Evidências Covid 19

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Como a Inteligência Artificial pode ajudar a identificar pacientes com pneumonia causada pela COVID-19 ?

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Modelo de fusão de multi-vistas baseado em deep learning para rastreamento da pneumonia pelo novo coranavírus 2019: Um estudo multicêntrico

NACCACHE, Mônica

WU, X; et al. Deep learning-based multi-view fusion model for screening 2019 novel coronavirus pneumonia: A multicentre study. European Journal of Radiology, v. 128, p. 109041, Jul. 2020. DOI: 109041 Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0720048X20302308?via%3Dihub

O artigo apresenta um método baseado em aprendizagem-profunda (deep-learning) para identificação de pacientes com pneumonia causada por COVID-19, usando imagens de tomografia computadorizada (TC).

Resultados mostram que as imagens de TC têm grande potencial para a detecção de pneumonia causada por COVID-19. Porém, o processo é ainda lento devido à necessidade de análise manual de finas camadas de imagens (~ 300 por paciente). Dessa forma, métodos de inteligência artificial (IA) podem ser utilizados no sentido de minimizar o tempo de análise. Em especial, deep-learning tem se mostrado de grande aplicação na área médica, e seus resultados podem chegar a níveis equivalentes aos obtidos por um ser humano.

O trabalho visa testar um modelo de diagnóstico com métodos baseados em redes de deep-learning, usando imagens de TC do tórax de pacientes com pneumonia causada pela COVID-19. O estudo foi feito na China e usou dados de 495 pacientes de três hospitais diferentes. As imagens foram obtidas nas regiões pulmonares em vistas axial, coronal e sagital, e foi feito um pós-processamento para o teste e validação da rede.

Observou-se que as imagens de vistas múltiplas podem fornecer mais informações sem redundância. Assim, foi utilizado um modelo de fusão de multi-vistas, e usadas as três vistas (axial, coronal e sagital) para desenvolver o modelo para diagnóstico. O modelo foi implementado utilizando a linguagem de programação Python e baseado na estrutura Keras. O treinamento e teste da rede foram feitos usando o modelo de servidor TITAN XP, e a performance calculada na linguagem de programação R (desenvolvida para manipulação, análise e visualização de dados).

Os autores mostram que o modelo multi-vista apresenta melhor performance em relação ao de vista simples. Em geral, leva-se cerca de 10 minutos para examinar imagens de TC e identificar casos de COVID-19. Em contraste, menos de 5 segundos são necessários na comparação de um teste usando o modelo multi-vista. Observou-se também que o desempenho do modelo é melhor para o grupo de pessoas com mais de 60 anos, e do sexo feminino.

Os resultados obtidos vão de acordo com a literatura, mostrando que ferramentas de IA podem ser utilizadas de forma efetiva para melhoria da eficiência de diagnósticos, e redução da carga de trabalho dos profissionais envolvidos. No caso analisado, apesar do grau de sensibilidade e especificidade se mostraram baixos, as ferramentas de IA mostraram que podem ajudar a identificação de sinais típicos de pneumonia de COVID-19 em imagens de TC, inclusive alguns difíceis de serem identificados pelos radiologistas. Porém, observa-se a necessidade de aprimoramento do uso da ferramenta.

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Como a COVID-19 está associada a sequelas psiquiátricas?

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Ansiedade e depressão em sobreviventes da COVID-19: Papel dos preditores inflamatórios e clínicos

SCHEINKMAN, Lilian

MAZZA, M.G. et al. Anxiety and depression in COVID-19 survivors: Role of inflammatory and clinical predictors. Brain, Behavior, and Immunity, v. 89, p. 594-600, Jul. 2020. Doi 10.1016/j.bbi.2020.07.037 Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7390748/

Sabemos que processos infecciosos podem causar alterações do sistema imune e estas podem levar a alterações psicopatológicas tanto agudas como duradouras. Sequelas psiquiátricas já foram descritas após exposição ao coronavirus em epidemias anteriores como a SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) e a MERS (Middle East Respiratory Syndrome). Sobreviventes da SARS relataram sintomas psiquiátricos como Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), depressão, transtorno de pânico e transtorno obsessivo-compulsivo em avaliações de seguimento de 1 a 50 meses.

Considera-se que os coronavirus poderiam induzir sequelas psicopatológicas através de infecção viral diretamente no sistema nervoso central ou indiretamente através da resposta imunológica. Estudos clínicos, post mortem, in vitro e também em animais têm demonstrado que os coronavirus são potencialmente neurotrópicos, podendo causar dano neuronal.  Além da possível infiltração cerebral, a tempestade de citocinas (cytokine storm) envolvida na resposta imune pode ainda causar sintomas neuropsiquiátricos por precipitar neuro-inflamação.

Levando em conta a evidência prévia a partir de epidemias de SARS e MERS e estudos preliminares em COVID, os autores estudaram a hipótese de que os sobreviventes de COVID-19 teriam um aumento na prevalência de condições psiquiátricas como Transtornos de humor, Transtornos de ansiedade, TEPT e insônia.

Foram rastreados 402 pacientes sobreviventes de COVID-19, atendidos no Hospital San Raffaele, em Milão, no período de 6 de abril a 9 de junho de 2020.  Os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, eletrocardiograma, gasometria e análise hematológica (hemograma completo e PCR) e encaminhados para internação ou tratamento em residência, de acordo com a gravidade do quadro.

A avaliação psiquiátrica foi realizada por psiquiatra, através de entrevista clínica não estruturada na visita de seguimento, cerca de um mês (28 +- 15.7  dias ) após a alta hospitalar ou o atendimento no setor de Emergência.  Foram aplicados questionários de auto-avaliação de psicopatologia* englobando os sintomas de TEPT, depressão, ansiedade, sintomas obsessivo-compulsivos e insônia, e foram utilizados os pontos de corte recomendados na literatura para delimitação de patologia. Logo após a avaliação psiquiátrica, foi avaliada a saturação de oxigênio como medida de eficiência respiratória. Foram utilizados também os dados de prontuário clínico, dados eletrônicos e, quando necessário, informações de familiares. Dados sociodemográficos e clínicos foram coletados, incluindo idade, sexo, história psiquiátrica, duração da hospitalização e marcadores inflamatórios no início do quadro.

Os autores observaram que uma proporção considerável dos pacientes atingiu níveis patológicos nos sintomas das auto-avaliações: 55,7% estava na faixa clínica em ao menos uma dimensão de psicopatologia; 36% em duas dimensões, 26% em 3, e 10% em 4. A gravidade de sintomas depressivos incluiu também pacientes com ideação e planejamento suicida.

Mulheres e pacientes com história psiquiátrica prévia apresentaram maiores índices de psicopatologia em todas as dimensões, corroborando estudos anteriores e sugerindo que sexo feminino e história psiquiátrica prévia possam ser considerados fatores de risco para psicopatologia pós COVID-19.  Pacientes tratados ambulatorialmente apresentaram maior frequência de ansiedade e de alterações de sono e a duração da hospitalização apresentou correlação inversa com sintomas de TEPT, depressão, ansiedade e sintomatologia obsessivo-compulsiva. Os autores consideram que esse achado possa estar relacionado a menor apoio de cuidado em saúde nos pacientes em regime ambulatorial, o que poderia ter aumentado o isolamento social e a solidão típicas da pandemia de COVID-19, gerando maior psicopatologia após a remissão. Pacientes jovens apresentaram maiores índices de depressão e alterações de sono, em acordo com estudos anteriores sobre o impacto psicológico da pandemia de COVID-19 em pessoas mais jovens. Nem os marcadores inflamatórios iniciais nem o nível de saturação de oxigênio no seguimento apresentaram correlação com sintomas de ansiedade, depressão, insônia ou TEPT, mas houve tendência a correlação entre alguns marcadores inflamatórios iniciais e sintomas obsessivos-compulsivos no seguimento.

Nesse estudo, foram encontradas altas taxas de TEPT, depressão, ansiedade, insônia e sintomatologia obsessivo-compulsiva, em consonância com achados de estudos realizados em surtos anteriores de coronavirus.

Os autores ressaltam que as consequências psiquiátricas do SARS-CoV-2 podem ser causadas tanto pela resposta imune ao próprio vírus como pelos estressores psicológicos como: isolamento social; impacto psicológico de uma doença grave, pouco conhecida e potencialmente fatal;  receio de infectar os outros; e estigma.   Os autores apresentam, na discussão, possíveis vias através das quais os sistemas imunes e mecanismos psicopatológicos de doenças psiquiátricas possam interagir. 

Eles sugerem que a avaliação de psicopatologia em sobreviventes de COVID-19 seja realizada rotineiramente de forma a diagnosticar e tratar condições psiquiátricas iniciais, monitorando sua evolução e reduzindo as consequências que podem ser significativas nesses pacientes. Consideram ainda que esse acompanhamento poderá auxiliar na investigação de como a resposta imune-inflamatória poderia se traduzir em doenças psiquiátricas, o que aumentaria nosso conhecimento sobre a etiopatogenia das doenças mentais.

 

* Questionários utilizados no estudo: Impact of Events Scale-Revised (IES-R) (Creameret al., 2003), PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5) (Armour et al., 2016), Zung Self-Rating Depression Scale (ZSDS) (Zung, 1965), 13-item Beck’s Depression Inventory (BDI-13) (Beck and Steer, 1984), State-Trait Anxiety Inventory form Y (STAI-Y) (Vigneau and Cormier, 2008), Medical Outcomes Study Sleep Scale (MOS-SS) (Hays et al., 2005), Women’s Health Initiative Insomnia Rating Scale (WHIIRS) (Levine et al., 2003), and Obsessive-Compulsive Inventory (OCI) (Foa et al., 2002).

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Como desenvolver a competência informacional em saúde pode contribuir para aprimorar a prevenção de epidemias e a promoção de estilos de vida saudáveis?

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Competência informacional em saúde pública ante a emergência da pandemia por COVID-19

DUARTE, Rosália Maria

LAZCANO-PONCE, E.; ALPUCHE-ARANDA, C. Alfabetización en salud pública ante la emergencia de la pandemia por Covid-19 [Public health literacy in the face of the Covid-19 pandemic emergency]. Salud Publica Mex., v. 62, n. 3, p. 331-340, May-Jun 2020. Spanish. Doi: 10.21149/11408. Epub 2020 May 8. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32304371

Ensaio teórico destinado a subsidiar a alfabetização (competência informacional) em saúde, a partir da descrição analítica dos elementos que orientam as políticas públicas de prevenção e controle de epidemias, aplicadas no enfrentamento da pandemia da COVID-19. Os autores argumentam que a rápida disseminação, em tempo real, de informações falsas e de interpretações equivocadas acerca de informações científicas gerou problemas adicionais para o enfrentamento da pandemia da COVID-19. Para eles, a alfabetização em saúde pública pode ajudar a reduzir problemas desse tipo e pode contribuir para que cidadãos e comunidades se tornem aliados dos gestores das políticas na promoção da saúde e no combate a doenças, em especial, as epidemiológicas. Definem alfabetização em saúde como aquisição de conhecimentos, motivação e competências individuais para compreender as informações, “expressar opiniões e tomar decisões relacionadas com a promoção e preservação da saúde” (p.332). Essas competências possibilitariam às pessoas lidar com informações científicas e compreender as ações empreendidas em situações desse tipo. Partindo dessa perspectiva, o ensaio atualiza conhecimentos relacionados à COVID-19, tendo por base os elementos que configuraram as políticas de enfrentamento da doença, e sistematiza conceitos e procedimentos com vistas a oferecer subsídios para a alfabetização em saúde.  

Os autores atualizam os conhecimentos produzidos acerca da doença no âmbito das ações relacionadas à prevenção e controle da contaminação destacando: a) inteligência epidemiológica; b) medidas para mitigação da propagação da epidemia; c) medidas de supressão da transmissão; d) fortalecimento da capacidade de atendimento dos sistemas de saúde; e) desenvolvimento de agentes terapêuticos e vacinas. Com relação às ações de vigilância, o ensaio destaca os conceitos de vigilância epidemiológica, vigilância sentinela, período de incubação, período de latência, contagiosidade, risco de mortalidade por enfermidades transmissíveis, risco de mortalidade por COVID-19 e taxa de letalidade. Ao discorrer sobre cada uma dessas medidas de prevenção, os autores destacam os novos conhecimentos produzidos sobre o novo coronavírus no âmbito da implementação de cada uma delas. No que diz respeito às ações de diagnóstico, são descritos e analisados as medidas e os conhecimentos gerados a partir de provas moleculares, provas sorológicas e detecção de antígenos. Na apresentação dos conceitos relacionados à mitigação da doença, os autores destacam evidências científicas associadas à mitigação comunitária, tais como supressão da transmissão, distanciamento social, quarentena e uso de máscaras.

Nas conclusões, ressaltam que a pandemia da COVID-19 mostrou que o enfrentamento de eventos epidemiológicos dessa magnitude e gravidade exige não somente políticas de saúde pública ancoradas em evidências científicas como também a alfabetização em saúde dos cidadãos e das comunidades, pois esta permitiria a adoção de medidas de prevenção de longo prazo, a promoção de estilos de vida saudáveis e a busca por soluções conjuntas.

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Como os profissionais de educação e de saúde devem atuar para cuidar da proteção da privacidade das informações dos alunos nas escolas?

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Compartilhamento de informação no ambiente escolar durante uma emergência de saúde pública

BERMUDES, Priscilla Mara

BAKER, Christina; GALEMORE, Cynthia A.; LOWREY, Kerri McGowan. Information sharing in the school setting during a public health emergency. NASN School Nurse, v. 35, n. 4, p. 198-202, Jul. 2020. DOI: 10.1177/1942602X20925031. Disponível em: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1942602X20925031

Este artigo tem como objetivo revisar brevemente as leis de privacidade no que se refere às escolas, bem como fornecer uma visão geral das recentes isenções para auxiliar enfermeiras escolares, administradores escolares, profissionais de saúde e agências de saúde pública, em relação à proteção da saúde e segurança dos estudantes durante o atual cenário de pandemia.

Trata-se de um estudo exploratório que destaca as leis federais sobre a proteção da privacidade das informações de identificação pessoal dos registros educacionais dos alunos, e que se aplica a todas as entidades educacionais que recebem financiamento de qualquer programa administrado pelo Departamento de Educação dos Estados Unidos.

Essas leis de privacidade estabelecem regras que orientam as enfermeiras escolares no compartilhamento de informações dos alunos, mesmo em tempos de emergências de saúde pública. 

É ressaltado que distritos escolares maiores geralmente têm uma posição dedicada de oficial de informação pública (PIO), e as enfermeiras escolares devem ter conhecimento sobre as políticas e práticas escolares relacionadas a falar com a mídia; conectando as pesquisas desta última com o PIO da escola, gestão de doenças transmissíveis e a cadeia de comando, para colocar informações de saúde em cartas, boletins informativos e em sites. 

Por fim, os autores preconizam que parte da preparação para emergências é ter um plano de comunicação em vigor para pandemias, como o que está acontecendo com a COVID-19, incluindo um plano para compartilhar informações de saúde permitidas. A COVID-19 lançou luz sobre a necessidade de orientação no caso de emergências de saúde pública e, certamente, haverá outras emergências semelhantes e surtos de doenças infecciosas no futuro. 

Os autores também recomendam ser prudente os enfermeiros escolares entenderem os requisitos de privacidade e compartilhamento de informações, bem como qualquer orientação de isenção de leis e regulamentos fornecidos durante emergências de saúde. Enfermeiras escolares devem permanecer conectadas com as autoridades de saúde pública em suas comunidades e seus condados, mas também com suas organizações profissionais, para orientação oportuna voltada para proteger a saúde e a segurança de seus alunos e da comunidade escolar.

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Como deve ser o cuidado com a nutrição de pacientes idosos com câncer, que são acometidos pela COVID-19?

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Abordagem da Nutrição em Pacientes com Câncer no Contexto da Pandemia da Doença do Coronavirus 2019 (COVID-19): Perspectivas

COHEN, Larissa

GARÓFOLO, A.; QIAO, L.; MAIA-LEMOS, P.D.S. Approach to Nutrition in Cancer Patients in the Context of the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: Perspectives. Nutr Cancer. n.22, p.1-9, jul. 2020. DOI: 10.1080/01635581.2020.1797126. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32696665/

Grande parte dos óbitos relacionados à Síndrome Respiratória Aguda Grave por coronavírus (SARS-CoV-2) ocorrem em indivíduos idosos, dos quais, a maioria apresenta comorbidades (imunossupressão e obesidade). Pacientes em tratamento de câncer seguem em imunossupressão e estão suscetíveis a grande risco de infecção por COVID-19.

A imunossupressão predispõe os pacientes à infecção, hiper-inflamação secundária à infecção, o que contribui para morbidade e mortalidade. Nos pacientes com câncer, o suporte nutricional melhora a função imune e combate a inflamação, logo, reduz a gravidade de doenças inflamatórias.

O objetivo deste artigo de revisão é apresentar conhecimento atual sobre a abordagem nutricional em relação ao câncer no cenário da COVID-19.

Pacientes com câncer desenvolvem distúrbios metabólicos devido à resposta inflamatória secundária a tumor, infecção ou complicações do tratamento anticâncer. Alguns cursam com caquexia e outros com obesidade de acordo com o tipo de câncer, e ambas as situações ativam mediadores pró-inflamatórios. A COVID-19 também desencadeia resposta inflamatória. Nesse sentido, a enzima conversora de angiotensina 2  localiza-se como receptor funcional para SARS-CoV-2 e é expressa no epitélio pulmonar. Ademais, a morte de macrófagos alveolares aumenta a inflamação e o numero de linfócitos está reduzido nos pacientes com COVID-19. Controlar a inflamação é uma estratégia efetiva para reduzir a gravidade da COVID-19.

Uma busca sistemática da literatura na Medline, na base de dados PubMed, foi realizada entre 22 de março de 2020 e 6 de maio de 2020, usando as palavras-chave “COVID-19”, “coronavírus”, “câncer”, “inflamação ”, “Probióticos”, “vitamina D” e “prevenção nutricional”. Considerando a urgência do tema e a necessidade de aumentar a sensibilidade da pesquisa, uma revisão da literatura mais ampla foi realizada usando as mesmas palavras-chave no Google Scholar, para capturar as publicações mais recentes.

Essa revisão apontou que a incidência de câncer aumenta com a idade, e que idosos constituem o grupo mais afetado pela COVID-19, possivelmente devido ao processo de “Inflammaging” (inflamação com o envelhecimento) que predispõe idosos a piores desfechos da COVID-19.

Quanto aos aspectos nutricionais relacionados ao câncer e à COVID-19, dietas anti-inflamatórias, como a Mediterrânea, ricas em antioxidantes, fibras e ácidos graxos poli-insaturados ômega 3, aumentam a resistência e a recuperação da infecção por SARS-CoV-2. Probióticos utilizados no câncer reduzem taxas de infecção e complicações, bem como auxiliam na profilaxia da COVID-19. Outro fator nutricional que promove ação de defensinas e a baixa replicação viral é a vitamina D; por isso, sugere-se sua suplementação durante a pandemia da COVID-19, principalmente em pessoas com comorbidades, como câncer.

A revisão discutiu a intervenção nutricional que se deve considerar na abordagem para o tratamento da COVID-19. Práticas alimentares saudáveis, incluindo alimentos anti-inflamatórios (ricos em ômega-3), pré e probióticos, suplementação de vitamina D, bem como modificações dietéticas para reduzir a obesidade, são condutas preventivas eficazes no controle da hiper-inflamação, que melhoram a função do sistema imunológico.

Da mesma forma, faz-se necessária essa visão nutricional nos pacientes com câncer, a fim de reduzir danos fisiológicos de estados pró-inflamatórios e o fardo das doenças crônicas e, secundariamente, para prevenir e minimizar a gravidade da COVID-19.

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Como a COVID-19 pode afetar o sistema nervoso dos pacientes?

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COVID-19: Uma Ameaça Global ao Sistema Nervoso

D'AVILA, Joana

KORALNIK, I.J.;  TYLER, K.L. COVID-19: A Global Threat to the Nervous System. Annals of Neurology, v. 88, n. 1, p. 1–11, Jul. 2020. Doi:10.1002/ana.25807. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32506549/

Inicialmente considerada uma doença do sistema respiratório, atualmente está claro que a COVID-19 afeta múltiplos órgãos, incluindo o sistema nervoso. É crescente o número de manifestações neurológicas da infecção por SARS-CoV-2, que pode afetar tanto o sistema nervoso central (SNC), como encefalopatias e acidentes vasculares, quanto o sistema nervoso periférico, como disfunções do paladar e olfato, a síndrome de Guillain-Barre, e suas variantes. Diversos mecanismos podem explicar as manifestações neurológicas da COVID-19, incluindo o estado hiperinflamatório sistêmico e a hipercoagulação disseminada, a infecção direta do SNC (raro) e processos imunológicos pós-infecciosos.

Os estudos disponíveis até o momento mostram que a encefalopatia é a manifestação neurológica mais comum na COVID-19, mais presente em pacientes graves, com comorbidades e disfunções de múltiplos órgãos – hipoxemia, disfunção hepática e renal – e com elevação de marcadores de inflamação sistêmica. Entretanto, nestes pacientes o vírus SARS-CoV-2 não foi detectado no líquido cefalorraquidiano. A segunda manifestação neurológica mais comum da COVID-19 é o acidente vascular cerebral (AVC). Os primeiros casos de AVC eram pacientes mais velhos, que já tinham feito AVC isquêmico anteriormente, tinham comorbidades e marcadores inflamatórios elevados. Entretanto, relatos mais recentes descrevem episódios isquêmicos em pacientes mais jovens. Curiosamente, alguns desses pacientes não apresentavam fatores de risco clássicos para AVC, e alguns nem mesmo tinham desenvolvido os sintomas graves da COVID-19 antes do AVC. Porém, todos os pacientes apresentaram estado de hipercoagulabilidade e coagulação intravascular disseminada.

Há muitos casos de pacientes com características inflamatórias compatíveis com encefalite viral associada a COVID-19, como infiltrado de leucócitos e aumento de proteínas no líquido cefalorraquidiano, mas sem detecção da presença do vírus no SNC. Os estudos sugerem que a encefalite na COVID-19 pode ocorrer sem a infecção direta do SNC e apontam para mecanismos inflamatórios mediados pela resposta imune tardia. Complicações pós-infecciosas, mediadas pela resposta imunológica ao SARS-CoV-2, já foram reportadas, sendo a mais comum a síndrome de Guillain-Barre. Casos raros de encefalopatia necrosante aguda e encefalomielite disseminada aguda também já foram reportados na COVID-19.

Mas sem dúvida, o distúrbio neurológico mais comuns na COVID-19 é a perda de olfato e de paladar, que parece ser específico da infecção por SARS-CoV-2. Entretanto, o mecanismo deste distúrbio transitório ainda não está bem estabelecido.

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As ondas respiratórias de pressão, que induzem oscilações no pulso arterial, podem indicar mais precocemente a necessidade de intubação traqueal?

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Deveríamos monitorar Pulso Paradoxal via Oximetria de Pulso em Pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda por COVID-19?

MONTEIRO, Elisabeth Costa

MICHARD, Frederic; SHELLEY, Kirk. Should We Monitor Pulsus Paradoxus via Pulse Oximetry in COVID-19 Patients with Acute Respiratory Failure? Am J Respir Crit Care Med. v. 202, n.5, p. 770, Sep. 2020. DOI: 10.1164/rccm.202004-1504LE. Disponível em: https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202004-1504LE

Discute-se uma proposta da literatura que aborda a determinação precoce de insucesso da ventilação não-invasiva (VNI), evitando atrasos na intubação traqueal. Associando às demandas para COVID-19, sugere-se abordagem alternativa à manometria esofágica, utilizando a forma de onda do registro da oximetria de pulso para previsão de insucesso da VNI.

Na literatura propõe-se a análise das oscilações respiratórias da pressão esofágica (ΔPes), para avaliação do esforço inspiratório na insuficiência respiratória, como indicador precoce de insucesso da ventilação não-invasiva (VNI) e da necessidade de intubação traqueal. Reconhecendo sua aplicação na abordagem de pacientes com COVID-19 e considerando as potenciais limitações clínicas associadas à manometria esofágica, propõe-se uma abordagem alternativa para avaliação do esforço respiratório, baseada na análise da forma de onda do registro da oximetria de pulso.

A identificação tardia de insucesso da VNI e da necessidade de intubação traqueal resulta em alterações pulmonares que vêm sendo associadas à acelerada deterioração da função pulmonar em pacientes com COVID-19. Embora a avaliação do esforço respiratório por meio da ΔPes seja um indicador precoce e robusto de insucesso da VNI, a abordagem pode ser pouco tolerada em alguns pacientes. Por outro lado, as alterações respiratórias cíclicas no pulso arterial também determinam alterações proporcionais na forma de onda de oximetria de pulso, uma modalidade de medição rotineiramente empregada para monitoramento da saturação de oxigênio de pacientes internados com COVID-19.

As oscilações respiratórias da pressão pleural induzem oscilações no pulso arterial, como no Pulso Paradoxal, observado em distúrbios cardíacos e respiratórios, como na crise da asma brônquica. Em pacientes com insuficiência respiratória aguda, a magnitude dessas oscilações da forma de onda da oximetria de pulso, conhecida como índice de variabilidade pletismográfica (PVI-Pleth Variability Index), depende quase exclusivamente da magnitude das alterações na pressão pleural, associadas ao esforço respiratório. Assim, considerando ainda que PVI é rotineiramente empregada na abordagem hospitalar, apresenta potencial aplicação para avaliação do esforço inspiratório durante a insuficiência respiratória aguda, relacionada com pneumonia bacteriana ou viral, como COVID-19.

Propõe-se o monitoramento do índice de variabilidade pletismográfica como estratégia de fácil acesso e praticidade para avaliação do esforço inspiratório em pacientes em ventilação não-invasiva, contribuindo como indicador precoce da necessidade de intubação traqueal. O emprego do oxímetro de pulso para medição de PVI, com potencial relevância na abordagem de pacientes internados com COVID-19, é proposto como alternativa à manometria esofágica, recentemente descrita na literatura.

Os estudos na literatura sugerem que a falta de alívio do esforço inspiratório nas primeiras 2 horas de ventilação não-invasiva, quantificado pela ΔPes, que não se reduza em valor > 10 cm H2O, é um preditor precoce e preciso de falha da VNI após 24 horas, requerendo intubação traqueal. A monitorização da PVI pode representar uma alternativa prática à quantificação da ΔPes. Entretanto, ainda são necessários estudos para confirmar esta hipótese e determinar o valor de corte da PVI que equivaleria ao valor discriminatório de até 10 cm H2O de redução da ΔPes, como indicador precoce para intubação traqueal.

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Como o nutriente magnésio pode influenciar na imunidade de pacientes com COVID-19 ?

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Combatendo a COVID-19 e Construindo Resiliência Imune: Um Papel Potencial para a Nutrição de Magnésio?

QUINTELLA, Patricia

TAYLOR C Wallace. Combating COVID-19 and Building Immune Resilience: A Potential Role for Magnesium Nutrition?  J Am Coll Nutr, v.39, n.8,  p. 685-693, nov.-Dec.2020. DOI:10.1080/07315724.2020.1785971 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32649272/

Nesta revisão, é demonstrado o papel bioquímico que o magnésio desempenha na patogênese da COVID-19, e sua relação com interleucina-6, importante alvo para o tratamento da doença. Monitorar positivamente o status do íon magnésio se mostra uma estratégia eficaz para influenciar a contração e a progressão da doença.          

É fundamental que a terapia nutricional seja implantada rápida e adequadamente, evitando o impacto negativo da desnutrição em pacientes com infecção. Múltiplos micronutrientes (vitaminas C e E, cobre, zinco e outras substâncias) têm sido recomendados para a mitigação e o tratamento adjuvante da resposta inflamatória induzida pela COVID-19. Porém, duas características são relevantes para o aspecto nutricional, em relação ao magnésio: a tempestade de citocinas, manifestada pela elevação da interleucina-6 e da proteína C reativa, e a hipocalemia. Nesta perspectiva, justifica-se que o monitoramento do status do magnésio, e sua reposição, possam influenciar a resiliência imunológica, bem como a morbimortalidade do paciente.

O coronavírus tem sido responsável por complicações clínicas generalizadas e alterações metabólicas profundas, devido às ações de citocinas pró-inflamatórias. A deficiência subclínica de magnésio está associada ao aumento na inflamação crônica de baixo grau, através de marcadores de disfunção endotelial (interleucina-6, fator de necrose tumoral-α, proteína c reativa, entre outros). Ao mesmo tempo, as defesas antioxidantes do corpo se esgotam em resposta às citocinas elevadas, resultando em aumento do processo inflamatório e do dano tecidual. A resposta imunológica exerce alto custo metabólico e nutricional para um indivíduo com COVID-19, que depende principalmente de vitaminas e minerais essenciais para atender às necessidades bioquímicas.

A presente revisão demonstra a prevalência de alterações nutricionais entre pacientes com COVID-19, que apresentam deficiências subclínicas de magnésio, hipocalemia secundária a hipomagnesemia e deficiência leve de vitamina D. Por ser o magnésio raramente monitorado no ambiente clínico, a hipomagnesemia dificilmente é detectada, mas tem sido demonstrada sua contribuição para o desenvolvimento e para a gravidade da hipocalemia. Dados clínicos são sugestivos do impacto negativo para o sistema imunológico causado pela cascata de citocinas inflamatórias, influenciada pelo déficit desses nutrientes, de forma isolada ou simultânea.

O autor do estudo recomenda a inclusão de alimentos que sejam fonte de magnésio e pequena suplementação, na prevenção e no tratamento durante os estágios iniciais da COVID-19 (quando os sintomas são leves) com potencial benéfico para o paciente. Quando possível, preferir a medição de magnésio iônico total no sangue, por ser um indicador mais sensível do que magnésio sérico. A vitamina D demonstrou reduzir o risco de infecções através de vários mecanismos, sendo sugestiva a suplementação de uma quantidade mínima diária, ou conforme prescrição médica.

Consumir alimentos ricos em nutrientes seguindo as diretrizes dietéticas é fundamental para apoiar a resiliência do sistema imunológico.

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Como a inteligência artificial tem sido usada para propor a reutilização de medicamentos que possam vir a ser úteis para tratar e prevenir a COVID-19 ?

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Inteligência Artificial na reproposição de drogas para COVID-19

FISZMAN, Marcelo

ZHOU, Y.; et al. Artificial intelligence in COVID-19 drug repurposing. Lancet Digit Health. 2020 Sep 18. Doi: 10.1016/S2589-7500(20)30192-8. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32984792/

A reproposição de medicamentos é uma técnica em que se explora drogas existentes para direcioná-las ao tratamento de uma nova doença. É uma abordagem interessante, pois reduz os prazos no desenvolvimento de novos medicamentos, que costumam ser longos. Nesse estudo, descreve-se como a inteligência artificial está sendo usada na reproposição de medicamentos durante a pandemia por COVID-19.

Os pioneiros da inteligência artificial previram a construção de computadores que poderiam raciocinar e pensar como pessoas. O crescimento da computação, do armazenamento, da riqueza de dados, e dos algoritmos levaram a avanços substanciais nesse campo de pesquisa. Nesse estudo os autores se concentram no papel da inteligência artificial na pandemia global da COVID-19. Algoritmos de inteligência artificial podem ser usados ​​para reproposição de medicamentos, que é uma maneira rápida e econômica de descobrir novas opções de terapia para doenças emergentes. A pandemia, apesar de trágica, tem sido uma excelente oportunidade para comprovar essa hipótese.

Uma das metodologias de reproposição usando inteligencia artificial é por meio da construção de gráficos complexos de conhecimento médico contendo relações entre entidades médicas. Os algoritmos usam esses gráficos do conhecimento médico para prever novas ligações entre medicamentos e doenças existentes, para o tratamento de outras doenças, como a COVID-19. Um desafio para o método de incorporação de gráficos é a escalabilidade. Esses gráficos do mundo real são muito grandes e consomem muito tempo computacional.

O estudo aponta que um grupo de pesquisa construiu um gráfico de conhecimento para COVID-19 que incluiu 15 milhões de bordas em 39 categorias de relações conectando doenças, medicamentos, proteínas, enzimas, hormônios, e genes, a partir de um corpo científico de 24 milhões de revistas científicas em medicina. Usando os recursos de computação e técnicas de aprendizado de representação gráfica da inteligência artificial, a equipe identificou 41 candidatos a medicamentos a serem propostos no tratamento da COVID-19 (incluindo dexametasona e melatonina). A dexametasona, por enquanto, talvez seja o medicamento mais poderoso para impedir o agravamento da COVID-19. O estudo aponta que muitos dos medicamentos propostos por inteligência artificial (eficazes ou não) têm sido muito usados na pandemia, como, por exemplo, remdesevir, dexametasona, cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, toremifeno, ivermectina, ribavirina, heparina, melatonina, entre outros.

Até o momento, a inteligência artificial se demonstrou capaz de identificar terapias candidatas que puderam ser disponibilizadas rapidamente para testes clínicos e eventualmente incorporadas à assistência médica. Por isso, é um método promissor para acelerar na reproposição de medicamentos para doenças humanas, especialmente doenças emergentes, como a COVID-19.

Farmacêuticos, cientistas da computação, bioestatísticos, e médicos estão cada vez mais envolvidos no desenvolvimento e na adoção de tecnologias baseadas em inteligência artificial, para o rápido desenvolvimento terapêutico baseado em evidências do mundo real, para várias doenças humanas complexas, como está acontecendo na COVID-19  Esperamos que essa experiência possa influenciar os futuros modelos de inteligência artificial para reproposição de drogas (ou outras intervenções) na medicina.

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É possível concluir que o plasma de convalescentes de COVID-19 e a imunoglobulina hiperimune são efetivos no tratamento desta virose?

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Plasma de convalescentes ou imunoglobulina hiperimune para pessoas com COVID-19: uma revisão rápida

MARRA, Vera Neves

VALK, S. J , et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a rapid review. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 5, n.5,  May 2020. DOI: 10.1002/14651858.CD013600. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32406927/

Com base na reconhecida efetividade e segurança do uso de transfusão de plasma de convalescentes ou de imunoglobulina hiperimune no tratamento de doenças respiratórias virais, esse artigo de revisão teve como objetivo avaliar essa terapia como uma possível alternativa no tratamento contra o coronavírus 2019.

A revisão foi iniciada em abril de 2020 e adotou as recomendações do Grupo de Métodos Cochrane de Revisões Rápidas, para extração e avaliação dos dados. Para a seleção dos artigos, foi utilizada a metodologia padrão da Cochrane, na qual dois autores trabalharam de forma independente.

Foram selecionados oito estudos já concluídos, sendo sete séries de casos e apenas um estudo prospectivo de intervenção com um único braço. O número total de participantes foi de 32 (variando de 1 a 10 participantes por estudo).

Quanto à efetividade, foram analisadas as seguintes variáveis:
(1) Mortalidade;
(2) Melhora dos sintomas clínicos respiratórios (necessidade de suporte respiratório);
(3) Tempo até a alta hospitalar;
(4) Admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI); e
(5) Duração da estadia na UTI.

Foi observado que a qualidade muito baixa dos dados e/ou a escassez de trabalhos impediram concluir se essa modalidade terapêutica foi efetiva com relação a esses parâmetros.

Quanto à segurança, os estudos não relatam o grau de gravidade dos eventos adversos, após a transfusão de plasma de convalescentes. Pode-se presumir, pelos relatos, que as reações adversas graves foram raras, embora não se possa ter conclusões confiáveis, diante da evidência de qualidade muito baixa.

Os autores concluíram que o grau de confiança dos trabalhos selecionados é muito baixo, não apenas pelo pequeno número de participantes, mas também porque não foram randomizados e não utilizaram métodos confiáveis para medir os resultados. Ademais, os pacientes receberam vários outros tratamentos junto com o plasma convalescente, e alguns tinham problemas de saúde subjacentes.

No entanto, os autores ressaltaram que, durante a seleção dos artigos foram identificados 48 estudos em andamento, sendo que 47 estavam avaliando o uso de plasma de convalescentes e 1 estava avaliando o uso de imunoglobulina hiperimune, sendo que destes, 22 são estudos randomizados. Os autores esperam acompanhar a conclusão desses estudos para melhor apreciação da efetividade e segurança do uso de Plasma de Convalescentes na COVID-19.

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