Evidências Covid 19

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O que sabemos até o momento sobre a fisiopatologia e a clínica da COVID-19 ?

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Uma revisão abrangente sobre os aspectos fisiopatológicos clínicos e mecanísticos da Doença COVID-19: Até onde chegamos?

PALMEIRA, Vanila Faber

SHAKAIB, B et al. A comprehensive review on clinical and mechanistic pathophysiological aspects of COVID‑19 Malady: How far have we come? Virol J., v. 18, p. 120, Jun. 2021.  DOI: 10.1186/s12985-021-01578-0 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8182739/pdf/12985_2021_Article_1578.pdf

A atual pandemia pelo Coronavírus 2019 foi incialmente comparada à gripe pelo vírus Influenza. Entretanto, logo se percebeu que se tratava de uma doença multissistêmica (que acomete vários sistemas do corpo), que foi denominada de COVID-19. Essa doença passou a ser dividida de acordo com a gravidade do quadro clínico apresentado, podendo ser leve, moderada, severa ou crítica.

O objetivo do trabalho foi discutir a ampla gama de manifestações clínicas da COVID-19 registradas na literatura, incluindo a fisiopatologia da doença, e as medidas de combate. Para isso vários trabalhos foram analisados pelos autores, e os resultados mostraram que a COVID-19 possui uma enorme variedade de sinais e sintomas, sendo que nenhum deles é patognomônico (sinal característico, específico) da doença. Essa variedade clínica está relacionada com a capacidade do Coronavírus 2019 (SARS-CoV-2) poder infectar diferentes células do corpo humano. Para isto, o vírus utiliza o receptor ECA2 (Enzima Conversora de Angiotensina 2), que está presente nas membranas de vários tipos celulares no corpo do hospedeiro. E algumas comorbidades podem piorar o quadro clínico, justamente porque ou facilitam a entrada do vírus nas células ou interferem na resposta imune do indivíduo.

No início da pandemia pelo Coronavírus 2019, os quadros clínicos detectados eram pneumonias com sintomas semelhantes à infecção pelo vírus Influenza: febre, tosse seca (sem expectoração), fadiga (cansaço). Entretanto, logo foi identificado o agente causador, um Beta Coronavírus, denominado de SARS-CoV-2, devido à semelhança genética com o SARS-CoV, que foi associado à Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) em 2002. Logo após, outros casos foram sendo identificados, entretanto expressando diferentes apresentações clínicas, e rapidamente foi percebido pelos profissionais que este Coronavírus 2019 era capaz de infectar diferentes células do corpo humano. Desta forma, portanto, o vírus pode causar diferentes tipos de manifestações (penetração direta do vírus e/ou ativação imune, com inflamação associada), que incluem desde ausência de sintomas, até quadros muito graves, com evolução para o óbito.

Apesar da COVID-19 ser uma doença multissistêmica, e poder se apresentar com sinais e sintomas mais frequentes, ainda sim, não existe nenhum sintoma que seja típico, ou exclusivo, desta enfermidade. Isto torna imperativo que seja sempre investigada a possibilidade de ser uma infecção causada pelo Coronavírus 2019. Além disso, ainda não há medicamentos liberados para tratamento da COVID-19, sendo a prevenção e o controle da infecção os pilares da gestão da pandemia atual. As vacinas estão no centro desta discussão, desde futuras candidatas (ainda em estudos) até as que já foram aprovadas e estão em uso em todo o mundo.

A contribuição positiva do trabalho foi mostrar ao leitor a variedade de sinais e sintomas associados à COVID-19, mostrando que nenhum deles é específico da doença. Além disso, foi extremamente bem pensado colocar os endereços de consulta para o leitor sobre o manejo da doença, incluindo controle e prevenção da COVID-19, tratamento e vacinas.

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Como a condição nutricional pode influir na evolução clínica de pacientes com COVID-19 ?

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Doença por coronavírus 2019 (COVID-19) e estado nutricional: o elo perdido?

FAULHABER, Maria Cristina Brito

SILVERIO, R. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Nutritional Status: The Missing Link? Adv Nutr., v. 12, n. 3, p. 682-692, Jun.  2021. DOI: 10.1093/advances/nmaa125. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32975565/

COVID-19 é uma doença emergente que alcançou níveis pandêmicos. Indivíduos idosos e pacientes com comorbidades, como obesidade, diabetes e hipertensão, mostram maior risco de hospitalização, maior severidade da doença e maior mortalidade pela infecção por SARS-CoV-2. O objetivo do artigo é discutir o papel do estado nutricional em pacientes com COVID-19, além de ressaltar a importância da nutrição adequada.

Durante a doença, frequentemente ocorre aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, associada a uma reação exagerada do sistema imunológico, a chamada tempestade de citocinas. O espectro clínico é amplo, variando de assintomático ao desenvolvimento de pneumonia grave, síndrome de angústia respiratória aguda e morte. Febre, tosse, fadiga, dores musculares, diarreia e pneumonia são as manifestações mais comuns, podendo progredir, desde síndrome de dificuldade respiratória aguda até falência de órgãos.

O estado nutricional desempenha importante papel no resultado de uma variedade de doenças infecciosas. O sistema imunológico é afetado pela desnutrição, com diminuição das respostas imunes, aumentando risco de infecção e gravidade da doença. A composição corporal, especialmente baixa massa magra e alta adiposidade, é associada à piora do prognóstico.

A alta prevalência de obesidade é descrita entre pacientes hospitalizados. Estatísticas mostram que em unidades de terapia intensiva (UTI) da Espanha 48% dos primeiros pacientes admitidos com COVID-19 eram obesos; entre 1482 dos pacientes hospitalizados nos EUA com COVID-19 48,3% foram obesos; e um estudo da China mostrou que 43% dos pacientes hospitalizados com COVID-19 eram obesos ou tinham sobrepeso. A obesidade também foi associada a maior mortalidade e aumento de gravidade de doenças. IMC de pacientes com doenças cardiovasculares e infecção por SARS-CoV-2 na UTI é maior do que a de pacientes sem necessidade de cuidados intensivos. Esse mesmo estudo também demonstrou prevalência maior de sobrepeso e obesidade entre não sobreviventes.

Mesmo que os jovens estejam em menor risco de COVID-19 grave, se a obesidade for uma condição concomitante, os pacientes têm cerca de 2,0 vezes mais probabilidade de precisar de cuidados intensivos na internação. A associação entre pacientes mais jovens com um IMC ≥25 kg/m2 e pneumonia na admissão também foi descrita. A obesidade acomete também os pulmões: a ventilação mecânica invasiva em pacientes com COVID-19 foi positivamente correlacionada com obesidade, independentemente da idade. Células adiposas viscerais aumentadas em obesos podem atuar como reservatório para vírus, aumentando assim a carga total de vírus. Ainda não se conhece a razão pela qual os indivíduos com obesidade com comorbidades estão em maior risco de COVID-19 grave.

Desnutrição proteico-energética está relacionada ao aumento do risco de ocorrência principalmente de doenças infecciosas e, assim como na obesidade, ela impacta também na replicação viral e na patogenicidade. Anorexia, diarreia, vômitos, náuseas e dor abdominal leve são frequentes em pacientes com COVID-19, podendo agravar o quadro.

O envelhecimento está associado a alterações no sistema imune inato e resposta adaptativa, processo conhecido como imunossenescência, evento associado a um aumento da suscetibilidade às infecções virais. Idosos com frequência apresentam sarcopenia, que consiste na perda de força muscular; sua patogênese está associada à presença de citocinas pró inflamatórias. Obesidade sarcopênica consiste em indivíduos com maior massa gorda associada a baixa massa muscular. O fenótipo sarcopênico está associado com a diminuição da atividade física.

Hábitos saudáveis são importantes não apenas para garantir uma resposta imunológica ideal, mas também para prevenir e / ou tratar a desnutrição, a obesidade e comorbidades relacionadas à obesidade em pacientes com COVID-19.

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Como é a evolução clínica dos recém-nascidos infectados pelo SARS-CoV-2 ?

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Características e resultados da infecção neonatal por SARS-CoV-2 no Reino Unido: um estudo de coorte nacional prospectivo usando vigilância ativa

FAULHABER, Maria Cristina Brito

GALE, Chris et al. Characteristics and outcomes of neonatal SARS-CoV-2 infection in the UK: a prospective national cohort study using active surveillance The Lancet Child & Adolescent Health, v. 5, n. 2, p. 113-121, Fev. 2021. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30342-4. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30342-4/fulltext

Os bebês diferem das crianças mais velhas no que diz respeito à exposição à síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2). Os dados disponíveis que descrevem o efeito do SARS-CoV-2 neste grupo são escassos, e as diretrizes são variáveis.

O objetivo do artigo é descrever a incidência, as características, a transmissão e os desfechos de infecção por SARS-CoV-2 em bebês que estiveram internados em hospitais do Reino Unido nos primeiros 28 dias de vida, no período entre 1º de março e 30 de abril de 2020, buscando formular políticas de manejo e diretrizes para profissionais de saúde, gestantes e novos pais.  

Como critério de seleção foi considerada doença grave nos casos que apresentassem pelo menos 2 dos seguintes critérios: 1) hipertermia (>37.5ºC), apneia, tosse, taquipneia, dificuldade respiratória, necessidade de suplementação de oxigênio, pouca aceitação alimentar, vômitos ou diarreia; 2) leucopenia (< 5.000 leucócitos/µL), linfopenia (< 1.000/µL ou PCR elevada); e 3) Rx de tórax alterado.

Foram elegíveis 66 recém-nascidos (RN) com infecção por SARS-CoV-2 confirmada, sendo 42% com infecção neonatal grave; 24% eram prematuros; 26% nasceram de mães com infecção perinatal por SARS-CoV-2 conhecida, 3% foram considerados com possível infecção adquirida verticalmente (amostra positiva para SARS-CoV-2 dentro de 12 horas após o nascimento, quando a mãe também era positiva) e em 12% a suspeita foi de infecção adquirida nosocomialmente. A idade média do diagnóstico foi de 9,5 dias e 68% dos RN foram diagnosticados mais de 7 dias após o nascimento; entre estes últimos os sintomas mais comuns foram hipertermia, coriza e baixa aceitação alimentar. Nos 62 pacientes em que foi informado o sexo, 35 RN eram do sexo feminino; 22 RN receberam um ou mais tipos de suporte respiratório: três receberam ventilação invasiva, dez ventilação não invasiva e 22 receberam oxigênio suplementar. Rx foi realizado em 25 RN e 56% apresentaram alterações, entre estes 28% com lesões em vidro fosco. Laboratorialmente as alterações mais significativas foram o aumento de PCR (29% de 49 RN) e aumento de lactato (55% de 31 RN testados); dois dos 66 bebês foram tratados com agentes antivirais, outros dois foram tratados com corticosteroides, e um outro recebeu imunoglobulina combinada.

Usando dados de vigilância ativa em nível de população, o estudo demonstrou que o atendimento hospitalar para neonatos com confirmação SARS-CoV-2 é raro, com 5,6 casos por 10.000 nascidos vivos (um em 1.785) no pico do Reino Unido em março e abril de 2020. Infecção nos primeiros 7 dias após o nascimento de uma mãe com infecção perinatal por SARS-CoV-2 foi incomum e geralmente leve ou assintomático, apesar de uma política nacional que promovia manter a mãe e o recém-nascido juntos.

Este estudo foi realizado no Reino Unido, onde a orientação era, e continua sendo, para manter a mãe e bebê juntos quando a mãe confirmou no período perinatal infecção por SARS-CoV-2. Separação da mãe e filho tem múltiplas consequências prejudiciais para ambos e não é recomendada pela orientação da OMS. Durante o período de estudo, mais de 300 mães com infecção confirmada de SARS-CoV-2 deram à luz, e o baixo número de infecções neonatais iniciais por SARS-CoV-2 e o curso de doença leve que os autores documentaram apoiam a abordagem realizada no Reino Unido.

 

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Variantes do virus da COVID-19 podem infectar mais?

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Variantes do SARS-CoV-2 501Y.V2 não apresentam maior infecciosidade, mas apresentam escape imunológico

PALMEIRA, Vanila Faber

QIANQIAN LI, et al. SARS-CoV-2 501Y.V2 variants lack higher infectivity but do have immune escape. Cell, v. 184, n. 9, p. 2362. Apr. 2021. DOI: 10.1016/j.cell.2021.02.042 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7901273/pdf/main.pdf

O novo Coronavírus 2019 (SARS-Cov-2), até fevereiro de 2021 já infectou mais de 100 milhões de pessoas, com mais de 2 milhões de mortes em todo o mundo. O SARS-Cov-2 é um vírus de RNA e, como tal, tem grande tendência a sofrer mutações, que levam a alterações de proteínas virais, e com isso ao surgimento de novas variantes do vírus.

Mutações são erros que acontecem na hora da replicação de um vírus, por exemplo, que leva a alterações de proteínas do vírus. Quando a mutação é favorável, ela rapidamente torna-se presente na maioria dos vírus circulantes. Desde o início da pandemia pelo SARS-Cov-2 no final de 2019, novas variantes do vírus originado em Wuhan têm sido descritas em vários locais pelo mundo. Pesquisas têm sido realizadas com o intuito de determinar se essas variantes vêm tornando-se mais infecciosas, ou são capazes de causar infecções mais graves, ou se conseguem escapar do sistema imune. No trabalho os autores foram atrás de buscar respostas para algumas dessas perguntas, em relação à variante que surgiu na África do Sul em outubro de 2020.

É importante ressaltar que, quanto mais pessoas infectadas, maior é a pressão seletiva (qualquer conjunto de condições ambientais que origina o favorecimento de determinados genes em relação a outros em determinada população) para que mutações ocorram. Por isso, regiões extensas como Brasil, África e Índia são favoráveis ao surgimento de novas variantes do SARS-Cov-2. Os autores investigaram se determinadas mutações da variante originada na África do Sul ainda seriam susceptíveis a neutralização por anticorpos monoclonais e anticorpos policlonais (obtidos de soro de pacientes convalescentes e de camundongos imunizados com vacinas). Além disso, os autores testaram para avaliar uma maior infectividade em células de origem humana e murina.

O que foi percebido pelos experimentos utilizando vírus pseudotipados (não são o SARS-Cov-2 reais circulantes, e sim uma mistura da cepa mutante com um outro vírus) foi que a infectividade aumentou para células de camundongo que super expressavam ECA2, indicando a possibilidade de ampliação de hospedeiros para o vírus. Já para células humanas, a cepa mutante não teve aumento em sua infectividade, mas teve escape do sistema imune. Esses achados sugerem uma redução na capacidade neutralizante de anticorpos monoclonais e, possivelmente, das vacinas. Os autores discutem que os anticorpos monoclonais devem ser desenhados para reconhecimento de mais resíduos, aumentando assim a afinidade de ligação e, incluindo uma maior variedade de epítopos, possibilitando o reconhecimento apesar de mutações virais. Além disso, também foi ressaltado o fato de que estudos sobre a eficiência das vacinas para a novas mutantes devem ser feitos em outros trabalhos.

 

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Como a produção de anticorpos específicos está relacionada com a persistência do vírus após a infecção de COVID-19 ?

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A persistência de SARS-CoV-2 está associada a respostas de células T CD8 antígeno-específicas

FARHA, Jorge

VIBHOLM, L. et al. SARS-CoV-2 persistence is associated with antigen-specific CD8 T-cell responses. EBioMedicine, v. 64, p. 103230, Epub 01 fev. 2021 DOI: 10.1016/j.ebiom.2021.103230. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33530000/

O presente estudo foi desenvolvido pelo Departamento de Doenças Infecciosas do Hospital Universitário Aarthus da Dinamarca, de abril a julho de 2020.

Sabe-se que algumas viroses como Zika, Ebola e Sarampo podem cursar com persistência do vírus por longos períodos, prolongando o potencial de transmissão da doença.  Na Covid-19 igualmente, a persistência do vírus observada após a recuperação clínica pode, teoricamente, prolongar a transmissão e ainda ser um fator de risco para a recorrência da doença, especialmente em imunodeprimidos.

Até então nenhum estudo que correlacionasse a resposta antígeno-específica das células-T CD8 e os anticorpos totais com a persistência do vírus havia sido publicado. Essa lacuna na compreensão da Covid-19 não permitia avaliar adequadamente o potencial de transmissão dos portadores assim como definir com segurança o período de auto-isolamento dos pacientes.

Com o objetivo portanto de investigar se o RNA viral presente nesses portadores seria capaz de infectar outras pessoas e/ou estimular resposta imune específica, dois grupos de pacientes foram selecionados de acordo com o resultado do RT-PCR, ambos entre 15 e 44 dias de evolução após o início da doença e já assintomáticos. De 203 indivíduos incluídos no estudo, 26 apresentavam RT-PCR positivo nesta primeira avaliação.  Este exame detecta a presença de material genético do vírus em amostras colhidas da mucosa nasal posterior. Por sua vez esse grupo foi dividido em 5 subgrupos conforme a severidade do quadro clinico. Tabelas e gráficos detalham os grupos constituídos e suas particularidades.

Curiosamente o subgrupo 1, de menor gravidade, mostrou maior probabilidade de ter RT-PCR positivo.  Uma segunda avaliação foi realizada entre 85 e 105 dias após a melhora dos sintomas e apenas 5 mostraram RT-PCR positivo.

Ao se analisar os níveis de anticorpos totais, 99,5% dos participantes do estudo apresentavam anticorpos positivos na primeira avaliação e surpreendentemente não se observou diferença entre os grupos RT-PCR positivo e negativo. Contudo, os que apresentavam maiores níveis de anticorpos tiveram os menores títulos de RT-PCR, além do menor número de pacientes com RT-PCR persistente.

Passou-se a avaliar os contactantes dos pacientes RT-PCR persistentes num total de 757 pessoas. Dentre estes não se observou nenhum caso novo de Covid-19, concluindo-se que a persistência do RNA viral na fase de recuperação clinica da doença não se correlaciona com o risco de transmissão do SARS CoV-2

Finalmente, ao analisar a resposta imune específica das células-T CD8, observou-se que os pacientes que apresentavam RT-PCR persistente eram os que exibiam mais ampla e intensa resposta de imunidade celular.

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Como evoluem durante a pandemia pacientes com colite ulcerativa aguda grave?

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Avaliação, endoscopia e tratamento em pacientes com colite ulcerativa aguda grave durante a pandemia de COVID-19 (PROTECT-ASUC): um estudo multicêntrico, observacional, caso-controle

COHEN, Larissa

SEBASTIAN, S. et al. Assessment, endoscopy, and treatment in patients with acute severe ulcerative colitis during the COVID-19 pandemic (PROTECT-ASUC): a multicentre, observational, case-control study. Lancet Gastroenterol Hepatol., v. 6, n. 4, p. 271-281, Apr. 2021. Epub 2 fev. 2021. DOI: 10.1016/(21)00016-9. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(21)00016-9/fulltext

Há uma escassez de evidências que embasem o manejo seguro e eficaz de pacientes com colite ulcerativa aguda grave durante a pandemia de COVID-19. O impacto de possíveis mudanças no gerenciamento convencional para colite ulcerativa aguda grave pode gerar dúvidas em relação aos desfechos.

Em 60 hospitais de cuidados agudos do Reino Unido realizou-se o estudo PROTECT-ASUC (Resposta Pandêmica da Avaliação, Endoscopia e Tratamento em Colite Ulcerativa Aguda Grave), no qual incluiu-se adultos acometidos por colite ulcerativa ou doença intestinal inflamatória (DII) admitidos entre março e junho de 2020 (período de pandemia) e entre janeiro e junho de 2019, considerado coorte de controle histórico.

O objetivo deste estudo foi identificar alterações para estabelecer tratamento convencional baseado em evidências para colite ulcerativa aguda grave, como consequência da primeira onda da pandemia COVID-19 no Reino Unido, e avaliar o efeito nos resultados do paciente, bem como, a severidade diante da COVID-19.

A pandemia da COVID-19, causada por síndrome respiratória aguda (SARS-CoV-2) desafiou as estratégias de tratamento convencionais para doença intestinal, incluindo a colite ulcerativa aguda grave. Dados de pequenas coortes durante a primeira onda da pandemia de COVID-19 sugeriram que a atividade desta última doença pode ser um preditor para resultados adversos de COVID-19 em pacientes com DII. E com a recomendação de isolamento social, muitos pacientes não compareceram aos hospitais para continuarem seu tratamento.

O PROTECT-ASUC foi um estudo multicêntrico, observacional e caso-controle, que incluiu 782 pacientes (398 na coorte do período pandêmico e 384 na coorte de controle histórico), os quais atenderam os critérios de Truelove e Witts para colite ulcerativa aguda grave.           

A proporção de pacientes que receberam terapia de resgate ou cirurgia foi maior

durante o período pandêmico em comparação com o período histórico. Esta diferença foi impulsionada por um maior uso de terapias de indução primária e de resgate com produtos biológicos, ciclosporina ou tofacitinibe na COVID-19. Por outro lado, não houve diferença no requisito para cirurgia de emergência entre as coortes, nem na resposta de corticosteroide intravenoso.

Durante a pandemia, mais pacientes receberam esteróides intravenosos ambulatoriais. Menos pacientes receberam tiopurinas e ácidos 5-aminossalicílicos durante a pandemia do que no período de controle histórico. As taxas de colectomia foram semelhantes entre a pandemia e grupo de controle histórico; no entanto, a cirurgia laparoscópica foi menos frequente durante o período de pandemia.

Embora tenha havido algumas adaptações aos padrões de gerenciamento dos casos de colite ulcerativa aguda grave no período da pandemia de COVID-19, não houve diferença dos resultados encontrados quando comparados ao período sem pandemia.

Estudos prospectivos adicionais de grande escala durante a pandemia da COVID-19 são recomendados para confirmar a baixa incidência de COVID-19 neste grupo de pacientes.

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Como analisar as águas residuais pode auxiliar no monitoramento de surtos e epidemias e trazer quais benefícios?

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Análise computacional da vigilância da SARS-CoV-2 / COVID-19 por epidemiologia baseada em análise de águas residuais local e globalmente: viabilidade, economia, oportunidades e desafios

DUARTE, Rosalia Maria

HART, O.E.; HALDEN, R. U. Computational analysis of SARS-CoV-2/COVID-19 surveillance by waste water-based epidemiology locally and globally: Feasibility, economy, opportunities and challenges. Sci Total Environ., v.730, Aug. 2020. Doi: 10.1016/j.scitotenv.2020.138875. Epub 2020 Apr 22. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32371231/

O artigo discute as vantagens e desvantagens de se efetuar vigilância sanitária da evolução da contaminação por SARS-CoV-2 através da epidemiologia baseada na análise de águas residuais (water-based epidemiology/WBE).

Uma das mais complexas atividades da política de vigilância sanitária em caso de pandemias é o monitoramento e a detecção de novos casos de contaminação, para criar barreiras que evitem a propagação da doença. No caso da SARS-CoV-2, as altas taxas de subnotificação, fruto da dificuldade de produzir testagem em massa e do significativo número de indivíduos contaminados que permanecem assintomáticos, tornam ainda mais complexa a tarefa de monitorar a disseminação do vírus e reduzir os índices de contaminação. Face a isso, os autores argumentam que a epidemiologia baseada na análise de águas residuais (WBE), que vem se tornando uma ferramenta importante de vigilância de doenças infecciosas, com histórico comprovado na detecção de poliomielite e hepatite A, poderia auxiliar a vigilância populacional na pandemia da COVID-19.  Referenciam no artigo evidências preliminares de detecção bem-sucedida de SARS-CoV-2 em águas residuais municipais da Holanda, dos Estados Unidos e da Austrália, que confirmariam essa possibilidade. Alertam, no entanto, que ainda há incertezas quanto a se um ensaio baseado em WBE seria suficiente para orientar políticas sanitárias (como a aplicação de testes em massa ou a aplicação de medidas de contenção de mobilidade ou de isolamento social somente em áreas onde tenham sido detectados indivíduos contaminados) e indicam a necessidade de combinar WBE com aplicação posterior de testes clínicos.

Para avaliar a possibilidade da WBE ser utilizada em larga escala na detecção da SARS-CoV-2, o estudo relatado no artigo toma como base a realização de uma análise computadorizada que combina um grande volume de dados e cálculos estatísticos referentes a: 1) estimativa das cargas iniciais de SARS-CoV-2 em águas residuais; 2) estimativa de persistência de COVID-19 em águas residuais; 3) dados da área de estudo de caso (densidade populacional e condições espaciais da cidade de Tempe, no Arizona, EUA); modelo hidráulico (dados relacionados ao layout físico do sistema de coleta de esgoto); cálculos do tempo de deslocamento de águas residuais no sistema de coleta, taxas de fluxo volumétricas de águas residuais e velocidades); análise de custo para WBE e triagem médica de indivíduos. A partir dessa modelagem computacional, os autores concluíram que, dependendo das condições locais (modelagem hidráulica, temperatura e tempo de deslocamento das águas residuais, por exemplo) a epidemiologia baseada em águas residuais pode detectar um indivíduo infectado (sintomático ou assintomático) entre cada 100 a 2 milhões de pessoas. Argumentam que essa ferramenta permitiria monitorar 2,1 bilhões de pessoas globalmente, através de 105.600 estações de tratamento de esgoto e que, combinada com a realização de testes clínicos, poderia gerar uma economia de bilhões de dólares na detecção e no acompanhamento de surtos epidemiológicos.

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Quais as características e os riscos da síndrome inflamatória de múltiplos sistemas derivada da COVID-19 em crianças e adolescentes?

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Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Crianças e Adolescentes nos EUA

FAULHABER, Maria Cristina Brito

FELDSTEIN, L. R. ;  et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in US Children and Adolescents. N Engl J Med, Jul. 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2021680. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021680

Constatada a importância epidemiológica e o curso clínico dos processos inflamatórios multissistêmicos em crianças (síndrome inflamatória multissistêmica em crianças – SIM-C), com uma significativa associação temporal à doença COVID-19, os autores buscam neste artigo avaliar as implicações clínicas e na saúde pública desta síndrome.

Foram aplicados questionários padrão de março a maio de 2020 em centros de saúde pediátricos de 26 estados nos EUA, tendo como definição de caso a presença de seis critérios: doença grave que levou à hospitalização; idade inferior a 21 anos; febre > 38.0ºC ou com duração de pelo menos 24 horas; evidência laboratorial de processo inflamatório; envolvimento sistêmico de múltiplos órgãos (pelo menos dois) e evidência de infecção com síndrome respiratória aguda severa, causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2: PCR transcriptase reversa positiva; ou teste para anticorpos positivo; ou exposição a indivíduos com COVD-19 no mês anterior) {30 % mostraram evidências epidemiológicas de contato com pessoa com COVID-19}.  

A análise estatística foi feita usando o software R, versão 3.6.1 (Projeto R para computação estatística).

A idade média das 186 crianças com SIM-C foi 8,3 anos, 62% meninos, 73% previamente saudáveis, 70% com exames laboratoriais positivos para SARS-CoV-2 e 88% foram hospitalizadas após 16 de abril. O envolvimento do trato gastrointestinal ocorreu em 92% das crianças, do sistema cardiovascular em 80% (91% realizou ecocardiograma e 73% teve alterações de BNP – peptídio natriurético do tipo B, hormônio liberado pelos ventrículos sempre que há agressão cardíaca), do sistema hematológico em 76%, do muco-cutâneo em 74% e do sistema respiratório em 70%. A média de internação foi 7 dias, com 80% das crianças necessitando de cuidados de centro de tratamento intensivo, 20% de ventilação mecânica, 48% de drogas vasoativas e 2% faleceram (4 pacientes entre 10 a 16 anos de idade, dois deles previamente hígidos). Aneurismas da artéria coronária ocorreram em 8%, e 40% mostraram características semelhantes à doença de Kawasaki – vasculite que ocorre predominantemente na infância, caracterizada pela possibilidade de formação de aneurismas. Embora sua causa seja ainda desconhecida, há fortes evidências de alguma infecção prévia ou em atividade. A SIM-C é considerada uma doença Kawasaki “like”. Alguns dos sinais e sintomas desta doença como febre, eritrodermia e descamação tardia também podem ser vistos na síndrome do choque tóxico, podem envolver múltiplos órgãos e podem estar associados a outros vírus.  Nos EUA cerca de 5% das crianças com Kawasaki apresentam choque cardiovascular, levando à necessidade do uso de drogas vasoativas em comparação aos 50% dos pacientes com SARS-CoV-2 avaliados neste artigo. O início de uma infecção grave por COVID-19 coincide com o declínio da carga viral no trato respiratório e aumento dos marcadores inflamatórios.

Cerca de 92% das crianças apresentaram elevações em pelo menos quatro marcadores indicativos de processo inflamatório. O uso de terapias imunomoduladoras foi comum: imunoglobulina intravenosa em 77%, glicocorticoides em 49% e inibidores da interleucina 6 ou 1RA em 20%, estas últimas substâncias sabidamente envolvidas na evolução da resposta imune inflamatória que ocorre em pacientes com comprometimento respiratório grave.

Embora ainda não se possa estabelecer causalidade, o estudo mostrou fortes evidências que as crianças foram infectadas pelo SARS-CoV-2 no mínimo 1 a 2 semanas antes do início da SIM-C.

Os autores concluem que SIM-C em crianças associada à SARS-CoV-2 pode levar a doença grave potencialmente fatal em crianças e adolescentes previamente hígidos.

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