Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 afeta crianças com doenças reumáticas?

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Implicações da COVID-19 na reumatologia pediátrica

FAULHABER, Maria Cristina Brito

BATU, E.D.; ÖZEN, S. Implications of COVID-19 in pediatric rheumatology. Rheumatol Int. v. 40, n. 8, p. 1193-1213, ago. 2020. Doi: 10.1007/s00296-020-04612-6. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500409/

O artigo tem como objetivo fornecer uma visão geral da pandemia por COVID-19 sob a perspectiva do reumatologista pediátrico. A revisão sistemática da literatura avaliou 231 pacientes com doenças reumáticas que apresentaram COVID-19, entre as quais apenas uma era criança, com seis meses, com doença de Kawasaki. A taxa de mortalidade foi de 3,9% em decorrência da COVID-19. Embora a infecção por SARS-CoV-2 seja leve na maioria dos pacientes afetados, em alguns casos pode causar sintomas clínicos graves, como síndrome do desconforto respiratório agudo ou tempestade de citocinas, levando à morte. A tempestade de citocinas resulta da ativação imunológica descontrolada que leva à hiper-inflamação e doença de múltiplos órgãos. Até o momento, os dados atuais não comprovaram que imunossupressão seja um fator de risco específico para doença grave como SARS. Muitos dos medicamentos que estão sendo testados no tratamento de COVID-19 são os mesmos usados pelos pacientes com doenças reumáticas.

A doença reumática subjacente mais comum foi lupus eritematoso sistêmico (LES) (n=117) seguido por artrite reumatoide (n=45).

A razão exata pela qual as crianças são menos afetadas ainda não foi esclarecida. Fatores que podem explicar este fato: 1) Crianças viajam menos que os adultos, o que pode ser uma proteção; 2) Crianças não fumam e o trato respiratório é menos exposto à poluição do ar; 3) Comorbidades como hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 não são frequentes entre elas; 4) As vias respiratórias superiores das crianças são geralmente colonizadas com uma variedade de micro-organismos que podem competir com SARS-CoV-2; 5) A resposta imune inata é mais robusta enquanto o sistema imunológico adquirido (ou adaptativo) é mais imaturo em comparação com adultos – esta última requer exposições anteriores aos antígenos e portanto leva tempo para se desenvolver após o primeiro contato com um novo invasor; 6) O padrão de expressão de ACE2 (proteína presente no organismo que participa do sistema renina-angiotensina promovendo vasodilatação e diminuição da pressão arterial) pode ser diferente em crianças e 7) Algumas vacinas infantis podem fornecer um efeito protetor contra COVID-19.

São citadas duas vacinas capazes de reduzir os danos causados por COVID-19: BCG e MMR. Análises epidemiológicas mostraram que a incidência de COVID-19 e a taxa de mortalidade foram significativamente menores em países com programas de vacinação BCG. Após vacinação com MMR constatou-se em alguns casos que os títulos de IgG contra a rubéola aumentaram na infecção por SARS-CoV-2, sugerindo uma homologia estrutural entre rubéola e SARS-CoV-2. Surgindo uma vacina contra COVID-19 é importante analisar a resistência cruzada com outras vacinas, além de levar em conta não ser possível prever a rapidez com que o sistema imunológico desenvolverá uma resposta que irá proteger contra a COVID-19 (se houver).

É abordado ainda o tratamento de COVID-19 em pacientes com doenças reumáticas: a) drogas antivirais não foram eficazes; b) anti-inflamatórios não esteróides: apenas um estudo demonstrou que ibuprofeno poderia aumentar a expressão de ACE2; c) glicocorticóides: metilprednisolona parece diminuir o risco de morte em pacientes com síndrome de dificuldade respiratória aguda; d) hidroxicloroquina: usada no tratamento de LES, tem diversos efeitos colaterais; e) inibidores da janus quinase: enzimas pouco usadas em pediatria no tratamento de artrite idiopática juvenil; f) drogas dirigidas a citocinas; g) plasma convalescente: imunização passiva, necessita de estudos pareados.

Embora a doença geralmente tenha um curso leve em crianças, elas não são imunes à COVID-19 e diferentes manifestações clínicas como a síndrome de Kawasaki têm sido relacionadas à infecção por SARS-CoV-2.

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Como a COVID-19 pode causar lesão nos rins dos pacientes mais gravemente enfermos?

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Lesão renal aguda em pacientes criticamente enfermos com COVID-19

SARMENTO, Rogério

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID‑19. Intensive Care Med , v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

O trabalho aqui apresentado é um artigo de revisão, que analisa a incidência e possíveis causas da lesão renal aguda em pacientes com COVID-19.

A incidência de lesão renal aguda, levando à insuficiência renal aguda em pacientes com COVID-19, é muito variável de acordo com as publicações analisadas neste artigo, porém fica em torno de 11% com oscilações entre 8 e 17%. O que chama atenção é que essa incidência aumenta muito nos casos de pacientes graves, ou seja, aqueles que necessitam de unidades de terapia intensiva, intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Nesses casos de maior gravidade, a incidência aumenta para 23% com oscilações entre 14 e 35%. Dentro do conjunto desses pacientes graves, 5% necessitaram de terapia com diálise, por decorrência de uma condição de falência total da função renal.

As hipóteses para as causas da insuficiência renal na COVID-19 abrangem mecanismos diretos e mecanismos indiretos.

Os mecanismos diretos da lesão renal provocada pelo vírus envolvem a sua ação direta em receptores muito presentes nos rins, como o ACE2 (receptor da enzima conversora de angiotensina), ocasionando lesão renal provocada pelas citocinas inflamatórias que são liberadas durante a infecção e também pela trombose microvascular que provoca uma diminuição da chegada de sangue nos glomérulos, os quais são responsáveis pela produção de urina. É bom lembrar que a infecção por COVID-19 leva a um estado de hipercoagulabilidade, ou seja, aumento da produção de trombos e, por isso, muitos pacientes têm que utilizar anticoagulantes em doses altas durante o tratamento.

Dentre os mecanismos indiretos, em pacientes com as formas graves de COVID-19, destacam-se: a alta incidência de doenças, como a hipertensão arterial sistêmica e a diabetes mellitus que, por si só, já levam a lesão renal; as alterações no sistema cardiovascular provocadas pela lesão cardíaca; e diminuição da perfusão de todos os órgãos, que ocorre durante a ventilação mecânica. Nesses casos, a diminuição do sangue que chega aos rins contribuiria para o desenvolvimento da insuficiência renal. As consequências da ventilação mecânica nas formas graves da COVID-19 são muito agressivas tanto para o pulmão quanto para o sistema cardiovascular, devido à gravidade e à complexidade do acometimento pulmonar desta doença. O uso de drogas nefrotóxicas, durante o tratamento, também é um importante componente para produzir a lesão renal indireta. Dentre essas drogas, os antibióticos, muito utilizados em função da pneumonia bacteriana secundária que ocorre na evolução das formas graves da doença, se destacam na intensificação da nefrotoxicidade.

A importância dessa revisão foi evidenciar a alta incidência de insuficiência renal aguda nas formas graves de COVID-19, o que aumenta o tempo de internação, os custos do tratamento e a mortalidade dos pacientes. Outras importantes informações são a certeza da lesão renal direta pelo vírus, e também o fato de que, apesar do RNA viral ser encontrado na urina, não existem evidências de transmissão da doença através dela.

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Quais os pontos principais observados no manejo do tratamento hospitalar dos casos com pneumonia por COVID-19 ?

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Tratamento hospitalar de pneumonia da COVID-19: uma abordagem prática na perspectiva hospitalista

MARRA, Flavio Maciel

CUTLER, T.S.; EISENBERG, N.; EVANS, A.T. Inpatient Management of COVID-19 Pneumonia: a Practical Approach from the Hospitalist Perspective. J Gen Intern Med., p.1-4, Jun. 2020 [Epub antes da impressão]. Doi: 10.1007/s11606-020-05927-7. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32500328

A pandemia da COVID-19 gerou um aumento de admissões de pacientes por pneumonia, ameaçando a possibilidade de sobrecarga na capacidade hospitalar mundial. Os autores do artigo manejaram mais de 2.400 pacientes com pneumonia por COVID-19 em uma única instituição americana. Foi feita uma revisão narrativa do trabalho, que objetivou a demonstração da prática acerca do manejo dos pacientes que não necessitam de intubação.

O artigo inicia com a apresentação do caso clínico de um homem de 70 anos que apresenta comorbidades, admitido na emergência hospitalar, com dispneia e febre, num quadro iniciado havia 10 dias. No exame clínico, o paciente apresenta taquipneia, taquicardia e saturação de oxigênio a 84%, que melhorou para 92% com oxigênio nasal, 6 litros. Detectada a presença do SARS-Cov-2, em esfregaço nasofaríngeo por RT-PCR, a radiologia do tórax demonstrou um infiltrado bilateral difuso. O artigo deu destaque a cinco tópicos:

QUADRO CLÍNICO MAIS FREQUENTE: início com febre, fadiga, tosse improdutiva, e que em torno de 7 a 10 dias evolui para dispneia, principal causa da admissão pela emergência. Podem ocorrer manifestações gastrintestinais. A maioria desses pacientes apresenta comorbidades.

GESTÃO DA ADMISSÃO: Evitar a disseminação do vírus na instituição, com as seguintes medidas: isolamento de gotículas emitidas pelo paciente; reduzir a exposição dos profissionais envolvidos na assistência (incluir a comunicação por mídias digitais, paramentação e desparamentação, otimização da frequência de investigação laboratorial e por imagem); manter a monitoração contínua de oxigênio e a prevenção de trombose em todos os pacientes.

GESTÃO DOS SINTOMAS: Medicações sintomáticas devem ser usadas, mediante os sinais e sintomas, como febre, cefaleia, diarreia, entre outros. Deve-se evitar AINEs (anti-inflamatórios não-esteroidais), para impedir a produção de lesão renal. Hidratação venosa com eletrólitos para casos com desidratação e uso de broncodilatadores e corticoides aspirativos para DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). A pronação não diminui a necessidade de intubação e nem reduz o tempo de hospitalização.

TERAPIA: Não há tratamento comprovado para a COVID-19, podendo-se usar antibióticos nos casos de infecção bacteriana concomitante.

ESCALA DE CUIDADOS / INTUBAÇÃO: As indicações de intubação são: redução progressiva da saturação de oxigênio com taquipneia e desorientação. Deve-se evitar o uso de cânula nasal de alto fluxo ou ventilação não-invasiva com pressão positiva, fora de ambientes com pressão negativa, pelo risco de aerolização.

PLANEJAMENTO DE ALTA: Os critérios para a alta são: redução da dispneia e da necessidade de oxigênio. Deve-se estabelecer as necessidades de oxigenoterapia domiciliar monitorada, tratamento sintomático, fisioterapia respiratória e motora para reabilitação e orientação para retorno, em caso de recrudescimento da dispneia.

FOLLOW-UP DO CASO: A conduta adotada no paciente descrito inicialmente obedeceu a esses critérios. No oitavo dia, estando eupneico e deambulando, teve seu plano de isolamento residencial revisado e recebeu alta. 

O artigo conclui apontando para a importância da sistematização do cuidado dos pacientes de COVID-19 e da racionalização dos recursos hospitalares durante a pandemia.

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Quais estratégias governamentais foram adotadas no Peru em relação à proliferação de desinformação?

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A abordagem adotada pelo Peru contra a infodemia sobre a COVID-19: insights e estratégias

DUARTE, Rosália Maria

ALVAREZ-RISCO, A. ; et al. The Peru Approach against the COVID-19 Infodemic: Insights and Strategies. Am J Trop Med Hyg., v.103, n. 2, p. 583-586, Aug. 2020. Doi: 10.4269/ajtmh.20-0536. Epub 2020 Jun 4. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500853/

Os autores contextualizam o estudo informando que o Peru está entre os 15 países do mundo com mais casos de coronavírus, o segundo na América Latina. Com base em estudos publicados, argumentam que a crise causada pela pandemia, em si mesma, provoca altos níveis de estresse, ansiedade e outras formas de adoecimento mental, que podem ser agravadas pela proliferação de notícias falsas ou informações sem a devida base científica, definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como infodemia. Esta foi acompanhada por manifestações racistas e pela difusão e promoção de tratamentos e de medicamentos não comprovados cientificamente. Os autores acreditam que o tempo livre provocado pelo isolamento social e a baixa taxa de alfabetização em saúde tenham contribuído para o agravamento do problema. Apresentam um esquema explicativo de ações envolvidas na decisão de compartilhar ou não notícias sem confiabilidade. E descrevem e analisam algumas das ações empreendidas pela política de saúde do Peru para combater a infodemia, a partir, principalmente, de três grandes “boatos” que circularam massivamente com potencial para comprometer o enfrentamento da doença no país: 1)  que a previsão de mortes até maio seria de mais de 120 mil, quando na verdade o número de mortos foi pouco superior a mil; 2)  que o ministro da Economia havia contraído a doença e estaria com sintomas visíveis; 3) que o Presidente teria sido hospitalizado com sintomas graves, em razão da doença.

Medidas tomadas pelas instituições governamentais para evitar a infodemia:

O Ministério dos Direitos Humanos anunciou pelo Twitter que as pessoas que criassem ou compartilhassem notícias falsas sobre a COVID-19 poderiam ser punidas com prisão, e que a pena seria aumentada caso a notícia causasse danos a terceiros. Segundo os autores, o Peru foi o primeiro país da América Latina a implementar sentenças de prisão por criar e divulgar notícias falsas.       

O Governo empreendeu esforços e pressões junto ao Twitter, para que contas que divulgassem notícias falsas sobre a pandemia fossem excluídas, e junto ao Ebay e à Amazon (plataformas de comércio eletrônico) para que anúncios de medicamentos para a COVID-19 sem comprovação científica fossem automaticamente apagados.

O Governo iniciou também a elaboração de um currículo específico, voltado para alfabetização científica nas escolas públicas.

Agências públicas de saúde do país foram instadas a abrir e manter perfis nas redes sociais, com postagem permanente de informações e dados científicos sobre a doença, e a participarem diretamente dos debates públicos nessas redes, questionando informações não verdadeiras ou sem comprovação.

Foram paralelamente implantadas abordagens de verificação e acompanhamento de postagens, por meio de programas de inteligência artificial, para detectar informações falsas e notificar a plataforma responsável pela publicação.

Os autores concluem que a ampliação da alfabetização em saúde é a principal medida preventiva contra a disseminação de informações falsas e sem base científica.

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Como a COVID-19 predispõe para causar trombose e como tratar possíveis casos em diferentes momentos da evolução clínica?

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Covid-19 e a doença trombótica ou tromboembólica: implicações para prevenção, terapia antitrombótica e acompanhamento

BIOLCHINI, Larissa

BIKDELI, B.; et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol., v.75, n.23, p. 2950-2973, Jun. 2020. Doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031. Epub 2020 Apr 17. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32311448/

O coronavírus (SARS-CoV-2) pode predispor os pacientes à trombose arterial ou venosa devido a inflamação excessiva, ativação plaquetária, disfunção endotelial e estase sanguínea. As anormalidades hemostáticas mais relacionadas são trombocitopenia e níveis aumentados de D-dímero, que estão associadas a um maior risco de ventilação mecânica, admissão em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e morte. A severidade da doença também pode ser associada a um PTT e INR prolongados, assim como a IL-6 aumentada pode indicar perfil pró-coagulante. No entanto, ainda não se sabe se essas alterações hemostáticas são um efeito específico do SARS-CoV-2 ou são uma consequência da tempestade de citocinas que precipita o início da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), conforme observado em outras doenças virais.

Um estudo com três centros médicos na Holanda analisou 184 pacientes com forma grave de doença e relataram uma incidência de 31% de Tromboembolismo Venoso (TEV), podendo esse número estar subestimado devido à dificuldade de comprovação do diagnóstico. Níveis elevados de D-dímero são um achado comum em pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2, e atualmente não garantem investigação de rotina para TEV agudo, na ausência de manifestações clínicas sugestivas desta patologia. O índice de suspeita de TEV deve ser alto no caso de sintomas típicos de trombose venosa profunda (TVP), hipoxemia desproporcional às patologias respiratórias conhecidas ou disfunção ventricular direita aguda inexplicável. A investigação de pacientes graves por meio de exames de imagem habituais pode ser dificultada devido a instabilidade clínica do paciente, necessidade de posição prona e risco de contaminação dos profissionais de saúde. O tratamento anticoagulante empírico sem diagnóstico de TEV não é recomendado pela maioria dos autores do estudo.

Pacientes com TVP devem ser tratados com anticoagulação, tratamento domiciliar sempre que possível. Em alguns casos, pode ser necessária intervenção endovascular (fibrinólise local ou embolectomia). Terapias por cateter, no entanto, devem ser limitadas às situações mais críticas no cenário atual. Uso indiscriminado de filtros de veia cava inferior deve ser evitado. TEV clinicamente significativo no contexto de contra-indicações absolutas a anticoagulação seria uma das indicações a ser considerada.

Há pouca evidência de casos publicados sobre Síndrome Coronariana Aguda (SCA) por ruptura de placa relacionada a infecção pelo SARS-CoV-2. Casos semelhantes foram descritos com influenza ou outras viroses, atribuídos a uma combinação de SIRS, bem como inflamação vascular e placas de ateroma. Em apresentações consistentes com esse diagnóstico, dupla terapia antiplaquetária e anticoagulação com dose plena devem ser administradas de acordo com as sociedades americana e europeia de Cardiologia. Indicação de fibrinólise pode ser preferida em relação a coronariografia por causar menor exposição de equipe, transporte e tempo de intervenção, com seus devidos cuidados, já que o SARS-CoV-2 pode mimetizar SCA (por exemplo, miocardite) com aumentando enzimas cardíacas.

Medicações estão sendo testadas, principalmente naqueles pacientes graves. A hidroxicloroquina, por exemplo, pode exercer propriedades antitrombóticas, especialmente contra anticorpos fosfolipídeos. Interações medicamentosas também estão sendo examinadas, como o lopinavir/ritonavir, que por agir no mesmo receptor que o clopidogrel (CYP3A4), pode reduzir seus níveis séricos. Ele também tem interação com anticoagulantes como antagonistas da vitamina K, apixabana e betrixaban, podendo ser necessário ajuste de dosagem. Edoxaban e rivaroxaban não devem ser co-administrados com lopinavir/ritonavir.

Após alta hospitalar por doença aguda, a profilaxia estendida com anticoagulantes pode reduzir o risco de TEV, com aumento de eventos hemorrágicos. Embora não existam dados específicos para COVID-19, é razoável empregar estratificação de risco individualizada para riscos trombóticos e hemorrágicos. Considera-se profilaxia estendida (por até 45 dias) em pacientes com risco elevado de TEV (por exemplo, mobilidade reduzida, comorbidades como câncer ativo, e D-dímero elevado >2 vezes o limite superior da normalidade) e que apresentam baixo risco de sangramento.

Em conclusão, dados de alta qualidade ainda são necessários com estudos prospectivos, multicêntricos e multinacionais para aprender com COVID-19 e doenças trombóticas, elucidando semelhanças e distinções nas apresentações clínicas. Além disso, entender o manejo em pacientes com doença tromboembólica preexistente e identificar estratégias de gerenciamento para otimizar resultados nesses pacientes. Considerações importantes para uso preventivo e terapêutico de agentes antitrombóticos devem ser mantidas em mente para mitigar eventos trombóticos e hemorrágicos nesses pacientes de alto risco.

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Como o tipo de alimentação pode exercer uma ação negativa na saúde e aumentar os riscos em relação à COVID-19 de alguns grupos de pessoas?

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O impacto da nutrição na suscetibilidade à COVID-19 e nas consequências de longo prazo

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

BUTLER, M. J. ; BARRIENTOS, R. M. The impact of nutrition on COVID-19 susceptibility and long-term consequences. Brain Behav Immun, v. 87 p. 53-54, Jul. 2020. DOI: 10.1016/j.bbi.2020.04.040 . Disponível em : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32311498/

Dentro dos grupos mais afetados pela pandemia de COVID-19 estão os idosos e aqueles com condições médicas subjacentes, como obesidade e Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. A dieta ocidental (Western Diet – WD), rica em gorduras saturadas, açúcares e carboidratos refinados, predispõe ao DM tipo 2 e à obesidade, colocando essa população em risco aumentado para o desenvolvimento e para a maior mortalidade por COVID-19.

Dados foram coletados em um centro de informações sobre COVID-19 disponibilizado  por Elsevier Connect, validado pelo PubMed e também pela WHO COVID database, que mantém informações sobre esta pandemia e seus desdobramentos para fins de pesquisa.

A  mortalidade por COVID-19 e o desenvolvimento de doença grave são muito mais altos em idosos, minorias sub-representadas e naqueles pacientes com comorbidades subjacentes. A alta prevalência da obesidade e do DM tipo 2, como principais fatores de risco associados à COVID-19 em todo o mundo, é provavelmente impulsionada pelo aumento do consumo da dieta ocidental típica, que consiste em grandes quantidades de gordura saturada (HFD), carboidratos refinados, açúcares e baixos níveis de fibras, gorduras insaturadas e antioxidantes.

A WD, rica em ácidos graxos saturados (SFAs),  leva à ativação crônica do sistema imunológico inato e à inibição do sistema imunológico adaptativo, desencadeando estímulo de vias de sinalização inflamatórias com  produção de  mediadores pró-inflamatórios. Cita-se, a partir desta dieta WD, aumento da infiltração de macrófagos no tecido pulmonar, bastante  relevante para pacientes com COVID-19, dado o envolvimento da inflamação do tecido pulmonar e do dano alveolar nesta patologia.

O consumo de WD com HFD inibe a função dos linfócitos no sistema imune adaptativo, por aumentar o estresse oxidativo, contribuindo para imunodepressão das células B  envolvidas na defesa do hospedeiro contra o vírus. Portanto, o consumo de WD prejudica a imunidade adaptativa, enquanto aumenta a imunidade inata, levando à inflamação crônica e comprometendo a defesa do hospedeiro contra patógenos virais. Dado que os idosos e as comunidades afro-americanas têm uma maior sensibilidade inerente aos moduladores inflamatórios, o consumo de dietas não saudáveis pode representar um risco maior para COVID-19 grave.

Percebe-se que altas taxas de obesidade e diabetes entre as populações minoritárias podem ser responsáveis pelas disparidades de saúde em resposta à COVID-19 nesses grupos. Os dados sugerem que as dificuldades de acesso a escolhas alimentares saudáveis, provavelmente devido ao aumento das taxas de pobreza, contribuem para a maior carga de doenças crônicas nessas comunidades. Estudos mostram que consumir alimentos saudáveis tem um efeito anti-inflamatório rápido, mesmo na presença de obesidade.

Os autores citam a possibilidade de haver consequências indiretas da doença a longo prazo, como dano pulmonar potencial e possíveis impactos na função neurológica, já  que eventos inflamatórios periféricos evocam uma resposta neuroinflamatória exagerada e persistente em indivíduos vulneráveis. Além disso, existe uma associação bem conhecida entre os níveis patológicos de neuroinflamação e doenças neurodegenerativas, como Alzheimer e outras formas de demência, o que poderia  acontecer devido à COVID-19.

Concluindo, é fundamental considerar o impacto dos hábitos de vida, como o consumo de dietas não saudáveis, sobre a suscetibilidade à COVID-19 e sua recuperação. Além disso, a recuperação de COVID-19 pode levar ao aumento nas condições médicas crônicas, que serão agravadas por dietas não saudáveis, especialmente em  populações vulneráveis. Os autores recomendam que os indivíduos evitem alimentos ricos em gorduras saturadas e açúcar e consumam maiores quantidades de fibras, grãos inteiros, gorduras insaturadas e antioxidantes, para aumentar a função imunológica.

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Como praticar meditação e/ou Yoga pode trazer benefícios à saúde física e mental, colaborando na proteção psicocorporal relativa à pandemia da COVID-19 ?

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Práticas de meditação e Yoga como potencial tratamento adjuvante da infecção por SARS-CoV-2 e COVID-19: uma breve visão geral de assuntos chave

FERREIRA, Andre Luis do Nascimento

BUSHELL, W.; et al. Meditation and Yoga Practices as Potential Adjunctive Treatment of SARS-CoV-2 Infection and COVID-19: A Brief Overview of Key Subjects. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, v. 26, n. 7, p. 547-556, Jul. 2020. DOI: 10.1089/acm.2020.0177. Disponível em: https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/acm.2020.0177.

Este artigo traz uma revisão narrativa da literatura objetivando discutir aspectos imunológicos sobre meditação e yoga que podem ser aplicados de forma adjuvante ao tratamento e à prevenção da infecção por Covid-19. Foram analisados 145 artigos abordando diferentes aspectos da evidência disponível.

Yoga, meditação e práticas correlatas apresentam propriedades antiestresse e anti-inflamatórias documentadas em literatura científica. A importância deste trabalho está em demonstrar as interseções de pesquisas relacionadas aos efeitos dessas práticas na regulação sistêmica de citocinas.

Entre os efeitos observados, pode-se destacar uma redução das atividades de células NK (Natural Killer) e da produção de citocinas por células NK e T do sistema imune. Nesse aspecto, há observações de inibição da transcrição de um compósito de 19 genes pró-inflamatórios e de uma redução significativa da atividade do fator de transcrição NF-kB. Há também um incremento na atividade de receptores de glicocorticoides anti-inflamatórios e do fator de transcrição IFN-I, que vem sendo associado ao tratamento de Covid-19. Estudos relatam ainda decréscimo nos níveis circulatórios de IL-12 e acréscimo nos níveis de IL-10 (interleucinas). Alguns desses efeitos são associados à redução na ativação do sistema nervoso simpático, observada através da redução nos níveis séricos de adrenalina e noradrenalina.

Além disso, há evidência de que a prática de yoga por 90 minutos é capaz de elevar a expressão de β-defensinas nas células do epitélio respiratório. Yoga é capaz ainda de inibir os receptores de citocinas TNF-RII e IL-1RA, bem como PCR. Em associação com meditação, a prática de yoga também regula os níveis da citocina TNF-α e o metabolismo da proteína amiloide-β.

Não obstante, também é documentada a influência de yoga e meditação no nível de atividade da melatonina. Este hormônio realiza ações diversas no organismo, inclusive com impacto anti-inflamatório, antioxidante e fortalecedor do sistema imunológico. Estudos demonstram, por um lado, a possibilidade de redução do nível de melatonina durante a execução de práticas meditativas e de respiração, mas, por outro, um incremento nos níveis séricos do hormônio em praticantes frequentes.

Outro ponto relevante à epidemia de Covid-19 é a influência de práticas integrativas na mitigação de componentes estressores psicossociais, tais como o isolamento social e o estresse pós-traumático. Tais estressores são capazes não apenas de enfraquecer a defesa imune contra patógenos como também de potencializar a resposta inflamatória do organismo até o ponto em que se gera dano tecidual e complicações que podem levar à morte. Literatura acadêmica associando meditação a benefícios à saúde mental é ampla. No que tange à yoga, também há descobertas relevantes, ainda que de forma menos consistente.

A revisão apresenta evidência de que práticas meditativas e yoga possuem impacto na modulação do estresse e da inflamação, bem como no sistema imune humano, podendo contribuir para contrabalançar o impacto de agentes infecciosos. Tais práticas podem gerar benefícios de curto e/ou longo prazo no combate a condições associadas à pandemia, tais como fatores inflamatórios ou estressores psicossociais.

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Como melhorar a proteção de motoristas comerciais em relação à COVID-19 frente aos múltiplos fatores negativos para a saúde?

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Estruturas sindêmicas para compreender os efeitos da COVID-19 no estresse, saúde e segurança do motorista comercial

PORTO, Ana Maria

LEMKE, M. K.; APOSTOLOPOULOS, Y.; SÖNMEZ, S. Syndemic frameworks to understand the effects of COVID-19 on commercial driver stress, health, and safety. J Transp Health. v. 18, p. 100877, Sep. 2020. Doi: 10.1016/j.jth.2020.100877. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7245330/

Nos EUA existem cerca de 2 milhões de motoristas comerciais expostos cronicamente a fatores estressores que interferem nas respostas comportamentais e psicossociais, determinando profundas disparidades de saúde e segurança. Ao longo da pandemia da COVID-19, evidências demonstram que novos fatores estressores foram introduzidos e fatores pré-existentes foram agravados, ampliando o impacto sobre a saúde e as condições de trabalho. Os autores destacam a inadequação dos modelos de pesquisa atuais para o estudo das consequências da pandemia neste grupamento, por desconsiderar o sinergismo entre os diferentes fatores envolvidos. Como consequência, os resultados podem indicar ações de pouco impacto no processo de saúde-doença dos motoristas comerciais americanos. A utilização dos modelos sindêmicos é apontada como adequada para esta análise.

Nos últimos 40 anos, mudanças na política federal norte-americana alteraram fundamentalmente a estrutura, a organização do trabalho e dos locais de trabalho desses profissionais, tornando o setor de transporte de cargas mais competitivo. Contudo, o impacto para a categoria foi negativo, com redução de salários, e remuneração “por quilômetro” resultando em longas jornadas de trabalho. Assim, o trabalhador experimenta isolamento social crônico, e tem maior dependência dos serviços existentes ao longo das estradas e localidades muitas vezes de pouca qualidade. Alimentação não equilibrada, falta de atividade física, difícil acesso a serviços de saúde, exposição a estresse crônico, pressão por maior produção e uso de álcool e drogas interferem diretamente na saúde do trabalhador e podem induzir a comportamentos inseguros ao dirigir, resultando em acidentes rodoviários.   

A evolução da pandemia da COVID-19 levou à piora dos serviços nas estradas e nas localidades, maior demanda e pressão para manutenção das cadeias de suprimento de consumo e saúde, e restrições de viagens, agravando condições endêmicas pré-existentes.

Todavia, novos fatores estressores foram introduzidos, como a preocupação com a doença, a ausência de Equipamento de Proteção Individual (EPI) e o maior risco de adoecer, o difícil acesso a serviços de saúde ou a falta de condição para permanecer em quarentena, que somaram-se aos estressores crônicos.

Em consequência, os autores destacam a possível escassez de mão de obra, por adoecimento, absenteísmo ou abandono, e o aumento de demanda para os motoristas restantes, agravando o ciclo vicioso de estresse crônico. Favorecem o adoecimento, o agravamento de condições pré-existentes e a pior evolução dos casos da COVID-19 entre motoristas comerciais.

Frente à complexidade da interação entre fatores sociais, econômicos, políticos e biológicos, e sua relação com o processo de saúde-doença de motoristas comerciais, os autores defendem o uso de estruturas sindêmicas em pesquisas que analisam os impactos da pandemia da COVID-19 sobre o estresse, saúde e segurança desse grupo de trabalhadores. A compreensão dessas relações dinamicamente complexas e de como elas podem induzir diferentes resultados de saúde e segurança, inter-relacionados, favorece o desenvolvimento de políticas públicas e ações de prevenção de alto nível, capazes de interferir positivamente na qualidade de vida e do trabalho dos motoristas comerciais de forma holística.

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Como têm sido cuidados os pacientes com doenças intestinais inflamatórias?

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O impacto diário da COVID-19 na gastroenterologia

FABER, Vanila

MAGRO, Fernando; ABREU, Candida;  RAHIER, Jean-François. The daily impact of COVID-19 in gastroenterology. United European Gastroenterology Journal, v. 8, n. 5, p. 520–527, Mar 2020. DOI: 10.1177/2050640620920157 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7268943/pdf/10.1177_2050640620920157.pdf

Pessoas com doenças inflamatórias intestinais (Inflammatory Bowel Diseases – IBD) muitas vezes necessitam utilizar fármacos que são imunossupressores para controlar as manifestações clínicas da sua enfermidade. Com isso, esses pacientes foram cogitados como sendo um possível grupo de risco para infecções pelo Coronavírus 2019.

O novo Coronavírus, intitulado SARS-CoV-2, possui a maior taxa de transmissão entre os Coronavírus, sendo sua via principal de contaminação o contato com gotículas respiratórias diretas (pessoa-pessoa), ou depositadas em objetos e/ou superfícies. Neste contexto, os procedimentos médicos, como as endoscopias, precisaram ter seus protocolos de realização, e de desinfecção, reavaliados. Passou-se a indicar as endoscopias para pacientes com IBD somente em casos extremamente necessários, com a finalidade de reduzir o risco de contaminação, não só para os pacientes, mas também para os profissionais envolvidos no procedimento endoscópico. Para isso, foi criada uma estratégia de perguntas e respostas, que por fim define o nível biológico de biossegurança a ser utilizado nos procedimentos endoscópicos.

Apesar de muitos pacientes com IBD utilizarem tratamento com fármacos imunossupressores, estes não se mostraram mais propensos a infecções graves pelo Coronavírus 2019. Entretanto, foi desenhada uma recomendação aos pacientes com IBD em uso de imunomoduladores, visando reduzir sua exposição à pandemia. Os atendimentos remotos (online) foram indicados a todos os pacientes, para que fosse feita uma triagem, bem como o acompanhamento desses pacientes por via remota, ficando indicada sua ida presencial ao médico somente se realmente necessário. Já as endoscopias foram indicadas somente quando estritamente necessárias, e ainda sim sob o cuidado da classificação de risco do paciente para o Coronavírus 2019.

Mesmo com todos os protocolos de recomendações feitas aos pacientes com IBD, principalmente para aqueles em uso de imunossupressores, fica claro que, do ponto de vista da saúde pública, a prioridade é reduzir a mortalidade da infecção pelo SARS-CoV-2. Para isto, faz-se necessário o desenvolvimento de diferentes abordagens de intervenção médica. Estas compreendem as terapias antivirais, as quais incluem fármacos com ação antiviral direta para o Coronavírus 2019, e também soro de pacientes que já tiveram a infecção pelo Coronavírus 2019 e se recuperaram, funcionando desta forma como uma imunidade passiva ao vírus. E compreendem também o desenvolvimento de vacinas capazes de evitar o aumento dos casos positivos e novas epidemias, protegendo desta maneira a população de forma geral contra o aumento e a incidência de novas infecções pelo Coronavírus 2019.

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Como a Inteligência Artificial pode ajudar a identificar pacientes com pneumonia causada pela COVID-19 ?

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Modelo de fusão de multi-vistas baseado em deep learning para rastreamento da pneumonia pelo novo coranavírus 2019: Um estudo multicêntrico

NACCACHE, Mônica

WU, X; et al. Deep learning-based multi-view fusion model for screening 2019 novel coronavirus pneumonia: A multicentre study. European Journal of Radiology, v. 128, p. 109041, Jul. 2020. DOI: 109041 Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0720048X20302308?via%3Dihub

O artigo apresenta um método baseado em aprendizagem-profunda (deep-learning) para identificação de pacientes com pneumonia causada por COVID-19, usando imagens de tomografia computadorizada (TC).

Resultados mostram que as imagens de TC têm grande potencial para a detecção de pneumonia causada por COVID-19. Porém, o processo é ainda lento devido à necessidade de análise manual de finas camadas de imagens (~ 300 por paciente). Dessa forma, métodos de inteligência artificial (IA) podem ser utilizados no sentido de minimizar o tempo de análise. Em especial, deep-learning tem se mostrado de grande aplicação na área médica, e seus resultados podem chegar a níveis equivalentes aos obtidos por um ser humano.

O trabalho visa testar um modelo de diagnóstico com métodos baseados em redes de deep-learning, usando imagens de TC do tórax de pacientes com pneumonia causada pela COVID-19. O estudo foi feito na China e usou dados de 495 pacientes de três hospitais diferentes. As imagens foram obtidas nas regiões pulmonares em vistas axial, coronal e sagital, e foi feito um pós-processamento para o teste e validação da rede.

Observou-se que as imagens de vistas múltiplas podem fornecer mais informações sem redundância. Assim, foi utilizado um modelo de fusão de multi-vistas, e usadas as três vistas (axial, coronal e sagital) para desenvolver o modelo para diagnóstico. O modelo foi implementado utilizando a linguagem de programação Python e baseado na estrutura Keras. O treinamento e teste da rede foram feitos usando o modelo de servidor TITAN XP, e a performance calculada na linguagem de programação R (desenvolvida para manipulação, análise e visualização de dados).

Os autores mostram que o modelo multi-vista apresenta melhor performance em relação ao de vista simples. Em geral, leva-se cerca de 10 minutos para examinar imagens de TC e identificar casos de COVID-19. Em contraste, menos de 5 segundos são necessários na comparação de um teste usando o modelo multi-vista. Observou-se também que o desempenho do modelo é melhor para o grupo de pessoas com mais de 60 anos, e do sexo feminino.

Os resultados obtidos vão de acordo com a literatura, mostrando que ferramentas de IA podem ser utilizadas de forma efetiva para melhoria da eficiência de diagnósticos, e redução da carga de trabalho dos profissionais envolvidos. No caso analisado, apesar do grau de sensibilidade e especificidade se mostraram baixos, as ferramentas de IA mostraram que podem ajudar a identificação de sinais típicos de pneumonia de COVID-19 em imagens de TC, inclusive alguns difíceis de serem identificados pelos radiologistas. Porém, observa-se a necessidade de aprimoramento do uso da ferramenta.

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