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Oximetria de pulso para monitorar pacientes com COVID-19 em casa: possíveis armadilhas e orientações práticas

BARBOSA, Carlos Roberto Hall

LUKS, Andrew M.; SWENSON, Erik R. Pulse Oximetry for Monitoring Patients with COVID-19 at Home: Potential Pitfalls and Practical Guidance. Annals of the American Thoracic Society, Jun, 2020. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202005-418FR Disponível em: https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202005-418FR

Este artigo apresenta uma revisão de artigos que avaliam a confiabilidade metrológica de oxímetros de pulso de diversos tipos e marcas. A motivação é sua recente utilização para monitoramento doméstico de pacientes diagnosticados com COVID-19, visando à detecção da chamada “hipóxia silenciosa” (ou seja, na ausência de dispneia) em ambiente doméstico.

Inicialmente, apresenta-se uma breve descrição dos princípios de medição da saturação de oxigênio no sangue arterial, definindo a medição direta por co-oximetria como o padrão de medida, e então descrevendo os 2 métodos ópticos de medição por oximetria de pulso. O primeiro método baseia-se na transmissão da luz através do tecido cutâneo, parcialmente absorvida pela hemoglobina, sendo o empregado por monitores hospitalares e também pelos oxímetros de dedo comercialmente disponíveis para a população em geral. O segundo método utiliza a reflexão da luz pela hemoglobina, sendo usado por aplicativos disponíveis em alguns smartphones.

Em seguida, apresenta a metodologia usual para avaliar a exatidão de tais dispositivos de medição, considerando os parâmetros metrológicos exatidão (accuracy), precisão (precision) e tendência (bias), os quais podem ser qualitativamente avaliados em conjunto pela análise gráfica de Bland-Altman modificada. Tais gráficos apresentam no eixo horizontal os valores fornecidos pelo padrão (co-oximetria) ao longo da faixa de medição, e no eixo vertical os erros médios correspondentes entre a oximetria de pulso e a co-oximetria, permitindo avaliar a magnitude (exatidão), espalhamento (precisão) e tendência destes em toda a faixa de medição. Encerra a seção com uma crítica à falta de padronização da documentação dos oxímetros comerciais.

A seção seguinte é uma revisão bibliográfica de estudos prévios sobre a confiabilidade metrológica de oxímetros portáteis de dedo e de oxímetros baseados em smartphones. Inicialmente faz uma crítica das informações prestadas pelos fabricantes, na maioria das vezes falha ou incompleta, além da calibração em geral ser baseada em indivíduos saudáveis. Analisa então 4 artigos que realizaram medições com oxímetros de dedo e 3 artigos dedicados a smartphones, sendo diferentes situações consideradas em cada estudo. Os dados mostram que a maioria dos dispositivos testados não atende aos critérios de exatidão da ISO, que preconiza um erro médio quadrático percentual total menor que 3 %. Constata, ainda, que o erro em geral aumenta na faixa mais crítica, correspondente à hipóxia.

O artigo passa então a analisar as principais fontes de erro na oximetria de pulso. A primeira é a posição do paciente na curva de dissociação da oxi-hemoglobina, que depende principalmente da altitude, da atividade física recente e do equilíbrio ácido-base do paciente. A ausência de fluxo pulsátil no dedo também afeta severamente a medição, podendo ser causada por hipotensão, uso de vasoconstritores, doença vascular periférica ou síndrome de Raynaud. A baixa exatidão em valores abaixo de 75 % decorre do processo de calibração dos equipamentos, que é baseado em voluntários com níveis moderados de hipóxia. A dishemoglobinemia, seja carboxihemoglobinemia ou metahemoglobinemia (que pode ser induzida por medicações como a cloroquina), também interfere na medição, pois os oxímetros de pulso não distinguem entre os tipos de hemoglobina. Finalmente, movimentos do dedo, luz ambiente, esmalte de unha, cor da pele mais escura e IMC elevado são todos fatores de interferência nas medições.

O artigo é encerrado com recomendações práticas para reduzir o risco de problemas com a oximetria de pulso e facilitar a implementação do monitoramento domiciliar: evitar o uso de oxímetros de smartphone; utilizar dispositivos que informem a intensidade medida do sinal; para pacientes com doença vascular periférica, inicialmente comparar as medidas do oxímetro de pulso com as obtidas no ambiente hospitalar; realizar as medições em ambiente fechado, em repouso, após ter respirado calmamente, sem falar, por alguns minutos; remover esmalte das unhas; aquecer as mãos; observar as leituras por 30-60 s e identificar o valor mais comum; somente considerar valores associados a um sinal intenso (caso o oxímetro tenha esta informação); realizar diversas medições ao longo do dia, para avaliar a tendência da oxigenação, buscando auxílio médico caso seja decrescente ou ultrapasse um limiar a ser definido pelo médico.