Evidências Covid 19

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Qual o risco em relação à COVID-19 de pacientes com doenças da tireoide?

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Doença da Tireóide em época de COVID-19

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

DWORAKOWSKA, D. ; GROSSMAN, A. B. Thyroid disease in the time of COVID-19. Endocrine, v. 68, n. 3, p. 471-474, Jun. 2020. DOI: 10.1007/s12020-020-02364-8 . Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32507963/

A Covid-19, causada pelo SARS-Cov-2, mostrou que os grupos de risco mais acometidos seriam os idosos, gestantes e pessoas com comorbidades associadas, incluindo insuficiência cardíaca, diabetes, asma ou câncer; entretanto, não é mencionado até então o papel das doenças tireoidianas pré existentes ou a possibilidade de desenvolvimento posterior das mesmas em pacientes acometidos pela Covid-19.

Sendo as doenças autoimunes tireoidianas (AITD) bastante prevalentes na população, têm sido realizados estudos para avalições de risco ou de isolamento, e discussões sobre os medicamentos utilizados que causariam agranulocitose. A Sociedade Europeia de Endocrinologia recomenda proteger este paciente, testar para Covid-19 se foi exposto, evitar consultas presenciais e priorizá-las por telemedicina.

Neste estudo foi revisada a literatura atual sobre doenças da tireoide (excluindo câncer) e Covid-19, incluindo dados da pandemia anterior (SARS-CoV), que se apresentou de maneira semelhante e sobre a qual temos mais artigos publicados. Analogias foram também extraídas de experiências com doenças autoimunes reumatológicas. A doença tireoidiana autoimune pode estar ligada a doenças autoimunes sistêmicas com disfunção imunológica semelhante, e o fato da Artrite Reumatoide não ser considerada maior risco para Covid-19 nos sugere que o mesmo aconteça com a tireoide.

Em relação ao uso de antitireoidianos a indicação para os autores seria prudência, já que a neutropenia induzida por eles é rara, mas potencialmente fatal. Apresentam neutropenia grave dentro de várias semanas ou meses após a primeira exposição, com mortalidade de 5%. O mais usado é o metimazol, e a neutropenia é acompanhada de febre, calafrio, dor muscular/articular e dor na garganta. O diagnóstico é difícil em épocas de Covid-19, mas essencial para evitar um aumento da mortalidade.

Na pandemia de 2002 pelo SARS-CoV, da mesma família do coronavírus atual, várias revisões resumiram os mecanismos patogenéticos da disfunção tireoidiana, sendo o vírus encontrado em vários órgãos, incluindo adrenais e cérebro, mas não na tireoide. Os autores citam um estudo com pacientes recuperados da SARS, sem condições endócrinas pré-existentes, sugerindo hipofisite reversível ou efeito hipotalâmico direto causado pelo vírus, com relato de hipotireoidismo central ou primário, associado ou não ao hipocortisolismo, além de tireotoxicose subclínica transitória.

Relataram ainda baixos níveis séricos de triiodotironina e tiroxina em pacientes com SARS, constatando que níveis séricos de fT3 diminuem mais intensamente que de fT4, em qualquer fase da doença, o que se correlacionou a maior gravidade. A concentração sérica do hormônio estimulador da tireoide (TSH) em pacientes com SARS foi reduzida, sugerindo hipotireoidismo central, mas ficando dúvidas sobre dano epitelial folicular tireoidiano. Outros estudos levantaram a hipótese do eutireoidiano doente observada em pacientes gravemente enfermos, forma de adaptação fisiológica ou resposta patológica à doença aguda, e cujo tratamento com hormônios tireoidianos não parece trazer nenhum benefício.

Concluíram os autores que não há dados disponíveis atualmente que sugiram que pacientes com AITD permaneçam em maior risco de Covid-19. Embora os riscos dos medicamentos antitireoidianos permaneçam, eles provavelmente não são diretamente pertinentes a tais pacientes, que devem ser tratados da maneira usual. Na maioria dos pacientes, algum atraso nos exames de rotina não causaria preocupações, assim eles devem ser tranquilizados. Nos gravemente afetados por COVID-19, as alterações na função tireoidiana podem estar relacionadas a síndrome de ‘doença eutireoidiana’, mas outros danos podem existir que mereçam investigação. Até onde sabemos, não há artigos publicados até o momento especificamente sobre tireoide / AITD e COVID-19, sendo importante seu melhor estudo.

Qual o impacto da COVID-19 nos pacientes que têm câncer?

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O Impacto da Pandemia de COVID-19 em Pacientes com Câncer

ZAMBONI, Mauro Musa

AL-QUTEIMAT, O.M.; AMER, A.M. The Impact  of the COVID-19 Pandemic on Cancer Patients . American Journal of Clinical Oncology, v. 43 n. 6, p. 452-455, Jun. 2020. DOI: 101.1097/COC0000000000000712 Disponível em:  https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed32304435.

Em dezembro de 2019 uma nova doença, a síndrome respiratória aguda grave, causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV2), nomeada COVID-19, eclodiu a partir da China e rapidamente se disseminou por todo o mundo.  Várias complicações  foram relatadas em 33% dos casos: síndrome respiratória aguda grave, insuficiência renal aguda, dano pulmonar agudo, choque séptico e pneumonia grave.  Até o momento não existe tratamento específico ou vacinas aprovadas contra a COVID-19. O estado de imunossupressão de alguns pacientes com câncer (causado pela neoplasia ou por seu tratamento) aumenta o risco de infecção pelo coronavírus, quando comparados com a população em geral. O objetivo do trabalho é avaliar o impacto da COVID-19 nos pacientes com câncer e discutir as recomendações para a abordagem desses pacientes.

Pacientes com câncer tem risco aumentado para as infecções severas e uma probabilidade 3 a 5 vezes maior de necessitar de ventilação mecânica, de internação em UTI e de morte comparados com pacientes sem câncer.  Estes pacientes são mais suscetíveis para as complicações graves da COVID-19 devido à imunossupressão causada pelo próprio câncer ou seu tratamento. Pacientes com câncer, tratados com quimioterapia ou cirurgia nos 30 dias antes do diagnóstico da COVID-19 apresentam risco maior para as complicações severas da infecção.  Curioso é que os pacientes com câncer do pulmão não apresentam risco aumentado para as complicações graves da infecção comparados com os pacientes com outras neoplasias.

Durante a  pandemia  houve um aumento do risco para os  pacientes com câncer, devido à limitação do acesso aos cuidados de saúde impostos pelas restrições da COVID-19 na região de Wuhan. Outra publicação demonstrou que pacientes com câncer infectados pela COVID-19 tinham risco aumentado para complicações graves e maior mortalidade. Os autores do trabalho recomendam que os pacientes com câncer em tratamento devem ser rastreados para a COVID-19 e devem ser evitados tratamentos com imunoterapia naqueles pacientes infectados.

Diversas instituições internacionais estabeleceram orientações sobre os vários aspectos das neoplasias e seus tratamentos associadas a infecção da COVID-19.

Recomendações

  • Pacientes recebendo tratamento curativo para seu câncer devem continuar a terapêutica apesar do risco potencial da infecção pela COVID-19
  • Tratamento quimioterápico e procedimentos cirúrgicos eletivos devem ser adiados quando possível
  • Implementar precauções pessoais estritas para o controle da infecção para os pacientes com câncer em atividade ou naqueles já tratados e em controle
  • Tratamento intensivo para os pacientes com câncer e infectados pela COVID-19 especialmente os idosos e os portadores de comorbidades
  • O atraso no tratamento da doença metastática resulta na piora clínica do paciente, de sua capacidade funcional, no atraso no tratamento paliativo e da doença progressiva.
  • O tratamento cirúrgico deve ser avaliado caso a caso

O tratamento dos portadores de neoplasias é vital e deve ser prioritário durante a pandemia, uma vez que os serviços de saúde estão sobrecarregados com um número cada vez maior de infectados pela COVID-19, com maior demanda de insumos de uma maneira geral.

A avaliação clínica cuidadosa é o cenário determinante para se definir se devemos interromper ou continuar o tratamento anti-neoplásico dos pacientes com câncer, que estejam com suspeita ou com a infecção pela COVID-19 confirmada.

Como a COVID-19 pode agravar a saúde de pacientes com câncer de pulmão?

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COVID-19 e câncer de pulmão: riscos, mecanismos, e interações de tratamento

FABER, Vanila

ADDEO, Alfredo; OBEID, Michel; FRIEDLAENDER, Alex. COVID-19 and lung cancer: risks, mechanisms, and treatment interactions. J. Immunother Cancer, v. 8, n. 1, p. 1-7, May 2020. DOI: 10.1136/jitc-2020-000892 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7246105/pdf/jitc-2020-000892.pdf

A infecção pelo Coronavírus 2019 não possui um tratamento específico até o momento, apesar de existirem potenciais alvos terapêuticos. Neste contexto, se destacam substâncias que agem na replicação viral ou na resposta imune do hospedeiro. O intuito é reduzir a morbimortalidade (índice de pessoas mortas) da doença, principalmente, nos grupos de risco, como idosos e pacientes com câncer.

Enquanto várias vacinas promissoras estão sendo pesquisadas pelo mundo, faz-se necessário um tratamento eficaz no combate ao Coronavírus 2019. As pesquisas acerca de um tratamento focam, principalmente, na modulação da resposta imune do hospedeiro, através de substâncias que possam inibir a tempestade de citocinas que o Coronavírus 2019 é capaz de induzir. Em pessoas idosas ou com câncer ocorre uma desregulação imunológica, levando a um maior potencial inflamatório desequilibrado. Com isso esses indivíduos, quando infectados pelo Coronavírus 2019, passam a apresentar um quadro inflamatório pulmonar muito intenso, causando desta forma lesão pulmonar. Todo este quadro é ainda pior se o paciente tiver câncer de pulmão.

A inflamação causada pelo Coronavírus 2019 gera lesão das células epiteliais pulmonares (pneumócitos tipo II, que são células produtoras de surfactante, que impede que os pulmões se “colem”). Nos pacientes que evoluem para as formas graves da doença, essa inflamação é responsável, entre outras coisas, pelo preenchimento dos alvéolos com fluidos inflamatórios, o que reduz o potencial de troca gasosa pulmonar. Além disso, ocorre uma tempestade de citocinas (proteínas de comunicação das células imunes) que levam a uma ativação intensa dos macrófagos pulmonares (principal célula da resposta imune imediata tecidual).

Os pacientes com câncer pulmonar possuem uma maior reatividade deste tecido. Quando estes pacientes estão sob tratamento anticâncer pode ser induzida uma pneumonite por drogas, que se assemelha à clínica da infecção pelo Coronavírus 2019. Por isso, foram desenvolvidas algumas estratégias que visam reduzir a exposição desnecessária desses indivíduos, além de reduzir o risco de transmissão. Os pesquisadores buscam biomarcadores, no sangue, que possam sinalizar precocemente a inflamação intensa causada pelo Coronavírus 2019, antes mesmo do paciente apresentar quadro clínico grave. Somado a isto, os alvos imunoterapêuticos são preferidos aos antivirais como opção para o tratamento, pois estes últimos possuem uma janela terapêutica estreita (ou seja, concentração de ação próxima à concentração tóxica para o hospedeiro), bem como mecanismos de resistência viral precoce.

A principal contribuição do trabalho foi fazer a relação entre a tempestade de citocinas com a patogênese e a clínica na infecção pelo Coronavírus 2019. A limitação do artigo foi não trazer as principais alterações causadas pelo câncer pulmonar neste tecido. Isto teria dado maior potencial de integração entre a infecção pelo Coronavírus 2019 e o câncer de pulmão ao leitor.

Como os pacientes com câncer podem ser afetados pela COVID-19?

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Pacientes com Câncer e Pesquisa durante a Pandemia de COVID-19: uma revisão sistemática da evidência atual

GIESTA, Monica Maria da Silva

Moujaess, E.; Kourie, H. R.; Ghosn, M.  Cancer patients and research during COVID-19 pandemic: a systematic review of current evidence. Crit Rev Oncol Hematol. v. 150, Jun. 2020, p. 2 – 9. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2020.102972 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7174983/pdf/main.pdf

Pacientes com patologias crônicas são mais susceptíveis a desenvolver complicações pela COVID-19. Dentre estes, portadores de câncer tem risco 39% mais elevado de desenvolver maior gravidade quando comparados aos 8% de chance na população geral. Entre as medidas de controle da epidemia está a redução de procedimentos não urgentes, porém, o acompanhamento dos pacientes oncológicos não deve interrompido, o que os coloca muitas vezes frente a uma maior ameaça. O artigo objetiva revisar na literatura os achados clínicos, epidemiológicos e radiológicos de pacientes oncológicos com COVID-19, assim como explanar sobre as estratégias diagnósticas e terapêuticas sugeridas pelas instituições das áreas endêmicas mundiais, com ênfase na China e Itália.

Os materiais e métodos do estudo consistiram em uma pesquisa eletrônica iniciada em dezembro de 2019 até 05 de abril de 2020, usando termos COVID-19 combinado a câncer, assim como os termos correlatos das duas condições. Foram eleitas 88 publicações, sendo 59% originárias da China e Itália e 7 estudos com colaboração multinacional. 

Em relação às pesquisas oncológicas, muitos pesquisadores tiveram que decidir entre a interrupção ou continuidade dos estudos. Entre aqueles que decidiram manter, houve adaptações de protocolos, redução das visitas presenciais, acompanhamento remoto e até avaliação das medicações antineoplásicas no tratamento da COVID-19.

Nas estratégias de manejo dos pacientes neoplásicos, a publicação chama a atenção para o risco de progressão do câncer quando o início da terapia específica é adiado por conta da pandemia, a falta de protocolos universais específicos,  a necessidade de proteção adequada dos profissionais que lidarão com estes pacientes e do remodelamento dos espaços que os receberão. Na seleção dos artigos chineses foi ressaltado que pacientes com câncer de pulmão podem ser mais vulneráveis ao acometimento por COVID-19 e sugerem que o rastreio deste vírus deve ser feito neste grupo mesmo com baixa suspeita de infecção. A experiência italiana mostra dados similares. Para pacientes com malignidades potencialmente cirúrgicas, como as urológicas e ginecológicas, foram criados algoritmos de rastreamento, enfatizando a notificação telefônica de sintomas sugestivos de COVID-19.

Em março de 2020 muitos artigos foram publicados pelas sociedades mundiais de oncologia, auxiliando a tomada de decisão para o tratamento de tumores malignos na epidemia. Hematologistas orientaram a maior parcimônia em transplantes, pelos riscos de infecção nos doadores e receptores imunossuprimidos. Para câncer de mama preconizou-se evitar radioterapia ou diminuição da carga. Três instituições americanas recomendaram priorizar o controle ambiental, abordagem multidisciplinar, telemedicina para acompanhamento, incremento das terapias adjuvantes, diminuição das admissões hospitalares, discutir a paliação quando não houver chance de cura e providenciar suporte psicológico para a equipe e pacientes. Cirurgias somente para os pacientes com evolução rápida do câncer.

Na conclusão, os autores ponderam que, apesar de todos os esforços feitos, ainda se busca um modelo ideal de tratamento dos pacientes com câncer durante a epidemia. A abordagem deve levar em conta a experiência profissional, condições do local de tratamento, particularidade de cada caso e atenção quanto ao adiamento de terapias de primeira linha se houver prolongamento da epidemia, pois este fator pode ser mais letal do que a infecção pela COVID-19.