Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 afeta crianças com doenças reumáticas?

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Implicações da COVID-19 na reumatologia pediátrica

FAULHABER, Maria Cristina Brito

BATU, E.D.; ÖZEN, S. Implications of COVID-19 in pediatric rheumatology. Rheumatol Int. v. 40, n. 8, p. 1193-1213, ago. 2020. Doi: 10.1007/s00296-020-04612-6. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500409/

O artigo tem como objetivo fornecer uma visão geral da pandemia por COVID-19 sob a perspectiva do reumatologista pediátrico. A revisão sistemática da literatura avaliou 231 pacientes com doenças reumáticas que apresentaram COVID-19, entre as quais apenas uma era criança, com seis meses, com doença de Kawasaki. A taxa de mortalidade foi de 3,9% em decorrência da COVID-19. Embora a infecção por SARS-CoV-2 seja leve na maioria dos pacientes afetados, em alguns casos pode causar sintomas clínicos graves, como síndrome do desconforto respiratório agudo ou tempestade de citocinas, levando à morte. A tempestade de citocinas resulta da ativação imunológica descontrolada que leva à hiper-inflamação e doença de múltiplos órgãos. Até o momento, os dados atuais não comprovaram que imunossupressão seja um fator de risco específico para doença grave como SARS. Muitos dos medicamentos que estão sendo testados no tratamento de COVID-19 são os mesmos usados pelos pacientes com doenças reumáticas.

A doença reumática subjacente mais comum foi lupus eritematoso sistêmico (LES) (n=117) seguido por artrite reumatoide (n=45).

A razão exata pela qual as crianças são menos afetadas ainda não foi esclarecida. Fatores que podem explicar este fato: 1) Crianças viajam menos que os adultos, o que pode ser uma proteção; 2) Crianças não fumam e o trato respiratório é menos exposto à poluição do ar; 3) Comorbidades como hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 não são frequentes entre elas; 4) As vias respiratórias superiores das crianças são geralmente colonizadas com uma variedade de micro-organismos que podem competir com SARS-CoV-2; 5) A resposta imune inata é mais robusta enquanto o sistema imunológico adquirido (ou adaptativo) é mais imaturo em comparação com adultos – esta última requer exposições anteriores aos antígenos e portanto leva tempo para se desenvolver após o primeiro contato com um novo invasor; 6) O padrão de expressão de ACE2 (proteína presente no organismo que participa do sistema renina-angiotensina promovendo vasodilatação e diminuição da pressão arterial) pode ser diferente em crianças e 7) Algumas vacinas infantis podem fornecer um efeito protetor contra COVID-19.

São citadas duas vacinas capazes de reduzir os danos causados por COVID-19: BCG e MMR. Análises epidemiológicas mostraram que a incidência de COVID-19 e a taxa de mortalidade foram significativamente menores em países com programas de vacinação BCG. Após vacinação com MMR constatou-se em alguns casos que os títulos de IgG contra a rubéola aumentaram na infecção por SARS-CoV-2, sugerindo uma homologia estrutural entre rubéola e SARS-CoV-2. Surgindo uma vacina contra COVID-19 é importante analisar a resistência cruzada com outras vacinas, além de levar em conta não ser possível prever a rapidez com que o sistema imunológico desenvolverá uma resposta que irá proteger contra a COVID-19 (se houver).

É abordado ainda o tratamento de COVID-19 em pacientes com doenças reumáticas: a) drogas antivirais não foram eficazes; b) anti-inflamatórios não esteróides: apenas um estudo demonstrou que ibuprofeno poderia aumentar a expressão de ACE2; c) glicocorticóides: metilprednisolona parece diminuir o risco de morte em pacientes com síndrome de dificuldade respiratória aguda; d) hidroxicloroquina: usada no tratamento de LES, tem diversos efeitos colaterais; e) inibidores da janus quinase: enzimas pouco usadas em pediatria no tratamento de artrite idiopática juvenil; f) drogas dirigidas a citocinas; g) plasma convalescente: imunização passiva, necessita de estudos pareados.

Embora a doença geralmente tenha um curso leve em crianças, elas não são imunes à COVID-19 e diferentes manifestações clínicas como a síndrome de Kawasaki têm sido relacionadas à infecção por SARS-CoV-2.

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Como se caracteriza o quadro clínico em crianças e com quais infecções associadas?

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Coinfecção e outras características clínicas da COVID-19 em crianças

FAULHABER, Maria Cristina Brito

Wu,Q.; et al. Coinfection and Other Clinical Characteristics of COVID-19 in Children. Pediatrics, v. 146, n. 1, Jul. 2020. DOI: 10.1542/peds.2020-0961. Disponível em: https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2020/06/08/peds.2020-0961

Trata-se de um estudo retrospectivo com 74 crianças realizado entre 20 de janeiro e 27 de fevereiro em dois hospitais chineses objetivando determinar características clínicas e epidemiológicas de pacientes pediátricos com COVID-19 além de eventuais comorbidades associadas. Foram coletados dados epidemiológicos detalhados, avaliando se tinha havido contato domiciliar com casos confirmados de adultos (95,6%), sequência de contaminação dentro da família (27,7% foi o 2º caso, 35,4% o terceiro, 21,5% o quarto, 13,9% o quinto e 1,5%  o sexto caso) e se a criança infectada havia transmitido o vírus para outras pessoas. A confirmação laboratorial foi feita pela positividade da RT-PCR para SARS-CoV-2 em swab nasofaríngeo.

O diagnóstico foi feito de acordo com os critérios definidos pela Sociedade de Pediatria Chinesa (SPC) em: 1) infecção assintomática (RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, sem sinais clínicos, sem alterações radiológicas) [27,0%]; 2) infecção aguda do trato respiratório superior (febre, tosse, dor de garganta, congestão nasal, fadiga, cefaleia e/ou mialgia, sem pneumonia ao Rx, sem septicemia) [34,4%]; 3) pneumonia leve (sem sintomas clínicos ou com poucos sintomas, como febre e tosse, imagem radiológica sugestiva de pneumonia sem severidade) [39,2%]; 4) pneumonia severa (frequência respiratória ≥70 incursões respiratórias por minuto {irpm} em crianças < 1 ano ou  ≥ a 50 irpm em crianças ≥ 1 ano, saturação O2 <92%, hipóxia, cianose, alterações de consciência, recusa alimentar e sinais de desidratação) [1,4%] e 5) casos críticos (aqueles que indicaram necessidade de CTI: falência respiratória, choque séptico ou combinação com falência de órgãos) [0%].

A idade média foi 6 anos (1 mês a 15 anos), 59,5% meninos, 32,4% apresentaram tosse e 27,0% febre, os sintomas mais comuns no início da doença; 21,6% apresentaram roncos e crepitações na ausculta pulmonar. Entre os achados laboratoriais 31,1% apresentou alteração da leucometria, 13,5% da contagem de linfócitos, 17,6% aumento da PCR (máximo de 39,0 mg/L) e 35,7% da VHS; 46% das crianças foram triadas para outros patógenos que podem causar infecção respiratória e destas 51,4% apresentaram coinfecção (84,2% por Mycoplasma pneumoniae (MP), 15,8% por vírus sincicial respiratório, 15,8% pelo vírus de Epstein Bar, 15,8% por citomegalovírus e 1% por influenza). A análise de SARS-CoV-2 em amostras fecais foi positiva em 13,5% das crianças e mesmo após a negativação do vírus nas amostras respiratórias o exame permaneceu positivo nos exames fecais até mesmo 4 semanas após o início do quadro. Sabe-se que o RNA do SARS-CoV-2 pode ser detectado nas fezes de pacientes assintomáticos ou com história de diarreia prévia.

As análises estatísticas foram feitas usando SAS software (SAS 9.4; SAS Institute, Inc, Cary, NC).

Quando da admissão, 5,4% realizaram tomografia computadorizada de tórax (TCT) sem anormalidades. Alterações radiológicas foram vistas em 50%, sendo 21,6% no pulmão esquerdo, 35,1% no direito e em 43,2% bilaterais.  Nas crianças com alterações na TCT, 81,1% tinham sintomas clínicos. Apenas 12,2% mostraram alterações típicas de COVID-19 na TCT, incluindo imagens em vidro fosco.

Os pacientes foram tratados de acordo com o protocolo da SPC com interferon, inalação, drogas antivirais e medicina tradicional chinesa. As crianças com MP usaram azitromicina oral ou intravenosa.

Cerca de 27,0% eram portadoras assintomáticas de SARS-CoV-2 e 71,6% dos casos considerados leves a moderados apresentaram manifestações diversas.        

A mortalidade em adultos é cerca de dez vezes maior. O motivo da doença ser menos grave em crianças permanece a esclarecer, sendo talvez devido ao fato de a imunidade inata responder melhor que a imunidade adquirida.

Quais as características e os riscos da síndrome inflamatória de múltiplos sistemas derivada da COVID-19 em crianças e adolescentes?

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Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Crianças e Adolescentes nos EUA

FAULHABER, Maria Cristina Brito

FELDSTEIN, L. R. ;  et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in US Children and Adolescents. N Engl J Med, Jul. 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2021680. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021680

Constatada a importância epidemiológica e o curso clínico dos processos inflamatórios multissistêmicos em crianças (síndrome inflamatória multissistêmica em crianças – SIM-C), com uma significativa associação temporal à doença COVID-19, os autores buscam neste artigo avaliar as implicações clínicas e na saúde pública desta síndrome.

Foram aplicados questionários padrão de março a maio de 2020 em centros de saúde pediátricos de 26 estados nos EUA, tendo como definição de caso a presença de seis critérios: doença grave que levou à hospitalização; idade inferior a 21 anos; febre > 38.0ºC ou com duração de pelo menos 24 horas; evidência laboratorial de processo inflamatório; envolvimento sistêmico de múltiplos órgãos (pelo menos dois) e evidência de infecção com síndrome respiratória aguda severa, causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2: PCR transcriptase reversa positiva; ou teste para anticorpos positivo; ou exposição a indivíduos com COVD-19 no mês anterior) {30 % mostraram evidências epidemiológicas de contato com pessoa com COVID-19}.  

A análise estatística foi feita usando o software R, versão 3.6.1 (Projeto R para computação estatística).

A idade média das 186 crianças com SIM-C foi 8,3 anos, 62% meninos, 73% previamente saudáveis, 70% com exames laboratoriais positivos para SARS-CoV-2 e 88% foram hospitalizadas após 16 de abril. O envolvimento do trato gastrointestinal ocorreu em 92% das crianças, do sistema cardiovascular em 80% (91% realizou ecocardiograma e 73% teve alterações de BNP – peptídio natriurético do tipo B, hormônio liberado pelos ventrículos sempre que há agressão cardíaca), do sistema hematológico em 76%, do muco-cutâneo em 74% e do sistema respiratório em 70%. A média de internação foi 7 dias, com 80% das crianças necessitando de cuidados de centro de tratamento intensivo, 20% de ventilação mecânica, 48% de drogas vasoativas e 2% faleceram (4 pacientes entre 10 a 16 anos de idade, dois deles previamente hígidos). Aneurismas da artéria coronária ocorreram em 8%, e 40% mostraram características semelhantes à doença de Kawasaki – vasculite que ocorre predominantemente na infância, caracterizada pela possibilidade de formação de aneurismas. Embora sua causa seja ainda desconhecida, há fortes evidências de alguma infecção prévia ou em atividade. A SIM-C é considerada uma doença Kawasaki “like”. Alguns dos sinais e sintomas desta doença como febre, eritrodermia e descamação tardia também podem ser vistos na síndrome do choque tóxico, podem envolver múltiplos órgãos e podem estar associados a outros vírus.  Nos EUA cerca de 5% das crianças com Kawasaki apresentam choque cardiovascular, levando à necessidade do uso de drogas vasoativas em comparação aos 50% dos pacientes com SARS-CoV-2 avaliados neste artigo. O início de uma infecção grave por COVID-19 coincide com o declínio da carga viral no trato respiratório e aumento dos marcadores inflamatórios.

Cerca de 92% das crianças apresentaram elevações em pelo menos quatro marcadores indicativos de processo inflamatório. O uso de terapias imunomoduladoras foi comum: imunoglobulina intravenosa em 77%, glicocorticoides em 49% e inibidores da interleucina 6 ou 1RA em 20%, estas últimas substâncias sabidamente envolvidas na evolução da resposta imune inflamatória que ocorre em pacientes com comprometimento respiratório grave.

Embora ainda não se possa estabelecer causalidade, o estudo mostrou fortes evidências que as crianças foram infectadas pelo SARS-CoV-2 no mínimo 1 a 2 semanas antes do início da SIM-C.

Os autores concluem que SIM-C em crianças associada à SARS-CoV-2 pode levar a doença grave potencialmente fatal em crianças e adolescentes previamente hígidos.

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