravidade clínica. Há autores, ainda, que discutem que, nas formas graves de COVID-19, as subpopulações de linfócitos Th2 são diferentes das encontradas nas formas mais leves da doença. Todos esses estudos têm que ser vistos com muita cautela, pois utilizam-se de amostras pequenas e tempos de infecção desconhecidos. Porém, todos os pesquisadores discutem se as células T são: úteis, prejudiciais ou ambos, para a CPVID-19.

A produção de memória imune para o SARS-CoV-2 parece envolver tanto o caminho Th1 quanto o caminho Th2 com produção de anticorpos, tanto IgM quanto IgG e IgA. Esses distintos tipos de anticorpos parecem ser diferentes entre si, sendo produzidos para vários epítopos do vírus, e podendo ser neutralizantes ou não. Parece existir uma resposta cruzada entre anticorpos contra outros vírus, como vírus influenza ou coronavírus comum (do resfriado). Só não se sabe se esta resposta é benéfica ou não. Alguns estudos mostraram que os perfis de anticorpos produzidos por crianças e adultos são diferentes, parecendo que em crianças eles são mais protetores para evitar infecções. Os anticorpos mais neutralizantes parecem ser os produzidos contra a proteína S, que evitam a ligação do SARS-CoV-2 à ECA2. Enfim, a memória imune na COVID-19 está totalmente vinculada aos dois braços da resposta adquirida: Th1 e Th2; e resta saber até onde essa resposta é protetora, e a partir de que condição ela se torna prejudicial.

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Como a nutrição afeta o sistema imunológico e propicia maior proteção?

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Probióticos, prebióticos e abordagens dietéticas durante a pandemia de COVID-19

FARHA, Jorge

HU, J.; et al. Review article: Probiotics, prebiotics and dietary approaches during COVID-19 pandemic. Trends in Food Science & Technology, v.108 p. 187–196, Fev. 2021 [Epub 14 dez. 2021]. DOI: 10.1016/j.tifs.2020.12.009. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33519087/

No presente trabalho os autores empreendem um estudo bibliográfico aprofundado sobre o tema Probióticos, Prebióticos e tipos de dieta, no esforço de identificar o impacto que essas abordagens exercem sobre a evolução e prognóstico da infecção pelo SARS Cov-2.

Probióticos são um conjunto de bactérias reconhecidamente benéficas ao organismo humano e prebióticos são nutrientes da dieta com propriedade de estimular o desenvolvimento e a função das bactérias probióticas.

No contexto atual da pandemia de COVID-19, onde as opções disponíveis de tratamento são muito limitadas, há uma demanda por intervenções efetivas que previnam ou reduzam a susceptibilidade à doença ou pelo menos diminuam a severidade da mesma.

O trato gastrointestinal é considerado o maior órgão imunológico do corpo humano, sendo local de residência de trilhões de microrganismos (denominados no seu conjunto de Microbiota Intestinal, incluindo bactérias, vírus, leveduras e fungos). Estes por sua vez têm papel chave no metabolismo e na resposta imune do hospedeiro e precisamente por isso tem se constituído num potencial alvo para novas terapias.

Em janeiro de 2020 a Comissão Nacional de Saúde da China e a Administração Nacional de Medicina Tradicional Chinesa passaram a recomendar o uso de probióticos nos pacientes com COVID-19, para melhorar a composição da microbiota intestinal e prevenir a ocorrência de infecções secundárias.

Diversas alterações na composição da microbiota intestinal são observadas nos pacientes obesos, diabéticos e idosos com COVID-19, e o uso de probióticos no combate ao SARS Cov-2 teria a finalidade de estimular a função dos linfócitos T e aumentar a atividade fagocitária dos leucócitos, além de preservar a permeabilidade da membrana basal. Em geral o mau prognóstico está associado ao aumento da permeabilidade da membrana basal, permitindo a passagem de microrganismos invasores e também a reduzida diversidade da microbiota intestinal.

Existe evidência de que na COVID-19 ocorre aumento do número de germes oportunistas e redução dos benéficos. Algumas bactérias, como Bacteroidetes species, atuam na eliminação do vírus dificultando o acesso do mesmo aos receptores ECA-2 (receptores da membrana onde se fixa o vírus para penetrar na célula).  Por outro lado, algumas bactérias estão associadas aos casos de evolução mais severa da COVID-19. Os autores citam ainda 7 cepas bacterianas que podem ser consideradas como biomarcadores da COVID-19.

Os Prebióticos são fibras alimentares, cuja fermentação oferece nutrientes para o desenvolvimento e ativação das bactérias probióticas; essas fibras contribuem para a melhora de diversas doenças, como alterações de colesterol e triglicerídeos, doença cardiovascular, diabetes tipo II, resistência à insulina, obesidade, entre outras. Observou-se que Frutanos e Galactanos, subprodutos da fermentação dos prebióticos, reduzem infecções respiratórias em crianças quando acrescentados aos alimentos. Há citação de diversas evidências de interação dos prebióticos com o mecanismo de resposta imune do hospedeiro, impactando positivamente na evolução de várias doenças.

Nesse contexto, a abordagem nutricional e dietética assume importância crucial na restauração da microbiota saudável. Múltiplos alimentos são citados como fontes de prebióticos e outros são citados como estimuladores das bactérias patogênicas. Esses alimentos benéficos, além de agirem sobre as bactérias probióticas, têm ação anti-inflamatória e antioxidante. Nutricionistas canadenses, por exemplo, recomendam dieta à base de frutas, vegetais, proteínas e grãos integrais para fortalecer o sistema imunológico.

A resposta da microbiota intestinal à infecção pelo SARS-Cov-2, o papel dessa microbiota na imunidade pulmonar nos pacientes infectados, o papel dos probióticos nesse mesmo contexto e as abordagens dietéticas e nutricionais para restauração da microbiota saudável são abordados com detalhes.

Uma dezena de estudos em andamento em diversos centros de pesquisa na Europa, América do Norte e Asia são citados com tipo de estudo, sujeitos do estudo, tamanho de amostra, tipo de intervenção, duração e primeiros desfechos. Esta revisão traz ainda extensa referência bibliográfica sobre o tema, dando assim uma boa visão sobre a dimensão e complexidade desse vasto universo que começa a ser explorado.

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Como cuidar de crianças que apresentam síndrome multissistêmica inflamatória decorrente de COVID-19 ?

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Uma via de gerenciamento de consenso nacional para a síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica temporariamente associada a COVID-19 (PIMS-TS): resultados de um processo Delphi nacional

FAULHABER, Maria Cristina Brito

HARWOOD, R.; et al. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process. Lancet Child Adolesc Health, v. 5, n. 2, p. 133-141, fev. 2021 [Epub 18 set. 2020]. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30304-7. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30304-7/fulltext

A síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica temporalmente associada a COVID-19 (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 – PIMS-TS) é uma condição relatada pela primeira vez em abril de 2020. Visando desenvolver um consenso nacional no Reino Unido para orientar médicos que cuidam de crianças com PIMS-TS, foram revistos cerca de 140 estudos relacionados à investigação e ao manejo de crianças com a síndrome.

Foram traçados paralelos entre a apresentação clínica da PIMS-TS e outras doenças, incluindo a doença de Kawasaki, (forma completa, incompleta ou atípica, com ou sem dilatação da artéria coronária), a síndrome do choque tóxico, a sepsis viral e, menos frequente, a síndrome de ativação macrofágica (MAS) ou linfohistiocitose hemofagocítica (HLH). Os pacientes com PIMS-TS devem ser categorizados principalmente de acordo com o fenótipo da doença (semelhante à doença de Kawasaki ou não específica). A definição de caso refere-se a uma criança apresentando febre persistente, inflamação (neutrofilia, PCR aumentada e linfopenia), evidências de disfunção de um ou mais órgãos (choque, alterações cardíacas, respiratórias, renais, gastrointestinais ou neurológicas), formas completas ou não de Kawasaki, exclusão de causas microbianas (sepsis bacteriana, síndrome do choque tóxico, infecções associadas com miocardite como enterovírus) e RT-PCR, positivo ou negativo.

O método Delphi consiste em uma técnica de pesquisa qualitativa que funciona em ciclos, onde no primeiro ciclo os especialistas citam opiniões, anonimamente, baseados num questionário dado por um mediador. As respostas são resumidas e mostradas aos especialistas, que observam e verificam se vão ou não mudar de opinião, reconsiderando assim sua resposta. Com o passar dos ciclos, chega-se a um denominador comum sobre o problema. O Limesurvey foi usado como plataforma de coleta de dados para as três fases e reuniões virtuais de consenso utilizaram a plataforma Zoom.

Os médicos foram selecionados devido à sua experiência em seus respectivos campos, experiência clínica com crianças apresentando PIMS-TS, ou seu envolvimento em pesquisa em PIMS-TS, sendo divididos em três painéis. O primeiro painel contou com especialistas pediátricos em doenças infecciosas, imunologia, reumatologia, pneumologia, e farmacêuticos com experiência em terapia com produtos biológicos (72 profissionais, de 25 a 30 de maio de 2020). O segundo painel foi composto por especialistas pediátricos em cardiologia, cuidados intensivos e transporte, e hematologia (56 profissionais de 2 a 6 de junho de 2020). O terceiro painel compreendeu pediatras generalistas, radiologistas e cirurgiões pediátricos (46 profissionais, de 9 a 13 de junho de 2020).

Após realização da história clínica e do exame físico foram feitos exames de sangue e resultados sugestivos de PIMS-TS indicaram proceder a investigações adicionais (painel 1). Pacientes com PIMS-TS devem ser categorizados principalmente de acordo com o fenótipo da doença para avaliação de gravidade e subsequente escolha do melhor local de atendimento do paciente (disponibilidade de realizar, por exemplo, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation – oxigenação por membrana extracorpórea, se necessário) (painel 2). O painel 3 descreve o manejo clínico de crianças com PIMS-TS, incluindo uso de imunoglobulinas, metilprednisolona, aspirina, protetores gástricos, terapia biológica e o uso de antiplaquetários e anticoagulantes. É indicada antibioticoterapia venosa empírica em todas as crianças, até obter resultados de hemocultura. Caso a RT-PCR seja positiva, considerar terapia antiviral (remdesivir).

A identificação do fenótipo deve ser o principal método de classificação de crianças com PIMS-TS.

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Qual a incidência e o prognóstico de trombose em pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Incidência, prognóstico e indicadores laboratoriais de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados com doença coronavírus 2019: uma revisão sistemática e meta-análise

MARRA, Vera Neves

LIU, Y.; et al.  Incidence, prognosis, and laboratory indicators of venous thromboembolism in hospitalized patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord., S2213-333X(21)00072-X,  2021 [Epub 30 jan. 2021]. Doi: 10.1016/j.jvsv.2021.01.012. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33529719/

A hipercoagulabilidade é um estado bem conhecido em pacientes com COVID-19 e, por consequência, o tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), que ocorrem muitas vezes, até mesmo com o uso de profilaxia antitrombótica.

O estudo consiste em uma revisão sistemática com meta-análise, que analisa incidência, prognóstico, mortalidade, indicadores laboratoriais de TEV e protocolos antitrombóticos em pacientes hospitalizados com COVID-19.

Dos 62 estudos selecionados, 26 foram incluídos na revisão, que foi realizada de acordo com as diretrizes PRISMA (itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises). Todos os 26 estudos com 4.382 pacientes eram observacionais, dos quais 18 eram retrospectivos e seis prospectivos. A origem dos estudos compreendeu os países França, Estados Unidos, China, Reino Unido, Espanha, Itália e Holanda. Os painéis de anticoagulação para TEV nos estudos incluídos nesta meta-análise podem ser resumidos como: anticoagulação profilática padrão; anticoagulação intermediária; e anticoagulação completa. Foi considerado nível alto de D-dímero o valor de um resultado acima de 1,0 μg/mL.

Os resultados encontrados nessa meta-análise foram os seguintes:

(1) Características gerais dos pacientes: A idade média ponderada foi de 64,5 anos, com predomínio do sexo masculino (63,1%). 

(2) Incidência de TEV: A incidência geral foi de 28,3% e de 38,0% entre os pacientes graves. 

(3) Incidência de TVP: A incidência geral foi de 18,3% e de 22,1% entre os pacientes graves. 

(4) Incidência de EP: A incidência geral foi de 17,6% e de 21,7% entre os pacientes graves. 

(5) Mortalidade: A mortalidade média ponderada para os pacientes de COVID-19 grave com TEV foi de 38,1%, taxa significativamente maior do que para aqueles com a forma grave, mas sem TEV. 

(6) Fatores preditivos laboratoriais: Treze estudos relataram níveis de D-dímero significativamente mais elevados nos pacientes com COVID-19 com TEV em comparação com aqueles sem TEV. 

(7) Análise do painel de anticoagulação: Os pacientes que receberam apenas profilaxia com dose padrão tiveram maior incidência de TEV, em comparação com pacientes que receberam profilaxia padrão combinada com outra dose (isto é, anticoagulação intermediária ou completa). 

Os autores concluíram que a incidência de eventos trombóticos entre pacientes hospitalizados com COVID-19 é considerável e especialmente alta entre aqueles com a forma grave. Concluíram ainda que um nível mais alto de D-dímero pode ser um indicador preditivo de TEV e também de prognóstico ruim para pacientes com TEV; e também concluíram que a profilaxia e o painel terapêutico de anticoagulação em pacientes com COVID-19 deverão ser otimizados, de acordo com as evidências de estudos prospectivos comparando os três painéis de anticoagulação.

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Como a COVID-19 pode afetar o cérebro e o desenvolvimento das crianças?

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Neuroinflamação e Desenvolvimento Cerebral: Possíveis Fatores de Risco em Crianças Infectadas com COVID-19

GIESTA, Monica Maria da Silva

CHAGAS, L. S.  et al. Neuroinflammation and Brain Development: Possible Risk Factors in COVID-19-Infected Children. Neuroimmunomodulation, v. 28, n. 1, p. 22-28 [Epub 02 Fev. 2021]. Doi: 10.1159/000512815. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33530091/

A COVID-19 costuma afetar crianças de maneira mais suave do que em adultos. Entretanto, em alguns casos, mesmo após uma sintomatologia leve, os pacientes evoluem para síndrome de inflamação multissistêmica e síndrome neuro inflamatória com substâncias pró inflamatórias afetando a função microglial. Outras condições podem a esta se somar como a ingesta elevada de gorduras, o consumo materno de álcool durante a gravidez, assim como o acometimento tireoidiano da mãe durante este período, fato que muitas vezes passa despercebido  e facilita a possibilidade de passagem pela placenta de agentes inflamatórios maternos para o feto. Estudos demonstram que o vírus SARS-CoV-2 tem um tropismo pelas células neuronais, assim como suas células progenitoras. Esta atração se dá pelos receptores celulares da Enzima de Conversão da Angiotensina 2 (ACE2), por invasão nas células gliais após ligação com a Proteína S da membrana viral. Tal fato tem como consequências as manifestações de dor de cabeça, perda do olfato, alterações da consciência, encefalites e síndromes desmielinizantes.

Embora as crianças sejam menos suscetíveis às formas graves, o artigo levanta a questão do seu impacto a longo prazo, uma vez que a estrutura cerebral está em formação nesta faixa etária, e compara esta infecção a outras causadas por diversos vírus RNA, como ZIKA vírus e Citomegalovírus. Aventa a possibilidade de que a inflamação reacional a estes patógenos pode ser pior que a ação direta dos mesmos sobre as células neuronais, pois estimulam a fagocitose de células nervosas que combatem patógenos e auxiliam na eliminação de restos celulares, além de estimularem a neuroplasticidade necessária a saúde cerebral.

Os autores colocam ainda o papel importantíssimo da dieta no controle da resposta imune. O elevado consumo de gorduras, açúcares e alimentos processados pode levar a obesidade e Diabetes Tipo 2, cada vez mais comuns em crianças. Estes são fatores que, por sua vez, levam a uma inflamação tênue, mas persistente, à desregulação dos receptores e, portanto, ao maior risco para desenvolvimento de quadros mais graves pelo SARS-CoV-2. Também predispõem a um desenvolvimento anormal dos circuitos cerebrais, principalmente me crianças até os 7 anos. Outro ponto levantado pelo artigo é o consumo de álcool durante a gravidez, que pode ocasionar, além das diversas síndromes conhecidas, a queda da imunidade nos recém natos.

Como pontos negativos deste artigo alertamos para a metodologia, pois se trata de uma revisão não sistematizada da literatura. Como pontos virtuosos, este trabalho chama a atenção para possíveis consequências a longo prazo da infecção em crianças pelo SARS-CoV-2, mesmo que estas desenvolvam um quadro agudo inaparente ou suave, fato que deve ser relevado e motivo de pesquisas futuras em estudos adicionais.

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Como as mulheres estão sofrendo maior impacto psicológico durante a pandemia de COVID-19?

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O impacto da pandemia de COVID-19 na saúde mental das mulheres

SCHEINKMAN, Lilian

ALMEIDA, M. et al.  The impact of the COVID-19 pandemic on women’s mental health. Arch Womens Ment Health, v. 23, n. 6, p. 741-748, Dec. 2020. Doi: 10.1007/s00737-020-01092-2 Disponível em:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7707813/

A infecção por COVID-19 foi inicialmente relatada em Wuhan, China, em dezembro de 2019 e rapidamente se tornou uma pandemia afetando todos os segmentos da sociedade. O artigo apresenta uma revisão narrativa dos efeitos da pandemia especificamente na saúde mental das mulheres.  A revisão foi feita a partir de artigos publicados até 30 de maio de 2020, nas bases de dados PubMed e Psych Info, em publicações de entidades de saúde representativas (Organização Mundial da Sáude, Center for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos e Nações Unidas) e em comunicados de imprensa.  Os termos utilizados na busca foram “novo coronavirus”, “coronavirus’, “SARS-CoV-2”, “COVID-19”, “violência de gênero”, “violência doméstica ” e “saúde mental”*, usados individualmente e em várias combinações e idiomas. Foram incluídos artigos avaliando como as mulheres são afetadas pela quarentena e isolamento social na pandemia em aspectos como preconcepção, gravidez, pós-parto e aleitamento, além das repercussões no aumento da incidência de violência doméstica.

Estudos da China encontraram aumento significativo de estresse, ansiedade, depressão e estresse pós traumático reportados em mulheres, em relação aos homens. As mulheres têm uma prevalência maior de fatores de risco que podem se intensificar durante a pandemia, incluindo sobrecarga ambiental crônica, transtornos depressivos e ansiosos prévios e violência doméstica.  Além das influências associadas ao papel das mulheres culturalmente, elas também vivenciam estressores relacionados à pandemia, no que diz respeito à reprodução e aos ciclos de vida da mulher, como menor acesso à contracepção, redução do horário de atendimentos médicos, receio de ir ao médico/hospital e cancelamento de procedimentos de pré-natal. Vários casais optaram por adiar os planos de gravidez, alguns suspendendo tratamentos de fertilização em andamento. 

Estudos de diferentes países apontam aumento de prevalência de depressão, ansiedade e uso de substâncias em mulheres grávidas em relação aos índices pré-pandemia  A gravidez e o primeiro ano pós-parto são períodos de maior vulnerabilidade para saúde mental.  Observou-se na revisão risco aumentado de ansiedade, depressão e sofrimento emocional, sobretudo em mulheres com gravidez de alto risco. Entre possíveis causas estariam: vulnerabilidade à infecção, receio de complicações, receio de transmissão fetal do vírus, estresse associado a decisões sobre ir ou não ao hospital para acompanhamento devido ao receio de contágio e redução dos atendimentos presenciais. Falta de diretrizes para o cuidado de mulheres grávidas na pandemia, pouco conhecimento quanto a complicações da infecção por COVID na gravidez e falta de dados definitivos sobre transmissão vertical do SARS-CoV-2 podem também contribuir para aumento do estresse materno.

No pós-parto, foram descritas preocupações como: vulnerabilidade do recém-nascido ao vírus, dúvidas quanto à proximidade segura mãe-bebê e quanto à transmissão viral através do aleitamento, dificuldades em ter ajuda de familiares no cuidado do bebê e receios financeiros nas  situações de desemprego. Nessa fase de alterações hormonais, privação do sono e ajustes na dinâmica familiar, as mulheres se encontram frequentemente sem ajuda familiar ou profissional, devido ao distanciamento social, tendo que lidar com múltiplas funções, por vezes com outros filhos em casa. Encontram-se ainda sem apoio social, importante fator de proteção em relação à depressão pós-parto, situação ainda mais difícil para mães solteiras e em situação de baixa renda. Embora não haja consenso absoluto quanto ao aleitamento, o CDC recomendou que as mulheres usem máscara e lavem as mãos com sabão antes de cada mamada. Em situações de aborto espontâneo, já frequentemente associadas a altos níveis de depressão, ansiedade e sintomas de estresse pós traumático, a decisão de evitar ir ao consultório ou ao hospital pelo receio de contágio pode levar a vários dias de sofrimento físico e mental, com reduzido apoio social.

Isolamento, fechamento de escolas, assumir o cuidado de crianças e idosos, desemprego, tentativas de conciliar trabalho remoto e ensino em casa, entre outros fatores, acrescentam às dificuldades vivenciadas, em alguns casos se traduzindo em maior risco de violência contra crianças. Estratégias recomendadas pelo American Psychological Association para diminuir esses conflitos são realçadas, além da importância da reorganização do tempo e das responsabilidades para prevenir exacerbação de desigualdades de gênero. Esse pode ser um momento também de comportamentos positivos e de aprofundar relações interpessoais desenvolvendo novas habilidades e competências.  Níveis de violência doméstica e taxas de feminicídio cresceram em diversos países, incluindo Brasil. Os números são provavelmente subestimados, pois muitas vítimas estão privadas do contato com o mundo externo por medo de retaliação. Vítimas de violência doméstica, geralmente mulheres, estão mais expostas aos agressores em uma época de enorme estresse psicológico e econômico, tendo menor acesso a locais seguros.  São enfatizados o valor essencial do apoio social, a importância de ajudar as mulheres no desenvolvimento de estratégias para lidar com os filhos e a necessidade de divulgar e manter linhas de atendimento telefônico e abrigos para assistência às mulheres vítimas de violência.   

Nessa excelente revisão, nosso olhar é direcionado para as desigualdades de gênero, acentuadas nesse momento de pandemia. Maior conhecimento das consequências psicológicas da pandemia em mulheres, que podem ser devastadoras, é essencial para desenvolver estratégias de prevenção e tratamento.

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