Evidências Covid 19

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Variantes do virus da COVID-19 podem infectar mais?

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Variantes do SARS-CoV-2 501Y.V2 não apresentam maior infecciosidade, mas apresentam escape imunológico

PALMEIRA, Vanila Faber

QIANQIAN LI, et al. SARS-CoV-2 501Y.V2 variants lack higher infectivity but do have immune escape. Cell, v. 184, n. 9, p. 2362. Apr. 2021. DOI: 10.1016/j.cell.2021.02.042 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7901273/pdf/main.pdf

O novo Coronavírus 2019 (SARS-Cov-2), até fevereiro de 2021 já infectou mais de 100 milhões de pessoas, com mais de 2 milhões de mortes em todo o mundo. O SARS-Cov-2 é um vírus de RNA e, como tal, tem grande tendência a sofrer mutações, que levam a alterações de proteínas virais, e com isso ao surgimento de novas variantes do vírus.

Mutações são erros que acontecem na hora da replicação de um vírus, por exemplo, que leva a alterações de proteínas do vírus. Quando a mutação é favorável, ela rapidamente torna-se presente na maioria dos vírus circulantes. Desde o início da pandemia pelo SARS-Cov-2 no final de 2019, novas variantes do vírus originado em Wuhan têm sido descritas em vários locais pelo mundo. Pesquisas têm sido realizadas com o intuito de determinar se essas variantes vêm tornando-se mais infecciosas, ou são capazes de causar infecções mais graves, ou se conseguem escapar do sistema imune. No trabalho os autores foram atrás de buscar respostas para algumas dessas perguntas, em relação à variante que surgiu na África do Sul em outubro de 2020.

É importante ressaltar que, quanto mais pessoas infectadas, maior é a pressão seletiva (qualquer conjunto de condições ambientais que origina o favorecimento de determinados genes em relação a outros em determinada população) para que mutações ocorram. Por isso, regiões extensas como Brasil, África e Índia são favoráveis ao surgimento de novas variantes do SARS-Cov-2. Os autores investigaram se determinadas mutações da variante originada na África do Sul ainda seriam susceptíveis a neutralização por anticorpos monoclonais e anticorpos policlonais (obtidos de soro de pacientes convalescentes e de camundongos imunizados com vacinas). Além disso, os autores testaram para avaliar uma maior infectividade em células de origem humana e murina.

O que foi percebido pelos experimentos utilizando vírus pseudotipados (não são o SARS-Cov-2 reais circulantes, e sim uma mistura da cepa mutante com um outro vírus) foi que a infectividade aumentou para células de camundongo que super expressavam ECA2, indicando a possibilidade de ampliação de hospedeiros para o vírus. Já para células humanas, a cepa mutante não teve aumento em sua infectividade, mas teve escape do sistema imune. Esses achados sugerem uma redução na capacidade neutralizante de anticorpos monoclonais e, possivelmente, das vacinas. Os autores discutem que os anticorpos monoclonais devem ser desenhados para reconhecimento de mais resíduos, aumentando assim a afinidade de ligação e, incluindo uma maior variedade de epítopos, possibilitando o reconhecimento apesar de mutações virais. Além disso, também foi ressaltado o fato de que estudos sobre a eficiência das vacinas para a novas mutantes devem ser feitos em outros trabalhos.

 

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Qual a proteção da vacina Oxford-AstraZeneca em função da distância em semanas entre as doses?

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Administração de dose única e a influência do momento da dose de reforço na imunogenicidade e eficácia da vacina ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222): uma análise agrupada de quatro ensaios clínicos randomizados

DOLINSKY, Luciana

VOYSEY, M. et al. Single-dose administration and the influence of the timing of the booster dose on immunogenicity and efficacy of ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) vaccine: a pooled analysis of four randomised trials. The Lancet, v. 397, n. 10277, p. 881-891, Fev. 2021. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00432. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00432

O artigo analisa a imunogenicidade e a eficácia da vacina ChAdOx1 nCoV-19, também conhecida como Oxford-AstraZeneca, com a finalidade de analisar o efeito de uma única dose e a influência do tempo na aplicação da dose de reforço, no caso das duas doses.    

O imunizante Oxford-AstraZeneca é uma vacina de vetor viral, contendo o material genético completo da proteína spike, e sua segurança e imunogenicidade foram determinadas em 4 estudos randomizados, duplo-cego e controlados realizados em 3 diferentes países: Reino Unido, Brasil e África do Sul. A eficácia da administração de 2 doses foi de 70,4, na análise de dados intermediária, e resultou na aprovação para uso emergencial no Reino Unido, respeitando o regime de 2 doses e intervalo de 4 a 12 semanas entre as doses, para maiores de 18 anos. Desde então a vacina foi aprovada para uso em diversos países.

Os estudos iniciais da Universidade de Oxford previam apenas uma dose do imunizante, sendo modificados apenas após a revisão dos dados de imunogenicidade da fase 1, que mostraram aumento de anticorpos neutralizantes após uma segunda dose. Em função dessa modificação no protocolo, vários participantes do estudo inicial escolheram não receber a segunda dose, resultando em uma coorte auto selecionada. Adicionalmente, em função do tempo para manufaturar novas doses, houve atrasos na aplicação da segunda dose. Essas situações acabaram resultando em oportunidade para analisar a imunogenicidade e a eficácia de uma única dose e o efeito do intervalo ampliado entre duas doses.

Foram analisados 3 estudos randomizados, duplo-cego e controlados. Os resultados primários foram infecções sintomáticas para COVID-19, confirmadas por amplificação de ácidos nucleicos, combinadas com pelo menos um sintoma clínico com mais de 14 dias após a segunda dose. Análises secundárias incluíram casos ocorridos mais de 21 dias após a primeira dose e qualquer teste de amplificação positivo. No Reino Unido infecções assintomáticas foram mensuradas semanalmente por exames (swabs) realizados pelos próprios voluntários. Respostas de anticorpos e neutralização com pseudovírus foram resultados exploratórios. As análises estatísticas foram robustas e significativas, com os autores retendo todo controle da pesquisa e da publicação.

Resultados demonstraram eficácia de 66,7% com mais de 14 dias após a segunda dose. Análises exploratórias da eficácia de uma única dose entre o dia 22 e o 90 após vacinação foi de 76% contra casos sintomáticos, sem queda significativa na dosagem de anticorpos. A eficácia de uma dose para qualquer amplificação positiva foi de 63,9%, sugerindo potencial para redução da transmissão. Nos participantes que receberam 2 doses a eficácia foi maior nos casos de intervalo entre doses de 12 semanas ou mais (81,3% contra 55,1% no caso de menos de 6 semanas). Os dados são corroborados pelos resultados de imunogenicidade.

O estudo conclui que o intervalo ideal entre as doses da vacina é de 12 semanas, sem diminuição da proteção nesses 90 dias iniciais. Não há evidências de duração da proteção, sendo recomendada uma segunda dose, que aumenta o nível de anticorpos neutralizantes, e provavelmente é necessária para garantir a proteção por maior período. Esses dados são importantes, pois em locais onde exista pouca disponibilidade de vacina pode se optar por imunizar uma população maior com uma única dose. Estudos recentes sobre adiar a segunda dose para vacinar uma parcela maior da população resultam em aumento imediato da proteção populacional.

A maior relevância do estudo é afirmar que um intervalo maior entre as doses é eficaz, podendo ser estratégico para o controle da pandemia, dada a escassez de insumos e vacinas ao nível mundial. No entanto, é importante salientar que são dados exploratórios que não foram previstos no estudo inicial.

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Como ocorrem as alterações nos tecidos orgânicos provocadas pela infecção da COVID-19 ?

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O panorama imunopatológico e histológico da lesão pulmonar mediada por COVID-19

PALMEIRA, Vanila Faber

ZARRILLI, G; et al. The Immunopathological and Histological Landscape of COVID-19-Mediated Lung Injury. Int. J. Mol. Sci., v. 22, n. 2. p. 974. Jan. 2021. DOI: 10.3390/ijms22020974 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7835817/pdf/ijms-22-00974.pdf

O SARS-CoV- 2 é o novo Coronavírus que surgiu em 2019 e é o responsável, dentre outras manifestações clínicas, pela síndrome respiratória aguda grave (SARS), que é um conjunto de sinais e sintomas respiratórios. A atual pandemia por SARS-CoV- 2 é a terceira epidemia em grande escala relacionada a Coronavírus, tendo sido a primeira em 2002 por SARS-CoV, e a segunda em 2012 por MERS.

A compreensão acerca da estrutura e da patogenicidade do Coronavírus 2019 é crucial para que medidas de prevenção e controle da infecção possam ser adotadas. Sabe-se que o SARS-CoV- 2 utiliza a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) para penetrar nas células hospedeiras, e a partir daí poder se replicar. Essa ECA2 é amplamente disseminada nos tecidos humanos (fígado, intestinos, rins e sistema nervoso central), sendo muito expressa no epitélio  respiratório e endotélio  vascular. Por isso, os autores buscaram analisar amostras de tecidos de pessoas que faleceram de COVID-19 para identificar as alterações histológicas causadas por SARS-CoV- 2.

O Coronavírus 2019 pode causar danos ao hospedeiro principalmente através de quatro mecanismos, que incluem: lesão direta a células hospedeira; desregulação das vias ativadas por ECA2 (o que potencializa ativação inflamatória); danos às células endoteliais (com consequente obstrução de vasos sanguíneos e/ou perda de sua estrutura, levando a hipóxia tecidual e/ou extravasamento de líquido para os tecidos); e desregulação do sistema imune (o que leva à tempestade de citocinas e a inflamações descontroladas). Está claro para os autores que os pulmões e os vasos sanguíneos foram as estruturas de tecidos que mais apresentaram alterações histopatológicas.

Os achados histopatológicos das amostras analisadas mostram dano alveolar difuso com várias alterações teciduais, porém nenhuma delas sendo patognomônica (sinal próprio e característico de uma doença) para COVID-19. As observações feitas em outros tecidos também foram inespecíficas. Todas as alterações teciduais mostradas são, provavelmente, pela infiltração inflamatória, estando ou não a tempestade de citocinas presente. O que fica claro é que na COVID-19 ocorre lesão direta nas células dos tecidos, e também nos vasos sanguíneos, mudanças que se somam para originar as apresentações clínicas, como tromboses, edemas teciduais, indução de apoptose  celular.

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Como componentes alimentares menos monitorados por agências nutricionais e descartados pela indústria alimentícia podem contribuir para prevenção na COVID-19 ?

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Como componentes alimentares menos monitorados por agências nutricionais e descartados pela indústria alimentícia podem contribuir para prevenção na COVID-19 ?

LETICHEVSKY, Sonia

LAPONOGOV, I.; et al. Network machine learning maps phytochemically rich “Hyperfoods” to fight COVID-19 Human Genomics, v. 15, n. 1, Jan. 2021. Doi 10.1186/s40246-020-00297-x. Disponível em: https://humgenomics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40246-020-00297-x

Neste artigo os autores propõem combinar tratamentos médicos convencionais com intervenções nutricionais para o tratamento da síndrome respiratória aguda 2 (SARS-CoV-2). Uma opção é o reposicionamento de medicamentos – usar medicamentos já existentes: testados e validados para outras doenças. É uma forma de evitar o desenvolvimento de um novo medicamento e a aprovação regulatória que são processos lentos e custosos. Diversos medicamentos têm sido testados para a COVID-19. Testes com corticosteroide dexametasona comprovaram sua capacidade de reduzir a mortalidade em um terço para pacientes infectados que precisavam de auxílio respiratório. Porém, não há medicamentos clinicamente aprovados ou terapias antivirais para a prevenção de COVID-19 ou tratamento de pacientes sintomáticos não hospitalizados. Estes pacientes vão para casa com orientações básicas, mas permanecem em risco de piora do quadro, principalmente aqueles que apresentam comorbidades, como obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares, que são muitas vezes consequências de hábitos e dietas pouco nutritivas e que são responsáveis por diversas adversidades relacionadas à COVID-19.

A dieta humana é rica em moléculas que possuem um papel tanto na prevenção como no tratamento de doenças virais, ao interagirem com medicamentos e potencializá-los ou ainda agirem como os próprios “medicamentos”. Os autores utilizaram a tecnologia de aprendizagem de máquina (Machine Learning) para identificar potenciais moléculas bioativas em alimentos com ação anti-COVID-19. Os modelos de aprendizagem de máquina foram calibrados, demonstrando que o método conseguiu predizer candidatos anti-COVID-19 dentre medicamentos (5.658 no total) com precisão de 80-85 %. Foram identificados os fármacos candidatos a serem adaptados para o combate da COVID-19, incluindo sinvastatina, atorvastatina e metformina. Finalmente, uma base de dados de 7.694 moléculas bioativas de alimentos foi rodada no algoritmo de aprendizagem de máquina calibrado, e identificou 52 moléculas de diversas classes químicas, incluindo flavonoides, terpenoides, cumarinas e indoles como potenciais agentes para combater a SARS-CoV-2.

A presença e quantidade destas moléculas não é comumente monitorada por agências nutricionais, que geralmente focam em minerais, vitaminas e macronutrientes. Estes compostos possuem gosto amargo e são rotineiramente removidos pela indústria alimentícia para melhorar o sabor. A identificação de constituintes e a consequente definição de “hiperalimentos” ricos fitoquimicamente, com propriedades curativas, pode ser um método seguro e de baixo custo para desenvolver estratégias terapêuticas nutricionais contra muitas doenças, incluindo a COVID-19. A lista de hiperalimentos revelada neste trabalho serve para desenvolver uma nutrição de prevenção. Os alimentos mais promissores encontrados são as frutas pequenas comestíveis (berries – groselha, framboesa, mirtilo, etc.), vegetais crucíferos (repolho, brócolis, etc.), maçãs, frutas cítricas, cebola, alho e feijão, pois são os mais ricos em termos de diversidade e quantidade de moléculas bioativas contra o SARS-CoV-2. Os métodos atuais de prevenção, tratamento e contenção de COVID-19 podem não ser efetivos em conter a taxa de transmissão. Além disso, pacientes não hospitalizados continuam em risco de piora clínica, especialmente os que apresentam comorbidades. Para estes pacientes, há uma necessidade crítica de tratamentos inovadores e com baixo custo. O uso da estratégia de nutrição de precisão é seguro e muito promissor neste contexto. Finalmente, os autores informam que validações clínicas adicionais são necessárias.

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Quais as principais diferenças nas respostas do sistema imunológico ao virus?

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Respostas imunes adaptativas ao SARS-CoV-2

PALMEIRA, Vanila Faber

FORTHAL, D. Adaptive immune responses to SARS-CoV-2. Adv Drug Deliv Rev., v. 172, p. 1-8, Mai. 2021.[Epub 18 Fev. 2021]. DOI: 10.1016/j.addr.2021.02.009 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7891074/pdf/main.pdf

A resposta imune contra qualquer vírus depende da capacidade individual de estimulações dos diferentes leucócitos. Na COVID-19 (infecção causada pelo Coronavírus 2019 – SARS-CoV-2) não é diferente das demais viroses. Por este motivo, o conhecimento acerca das diferentes respostas imunológicas para as estruturas virais se faz imprescindível para a compreensão das ações na prevenção, no controle da infecção e/ou na possível patogênese.

A resposta imunológica adquirida (ou adaptativa) é responsável pela geração de memória imunológica, que nos protege em infecções futuras. A resposta imune antiviral se baseia primeiramente em uma resposta com células T auxiliares (TCD4+), que segue principalmente dois caminhos: Th1 (que leva à ativação de TCD8+) e Th2 (que leva à ativação de célula B e produção de anticorpos). A resposta antiviral mais efetiva se baseia primeiramente no caminho Th1 com controle da replicação viral, seguida do caminho Th2 com produção de anticorpos neutralizantes e proteção contra encontros futuros com o mesmo vírus. Tudo isso se aplica à COVID-19, porém muitos aspectos desses caminhos continuam obscuros frente à pandemia atual.

Na COVID-19 as formas graves estão principalmente associadas a um perfil Th2 somado a uma resposta Th1 reduzida, o que levaria a uma maior carga viral, uma vez que os anticorpos não seriam em sua maioria neutralizantes do vírus. Por outro lado, alguns autores discutem que, se o paciente montar uma resposta baseada em TCD8 mais intensa, esse processo poderia ser o responsável por uma maior lesão tecidual, a qual cursaria com maior gravidade clínica. Há autores, ainda, que discutem que, nas formas graves de COVID-19, as subpopulações de linfócitos Th2 são diferentes das encontradas nas formas mais leves da doença. Todos esses estudos têm que ser vistos com muita cautela, pois utilizam-se de amostras pequenas e tempos de infecção desconhecidos. Porém, todos os pesquisadores discutem se as células T são: úteis, prejudiciais ou ambos, para a CPVID-19.

A produção de memória imune para o SARS-CoV-2 parece envolver tanto o caminho Th1 quanto o caminho Th2 com produção de anticorpos, tanto IgM quanto IgG e IgA. Esses distintos tipos de anticorpos parecem ser diferentes entre si, sendo produzidos para vários epítopos do vírus, e podendo ser neutralizantes ou não. Parece existir uma resposta cruzada entre anticorpos contra outros vírus, como vírus influenza ou coronavírus comum (do resfriado). Só não se sabe se esta resposta é benéfica ou não. Alguns estudos mostraram que os perfis de anticorpos produzidos por crianças e adultos são diferentes, parecendo que em crianças eles são mais protetores para evitar infecções. Os anticorpos mais neutralizantes parecem ser os produzidos contra a proteína S, que evitam a ligação do SARS-CoV-2 à ECA2. Enfim, a memória imune na COVID-19 está totalmente vinculada aos dois braços da resposta adquirida: Th1 e Th2; e resta saber até onde essa resposta é protetora, e a partir de que condição ela se torna prejudicial.

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Como a nutrição afeta o sistema imunológico e propicia maior proteção?

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Probióticos, prebióticos e abordagens dietéticas durante a pandemia de COVID-19

FARHA, Jorge

HU, J.; et al. Review article: Probiotics, prebiotics and dietary approaches during COVID-19 pandemic. Trends in Food Science & Technology, v.108 p. 187–196, Fev. 2021 [Epub 14 dez. 2021]. DOI: 10.1016/j.tifs.2020.12.009. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33519087/

No presente trabalho os autores empreendem um estudo bibliográfico aprofundado sobre o tema Probióticos, Prebióticos e tipos de dieta, no esforço de identificar o impacto que essas abordagens exercem sobre a evolução e prognóstico da infecção pelo SARS Cov-2.

Probióticos são um conjunto de bactérias reconhecidamente benéficas ao organismo humano e prebióticos são nutrientes da dieta com propriedade de estimular o desenvolvimento e a função das bactérias probióticas.

No contexto atual da pandemia de COVID-19, onde as opções disponíveis de tratamento são muito limitadas, há uma demanda por intervenções efetivas que previnam ou reduzam a susceptibilidade à doença ou pelo menos diminuam a severidade da mesma.

O trato gastrointestinal é considerado o maior órgão imunológico do corpo humano, sendo local de residência de trilhões de microrganismos (denominados no seu conjunto de Microbiota Intestinal, incluindo bactérias, vírus, leveduras e fungos). Estes por sua vez têm papel chave no metabolismo e na resposta imune do hospedeiro e precisamente por isso tem se constituído num potencial alvo para novas terapias.

Em janeiro de 2020 a Comissão Nacional de Saúde da China e a Administração Nacional de Medicina Tradicional Chinesa passaram a recomendar o uso de probióticos nos pacientes com COVID-19, para melhorar a composição da microbiota intestinal e prevenir a ocorrência de infecções secundárias.

Diversas alterações na composição da microbiota intestinal são observadas nos pacientes obesos, diabéticos e idosos com COVID-19, e o uso de probióticos no combate ao SARS Cov-2 teria a finalidade de estimular a função dos linfócitos T e aumentar a atividade fagocitária dos leucócitos, além de preservar a permeabilidade da membrana basal. Em geral o mau prognóstico está associado ao aumento da permeabilidade da membrana basal, permitindo a passagem de microrganismos invasores e também a reduzida diversidade da microbiota intestinal.

Existe evidência de que na COVID-19 ocorre aumento do número de germes oportunistas e redução dos benéficos. Algumas bactérias, como Bacteroidetes species, atuam na eliminação do vírus dificultando o acesso do mesmo aos receptores ECA-2 (receptores da membrana onde se fixa o vírus para penetrar na célula).  Por outro lado, algumas bactérias estão associadas aos casos de evolução mais severa da COVID-19. Os autores citam ainda 7 cepas bacterianas que podem ser consideradas como biomarcadores da COVID-19.

Os Prebióticos são fibras alimentares, cuja fermentação oferece nutrientes para o desenvolvimento e ativação das bactérias probióticas; essas fibras contribuem para a melhora de diversas doenças, como alterações de colesterol e triglicerídeos, doença cardiovascular, diabetes tipo II, resistência à insulina, obesidade, entre outras. Observou-se que Frutanos e Galactanos, subprodutos da fermentação dos prebióticos, reduzem infecções respiratórias em crianças quando acrescentados aos alimentos. Há citação de diversas evidências de interação dos prebióticos com o mecanismo de resposta imune do hospedeiro, impactando positivamente na evolução de várias doenças.

Nesse contexto, a abordagem nutricional e dietética assume importância crucial na restauração da microbiota saudável. Múltiplos alimentos são citados como fontes de prebióticos e outros são citados como estimuladores das bactérias patogênicas. Esses alimentos benéficos, além de agirem sobre as bactérias probióticas, têm ação anti-inflamatória e antioxidante. Nutricionistas canadenses, por exemplo, recomendam dieta à base de frutas, vegetais, proteínas e grãos integrais para fortalecer o sistema imunológico.

A resposta da microbiota intestinal à infecção pelo SARS-Cov-2, o papel dessa microbiota na imunidade pulmonar nos pacientes infectados, o papel dos probióticos nesse mesmo contexto e as abordagens dietéticas e nutricionais para restauração da microbiota saudável são abordados com detalhes.

Uma dezena de estudos em andamento em diversos centros de pesquisa na Europa, América do Norte e Asia são citados com tipo de estudo, sujeitos do estudo, tamanho de amostra, tipo de intervenção, duração e primeiros desfechos. Esta revisão traz ainda extensa referência bibliográfica sobre o tema, dando assim uma boa visão sobre a dimensão e complexidade desse vasto universo que começa a ser explorado.

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Como cuidar de crianças que apresentam síndrome multissistêmica inflamatória decorrente de COVID-19 ?

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Uma via de gerenciamento de consenso nacional para a síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica temporariamente associada a COVID-19 (PIMS-TS): resultados de um processo Delphi nacional

FAULHABER, Maria Cristina Brito

HARWOOD, R.; et al. A national consensus management pathway for paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS): results of a national Delphi process. Lancet Child Adolesc Health, v. 5, n. 2, p. 133-141, fev. 2021 [Epub 18 set. 2020]. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30304-7. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30304-7/fulltext

A síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica temporalmente associada a COVID-19 (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with COVID-19 – PIMS-TS) é uma condição relatada pela primeira vez em abril de 2020. Visando desenvolver um consenso nacional no Reino Unido para orientar médicos que cuidam de crianças com PIMS-TS, foram revistos cerca de 140 estudos relacionados à investigação e ao manejo de crianças com a síndrome.

Foram traçados paralelos entre a apresentação clínica da PIMS-TS e outras doenças, incluindo a doença de Kawasaki, (forma completa, incompleta ou atípica, com ou sem dilatação da artéria coronária), a síndrome do choque tóxico, a sepsis viral e, menos frequente, a síndrome de ativação macrofágica (MAS) ou linfohistiocitose hemofagocítica (HLH). Os pacientes com PIMS-TS devem ser categorizados principalmente de acordo com o fenótipo da doença (semelhante à doença de Kawasaki ou não específica). A definição de caso refere-se a uma criança apresentando febre persistente, inflamação (neutrofilia, PCR aumentada e linfopenia), evidências de disfunção de um ou mais órgãos (choque, alterações cardíacas, respiratórias, renais, gastrointestinais ou neurológicas), formas completas ou não de Kawasaki, exclusão de causas microbianas (sepsis bacteriana, síndrome do choque tóxico, infecções associadas com miocardite como enterovírus) e RT-PCR, positivo ou negativo.

O método Delphi consiste em uma técnica de pesquisa qualitativa que funciona em ciclos, onde no primeiro ciclo os especialistas citam opiniões, anonimamente, baseados num questionário dado por um mediador. As respostas são resumidas e mostradas aos especialistas, que observam e verificam se vão ou não mudar de opinião, reconsiderando assim sua resposta. Com o passar dos ciclos, chega-se a um denominador comum sobre o problema. O Limesurvey foi usado como plataforma de coleta de dados para as três fases e reuniões virtuais de consenso utilizaram a plataforma Zoom.

Os médicos foram selecionados devido à sua experiência em seus respectivos campos, experiência clínica com crianças apresentando PIMS-TS, ou seu envolvimento em pesquisa em PIMS-TS, sendo divididos em três painéis. O primeiro painel contou com especialistas pediátricos em doenças infecciosas, imunologia, reumatologia, pneumologia, e farmacêuticos com experiência em terapia com produtos biológicos (72 profissionais, de 25 a 30 de maio de 2020). O segundo painel foi composto por especialistas pediátricos em cardiologia, cuidados intensivos e transporte, e hematologia (56 profissionais de 2 a 6 de junho de 2020). O terceiro painel compreendeu pediatras generalistas, radiologistas e cirurgiões pediátricos (46 profissionais, de 9 a 13 de junho de 2020).

Após realização da história clínica e do exame físico foram feitos exames de sangue e resultados sugestivos de PIMS-TS indicaram proceder a investigações adicionais (painel 1). Pacientes com PIMS-TS devem ser categorizados principalmente de acordo com o fenótipo da doença para avaliação de gravidade e subsequente escolha do melhor local de atendimento do paciente (disponibilidade de realizar, por exemplo, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation – oxigenação por membrana extracorpórea, se necessário) (painel 2). O painel 3 descreve o manejo clínico de crianças com PIMS-TS, incluindo uso de imunoglobulinas, metilprednisolona, aspirina, protetores gástricos, terapia biológica e o uso de antiplaquetários e anticoagulantes. É indicada antibioticoterapia venosa empírica em todas as crianças, até obter resultados de hemocultura. Caso a RT-PCR seja positiva, considerar terapia antiviral (remdesivir).

A identificação do fenótipo deve ser o principal método de classificação de crianças com PIMS-TS.

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Qual a incidência e o prognóstico de trombose em pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Incidência, prognóstico e indicadores laboratoriais de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados com doença coronavírus 2019: uma revisão sistemática e meta-análise

MARRA, Vera Neves

LIU, Y.; et al.  Incidence, prognosis, and laboratory indicators of venous thromboembolism in hospitalized patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord., S2213-333X(21)00072-X,  2021 [Epub 30 jan. 2021]. Doi: 10.1016/j.jvsv.2021.01.012. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33529719/

A hipercoagulabilidade é um estado bem conhecido em pacientes com COVID-19 e, por consequência, o tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), que ocorrem muitas vezes, até mesmo com o uso de profilaxia antitrombótica.

O estudo consiste em uma revisão sistemática com meta-análise, que analisa incidência, prognóstico, mortalidade, indicadores laboratoriais de TEV e protocolos antitrombóticos em pacientes hospitalizados com COVID-19.

Dos 62 estudos selecionados, 26 foram incluídos na revisão, que foi realizada de acordo com as diretrizes PRISMA (itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises). Todos os 26 estudos com 4.382 pacientes eram observacionais, dos quais 18 eram retrospectivos e seis prospectivos. A origem dos estudos compreendeu os países França, Estados Unidos, China, Reino Unido, Espanha, Itália e Holanda. Os painéis de anticoagulação para TEV nos estudos incluídos nesta meta-análise podem ser resumidos como: anticoagulação profilática padrão; anticoagulação intermediária; e anticoagulação completa. Foi considerado nível alto de D-dímero o valor de um resultado acima de 1,0 μg/mL.

Os resultados encontrados nessa meta-análise foram os seguintes:

(1) Características gerais dos pacientes: A idade média ponderada foi de 64,5 anos, com predomínio do sexo masculino (63,1%). 

(2) Incidência de TEV: A incidência geral foi de 28,3% e de 38,0% entre os pacientes graves. 

(3) Incidência de TVP: A incidência geral foi de 18,3% e de 22,1% entre os pacientes graves. 

(4) Incidência de EP: A incidência geral foi de 17,6% e de 21,7% entre os pacientes graves. 

(5) Mortalidade: A mortalidade média ponderada para os pacientes de COVID-19 grave com TEV foi de 38,1%, taxa significativamente maior do que para aqueles com a forma grave, mas sem TEV. 

(6) Fatores preditivos laboratoriais: Treze estudos relataram níveis de D-dímero significativamente mais elevados nos pacientes com COVID-19 com TEV em comparação com aqueles sem TEV. 

(7) Análise do painel de anticoagulação: Os pacientes que receberam apenas profilaxia com dose padrão tiveram maior incidência de TEV, em comparação com pacientes que receberam profilaxia padrão combinada com outra dose (isto é, anticoagulação intermediária ou completa). 

Os autores concluíram que a incidência de eventos trombóticos entre pacientes hospitalizados com COVID-19 é considerável e especialmente alta entre aqueles com a forma grave. Concluíram ainda que um nível mais alto de D-dímero pode ser um indicador preditivo de TEV e também de prognóstico ruim para pacientes com TEV; e também concluíram que a profilaxia e o painel terapêutico de anticoagulação em pacientes com COVID-19 deverão ser otimizados, de acordo com as evidências de estudos prospectivos comparando os três painéis de anticoagulação.

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A azitromicina pode trazer benefício na sobrevida de pacientes internados com COVID-19 ?

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Estudo de eficácia da azitromicina em pacientes hospitalizados

MARRA, Flavio Maciel

RECOVERY Collaborative Group. Azithromycin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet, v. 397, p. 605-612, Fev. 2021. Doi: 10.1016/S0140-6736(21)00149-5. Disponível em https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2900149-5

Os efeitos benéficos dos corticosteroides em pacientes com síndrome respiratória aguda grave e COVID-19 sugerem que drogas que suprimem ou modulam o sistema imunológico podem fornecer melhorias adicionais na evolução clínica desses pacientes. Nesse contexto, os macrolídeos também são conhecidos por apresentarem essa atividade imunomoduladora, por reduzirem a produção de citocinas pró-inflamatórias.

O ensaio clínico está incluído no estudo RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy), que investiga se o tratamento com diversos medicamentos ou procedimentos clínicos evitam a morte em pacientes com COVID-19. Esse trabalho, em particular, teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança do uso de azitromicina ou outro macrolídeo, em pacientes internados no hospital com COVID-19.

Trata-se de um ensaio randomizado controlado, aberto e de plataforma adaptativa, realizado em 176 hospitais no Reino Unido. Os pacientes elegíveis foram alocados aleatoriamente em dois braços de estudo – para o padrão usual de cuidado isolado ou padrão usual de cuidado mais azitromicina (500 mg por via oral, sonda nasogástrica ou injeção intravenosa uma vez ao dia por 10 dias ou até a alta). O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 28 dias. Desfechos secundários foram também analisados.

Dos 16.442 pacientes inscritos no estudo RECOVERY, 7.763 foram incluídos na avaliação da azitromicina. A idade média dos participantes foi de 65,3 anos e 38% eram mulheres. Foram incluídos no braço da azitromicina 2.582 pacientes e 5.181 para tratamento usual isolado. 

Os resultados mostraram que 561 pacientes (22%) que receberam azitromicina e 1.162 (22%) pacientes alocados para tratamento usual isolado morreram dentro de 28 dias. Nenhuma diferença significativa foi observada na duração da internação hospitalar ou na proporção de pacientes que receberam alta hospitalar com vida, em 28 dias. Entre aqueles que não estavam em ventilação mecânica invasiva no início do estudo, nenhuma diferença significativa foi observada na proporção que atendeu ao desfecho composto de ventilação mecânica invasiva ou morte.

A conclusão é que em pacientes internados em hospital com COVID-19, a azitromicina não melhorou a sobrevida ou outros desfechos clínicos pré-especificados e que o seu uso em pacientes internados no hospital com COVID-19 deve ser restrito a pacientes nos quais há uma indicação antimicrobiana clara.

Embora essa pesquisa não tenha detectado nenhum dano a pacientes individuais que receberam azitromicina, os autores alertam para o risco do uso disseminado de agentes antimicrobianos, em especial a azitromicina, que é classificada pela Organização Mundial da Saúde como um dos antibióticos que têm maior potencial de resistência e devem ser priorizados como alvos principais dos programas de controle de antimicrobianos.

 

 

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Como a tecnologia WiFi pode ser útil para acompanhar a evolução do estado clínico dos pacientes?

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Wi-COVID: uma estrutura de detecção de sintomas e monitoramento de pacientes COVID-19 usando WiFi

BARBOSA, Carlos Roberto Hall

LI, F.; et al. Wi-COVID: A COVID-19 symptom detection and patient monitoring framework using WiFi. Smart Health, v. 19, Mar. 2021. DOI: 10.1016/j.smhl.2020.100147 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7680085/

Este artigo descreve o potencial do uso da tecnologia WiFi em ambiente doméstico para monitoramento do ritmo respiratório (RR) de pacientes previamente diagnosticados com COVID-19. O objetivo é identificar os pacientes com maior risco de agravamento da doença e deterioração clínica, simultaneamente reduzindo a demanda nos hospitais e para equipes médicas. O sistema de monitoramento em tempo real proposto é não-invasivo e não-vestível (não causando portanto nenhum desconforto ao paciente).

Há 3 abordagens já conhecidas para utilização dos sinais de WiFi para monitoramento de sinais vitais e movimentações em ambiente doméstico, com complexidades e potencialidades crescentes: RSS (Radio Signal Strength – Força do Sinal de Rádio), CSI (Channel State Information – Informação do Estado do Canal) e FMCW (Frequency Modulated Continuous Wave – Onda Contínua Modulada por Frequência). Cada abordagem tem diferentes vantagens e desvantagens, e é aplicável a cenários distintos, mas todas já foram aplicadas anteriormente à estimativa do ritmo respiratório, com base nas pequenas alterações causadas pelos movimentos respiratórios nos sinais eletromagnéticos transmitidos pelos dispositivos WiFi.

O sistema proposto neste artigo, denominado Wi-COVID, baseia-se na abordagem CSI e é composto por 3 camadas. A primeira camada é a responsável pela detecção dos sinais WiFi, utilizando um dispositivo WiFi comercial como transmissor e uma plataforma Raspberry Pi como receptor. O paciente deve estar na área de cobertura do sinal WiFi e em estado de repouso, funcionando mesmo através de uma parede interna do ambiente.  A segunda camada é a responsável pelo processamento dos sinais gerados pela primeira camada, estimando o RR instantâneo e enviando os dados para a nuvem. Finalmente, a terceira camada, de monitoramento, analisa os valores de RR e dispara alarmes caso anormalidades sejam observadas. As diversas camadas são descritas em detalhes no artigo.

Os testes preliminares do protótipo foram realizados com um voluntário em um ambiente de 21 m2, a uma distância aproximada de 2,3 m do roteador WiFi e do Raspberry Pi, simulando um cenário típico de isolamento doméstico para pacientes diagnosticados com COVID-19. Os sinais WiFi detectados pelo Raspberry Pi são processados por uma série de filtros digitais e por análise de componentes principais (PCA), que extrai a informação referente aos movimentos respiratórios. Em seguida, esta informação é analisada nos domínios do tempo e frequência, usando técnicas de espectrograma de alta resolução. Permite assim identificar claramente episódios de variação brusca do RR, que são possíveis indicadores de deterioração clínica do paciente.

Os resultados preliminares comprovaram a capacidade do sistema Wi-COVID de estimar o RR a partir de sinais WiFi. Como trabalhos futuros, os pesquisadores pretendem implantar o sistema em domicílios de pacientes que tenham sido diagnosticados com COVID-19, de modo a transmitir automaticamente as informações de RR diretamente aos responsáveis pelo acompanhamento médico.

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