Evidências Covid 19

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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Covid-19

Como evitar as perdas pessoais e sociais decorrentes do confinamento?

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Distanciamento Físico de Precisão para COVID-19: Uma Ferramenta Importante para Desconfinar o Confinamento

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

BAUSCH, Daniel G. Precision Physical Distancing for COVID-19: An Important Tool in Unlocking the Lockdown. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.103, n. 1, p. 22–24, Jul. 2020. DOI: 10.4269/ajtmh.20-0359. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32431273

Frente à pandemia de COVID-19, além das medidas mais rotineiras, muitos países implementaram bloqueios de fronteiras e movimentação individual e busca ativa de infectados. Embora estes bloqueios sejam importantes para limitar a transmissão, têm custo elevado e consequências na saúde mental e na mortalidade por outras doenças. Os autores propõem e discutem o “Distanciamento físico de precisão” como  ferramenta importante no controle da COVID-19, por ser de baixo custo e adaptável a ambientes socioculturais e econômicos por ação da comunidade local, sendo facilmente aplicado como solução sustentável de longo prazo que seja proporcional ao risco, mas que não tenha um impacto desproporcional na sociedade e na economia, permitindo um retorno parcial às atividades.

Relatam os autores que os bloqueios completos, incluindo fechamento de fronteiras e restrição de viagens internacionais, tiveram créditos na limitação da transmissão, mas em alguns locais estes procedimentos foram inviáveis, devido à estrutura necessária para cumpri-los. Em países de baixa e média renda não são sustentáveis, devido às dificuldades do trabalho remoto e da economia baseada no trabalho físico, além da aglomeração de famílias superlotadas. Pacotes de ajuda econômica foram instituídos por vários governos para aliviar encargos econômicos, embora sejam lentos para salvar proprietários de pequenas empresas e seus funcionários.

Para os autores existem muitas dúvidas sobre a implementação de bloqueios e por quanto tempo mantê-los, e a possibilidade de várias ondas de transmissão inviabiliza o bloqueio estrito a longo prazo, fazendo-se necessário um planejamento sobre como desbloquear. A melhor abordagem seria o distanciamento social ou “distanciamento físico” com interação e apoio social continuado, embora sem interação física, evitando encontros em massa e mantendo distância segura para limitar a capacidade do vírus de se espalhar.

Para os autores são necessárias orientações claras em cada ambiente. Uma delas seria implementar e monitorar medidas específicas para “distanciamento físico de precisão”, dentro de contextos físicos, sociais, culturais, políticos e econômicos, para grupos e ambientes específicos, em locais de trabalho, reuniões e eventos comunitários, como casamentos e funerais, locais de culto, ambientes educacionais, setores de transporte e eventos esportivos, com maior fiscalização. Apesar do custo, certamente serão menos prejudiciais economicamente do que um bloqueio prolongado.

Algumas diretrizes de distanciamento físico de precisão são citadas neste artigo, em relação a restaurantes, mercados, eventos esportivos, incluindo testes laboratoriais para segurança dos envolvidos, com a perspectiva de diminuir os contatos diários e reduzir transmissão, facilitando estudos de avaliação de eficácia. Uma vantagem deste distanciamento físico de precisão é o menor custo econômico e social comparado ao bloqueio total. Nessa abordagem a comunidade é parceira central na luta contra a COVID-19, identificando riscos de transmissão específicos e trabalhando com a saúde pública para desenvolver soluções práticas com base neste distanciamento. Devemos manter as recomendações de orientação baseadas nas evidências existentes. Além de alguma forma de distanciamento, as práticas higiênicas, testes extensivos, identificação de casos e tratamento, quarentena (ou “blindagem” de grupos vulneráveis) devem ser mantidos. O distanciamento físico de precisão representa uma ferramenta importante neste arsenal de recursos da saúde pública.

Concluindo, o artigo valoriza a participação da população nas resoluções e o distanciamento físico de precisão como componentes importantes de solução sustentável a longo prazo, que seja proporcional ao risco, mas que não tenha um impacto desproporcional na sociedade e na economia, permitindo um retorno parcial às atividades normais, com a comunidade como uma parceira essencial.

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Como saber se um teste para detectar coronavírus 2019 que apresenta novamente um resultado positivo indica uma re-infecção?

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Teste de PCR re-positivo para doença do coronavírus 2019: poderia ser uma reinfecção?

BARRETO, Carlos Michiles

OSMAN, A.A.; DAAJANI, M.M.; ALSAHAFI, A.A. Re-positive coronavirus disease 2019 PCR test: could it be a reinfection? New Microbes and New Infections, v. 37, p. 100748, Sep. 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.nmni.2020.100748. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2052297520301001

O surto de COVID-19 é uma questão de saúde pública global e sem precedentes. Iniciada em dezembro de 2019, passando por 216 países, continua crescendo em nosso meio, sendo responsável, até julho de 2020, por 12.964.809 casos confirmados e 570.288 casos fatais.

Como sintomas mais comuns da COVID-19 temos febre, tosse, falta de ar, dor de cabeça, dor de garganta, fadiga, perda do paladar e/ou olfato, náuseas, vômitos e diarreia. A maioria dos casos desenvolve a forma leve e cerca de 14% a forma grave. Essa requer oxigenoterapia e internação hospitalar, sendo que 5% necessitam de internação em unidade de terapia intensiva por desenvolverem síndrome da angústia respiratória aguda, sepse, choque séptico, insuficiência renal e falência de múltiplos órgãos.

Os pacientes tratados são submetidos a protocolos e critérios para alta hospitalar, tais como ausência de febre por mais de 3 dias e após pelo menos 2 resultados negativos para teste de RT-qPCR (Real Time Reverse Transcription Quantitative), devendo estar assintomáticos no momento da alta hospitalar.

A carga viral detectada e medida é crucial para a prática clínica e tomada de decisão. O valor de corte considerado pela maioria dos laboratórios é de Ct 40 e serve para confirmar a positividade. O RT-PCR em tempo real tornou-se popular como uma ferramenta molecular para a detecção do coronavírus; a amostra do lavado brônquico apresenta sensibilidade de 93%, o falso negativo ocorre em 2-29% dos casos (com sensibilidade de 71-98%). Uma limitação do método está relacionada com a não diferenciação do material genético vivo do material inativo. A cultura do vírus é o padrão para detecção do vírus vivo.

O surgimento de relatos de PCR re-positivos desafia o controle da pandemia global. Uma das maiores séries de re-positivos foi relatada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças da Coréia (KCDC), com 285 casos. A maioria dos re-positivos apresentaram sintomas leves e 44% deles eram assintomáticos.

Vários relatos provenientes principalmente da China, Coréia, Itália e Suíça mostraram variações significativas de vários aspectos: modo da coleta, local e tipo de amostra, detecção ou não de anticorpo (96% dos re-positivos apresentavam anticorpos neutralizantes), flutuação e persistência de resultados, variações de expressões clínicas, dentre outros. O tempo médio de testagem a partir do momento da alta hospitalar foi de 12 dias.

As possíveis explicações para o SARS-CoV-2 RT-qPCR positivo após resultados negativos passam pela hipótese de reativação viral devido a algumas situações predisponentes, tais como: baixo estado de imunidade do hospedeiro, baixa carga viral em assintomáticos, infecção persistente em indivíduos com derramamento viral prolongado, dentre outras situações. Além disso, diferentes padrões de mutação viral, resultados falso-negativos por motivos variados (desde erros de laboratório a amostras contaminadas) e diagnóstico baseado apenas em manifestações clínicas não garantem diagnóstico acurado, dificultando a visualização de uma real re-infecção.

Também é necessário ressaltar que algumas vezes pode-se confundir a re-infecção pela COVID-19 com o aparecimento de outras viroses que possuam quadro e aspecto tomográfico semelhantes. As viroses causadas pelos vírus influenza, outras espécies de coronavírus, além de adenovírus e bocavírus, podem justificar um quadro clínico e um aspecto tomográfico fortemente sugestivos de infecção por COVID-19 porém com um teste negativo.

Concluímos que vários fatores podem influenciar em testes re-positivos, não significando necessariamente uma re-infecção. Por isso, é importante uma avaliação criteriosa para melhor entendermos os indivíduos com COVID-19. Como o resultado falso-negativo ainda é prevalente nas testagens, é necessário que seja recomendado pelas autoridades de saúde pública o distanciamento social também após tratamento e alta, com isolamento restrito por pelo menos duas semanas. Além disso, deve-se considerar a testagem de RT-qPCR com swab retal e TC de baixa dosagem como critérios para a decisão da alta hospitalar. Aumentando assim a segurança da decisão médica e diminuindo a probabilidade de transmissão após a alta e falsos diagnósticos de re-infecção pela COVID-19.

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Pandemia da Covid-19

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Como se apresenta e evolui a redução do olfato nos pacientes com COVID-19 ?

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Avaliação olfativa objetiva de perda de olfato auto-relatada numa série de casos de 86 pacientes com COVID-19

FAULHABER, Maria Cristina Brito

LECHIEN, J.R.; et al. Objective olfactory evaluation of self-reported loss of smell in a case series of 86 COVID-19 patients. Head & Neck., v. 42, n. 7, p. 1583-1590, Jun. 2020 Doi: 10.1002/hed.26279 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32437033/

O objetivo do artigo é investigar disfunção olfatória (DO), através de testes psicofísicos e de questionários respondidos online, em indivíduos que tiveram COVID-19. Pessoas com DO diminuem sua ingestão alimentar, são mais propensas a acidentes pessoais e de trabalho (ex.: não percepção de vazamento de gás, demora na identificação de focos de incêndio, etc.).

Desde o início da pandemia mais de 66% dos pacientes na Europa e nos Estados Unidos relataram algum grau de alteração do olfato.

Foram incluídos neste estudo apenas aqueles que tiveram o teste RT-PCR positivo ou a sorologia IgG ou IgM positivos, sendo excluídos todos que apresentavam antecedente de doença e/ou cirurgia nasal, DO antes da pandemia, rinossinusite crônica e trauma craniano ou cervical.

As variáveis estudadas incluíram sexo, idade, etnia, comorbidades do paciente e uso de medicamentos.

Os sintomas foram coletados e graduados (de 0 = nenhum sintoma a 4 = sintoma grave): tosse, dor no peito, dispneia, dor de cabeça, febre, fadiga, perda de apetite, mialgia, artralgia, náusea, vômito, diarreia, expectoração produtiva, manifestações cutâneas (urticária), conjuntivite, obstrução nasal, gotejamento pós-nasal, rinorréia, dor de garganta, dor facial, dor de ouvido, disfagia, disfonia e disgeusia, esta última definida como diminuição do paladar para salgado, doce, amargo e azedo.

O impacto da COVID-19 nos sintomas nasossinusais foi avaliado através do SNOT-22 (22 item sinonasal outcome test), questionário usado na avaliação da qualidade de vida dos pacientes com rinossinusite.

Para avaliação psicofísica olfativa foi usado o teste Sniffin’ Sticks, teste objetivo validado de DO que permite a avaliação olfativa do paciente por meio de 3 subtestes: teste de limiar, teste de identificação e teste de discriminação de odores. De acordo com os resultados os pacientes foram classificados como normósmico (olfato normal, pontuação entre 12 e 16), hipósmico (olfato diminuído, pontuação entre 9 e 11) ou anósmico (sem olfato, pontuação 8 ou menos). 

Um total de 86 pacientes concluíram o estudo, 65,1% mulheres, idade média entre 42 ± 12 anos, sendo as patologias mais comuns refluxo, asma e rinite alérgica. Os sintomas gerais mais comuns apresentados durante o curso clínico foram: fadiga (72,9%), dor de cabeça (60%), tosse (48,6%) e mialgia (42,9%). Os sintomas otorrinolaringológicos mais comuns foram obstrução nasal (58,6%), gotejamento pós nasal (48,6%) e disgeusia (47,1%).

A pontuação média do teste Sniffin’ Sticks foi de 9 ± 4. Entre os 86 pacientes, 41 (48%) foram anósmicos e 12 (14%) hipósmicos. Curiosamente, estes 62% não apresentavam sintomas de inflamação nasal, reforçando a necessidade de futuros estudos para esclarecer os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao desenvolvimento de anosmia em COVID-19. Um total de 33 (38%) de pacientes que relataram perda do olfato foram objetivamente normósmicos. No grupo anósmico, 26 (78,8%) relataram perda total do olfato. As durações médias de DO no momento das avaliações foram 17 ± 11 para pacientes anósmicos e 18 ± 11 dias para hipósmicos. A duração média de DO de pacientes normósmicos foi de 17 ± 11 dias.

Um achado importante deste estudo é o fato da DO estar relacionada à inflamação da mucosa, levando à obstrução, rinorréia e gotejamento pós nasal. Em alguns casos a DO parece estar relacionada a outros mecanismos, como uma propagação neural do vírus para o neuroepitélio e o bulbo olfatório. Já foi demonstrado que o coronavírus pode ser detectado na secreção nasal de pacientes com DO.

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Sintomatologia clínica

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Quais medidas devem ser adotadas para pacientes que necessitam cuidados médicos para saúde dos olhos?

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Diretrizes Clínicas Preliminares para Práticas Oftalmológicas

BISOL, Tiago

GHAREBAGHI, Reza; et al. COVID-19: Preliminary Clinical Guidelines for Ophthalmology Practices. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol., v. 9, n. 2, p. 149-158, Summer 2020. Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7141793/pdf/mehdiophth-9-149.pdf

Os autores, radicados no Irã e nos Estados Unidos, descrevem diretrizes para o atendimento oftalmológico durante o período de pandemia.

A pequena distância entre profissional da saúde ocular e paciente, necessária ao exame dos olhos e que chega a 20 cm, juntamente com o tempo de contato próximo maior que 5 minutos, são fatores de risco para o contágio pelo SARS-CoV-2.

Apesar de relatos de conjuntivite relacionada ao vírus, sua frequência é bastante baixa, e os estudos que pesquisaram através de RT-PCR a presença de nucleotídeos virais na lágrima de pacientes contaminados mostraram uma frequência muito pequena de positividade. Desta forma, o potencial maior de transmissão e contaminação no ambiente de atendimento oftalmológico parece ser através da via respiratória/oral.

O risco de exposição e contágio do paciente, ao ser atendido na clínica oftalmológica, deve sempre ser contrabalanceado com o risco de morbidade pelo adiamento do diagnóstico e tratamento da doença em questão.

Telemedicina: apesar de limitado seu uso no exame ocular, deve ser priorizada se não comprometer a segurança do diagnóstico e tratamento.

Triagem: Sugere-se um protocolo de triagem dos pacientes por ocasião do agendamento telefônico do atendimento, questionando sobre sinais e sintomas da COVID-19, possível contato com doentes e viagem recente para áreas de risco. Além disso, aferição de temperatura na admissão ao estabelecimento é recomendada. Caso haja sinais de risco para a doença e o atendimento seja urgente, o paciente deve ser direcionado para área de isolamento na instituição, para que seu atendimento seja realizado com cuidado adicional de proteção e desinfecção de superfícies.

Proteção individual: Sugere-se uso de máscara N95 ou superior, luvas descartáveis e proteção ocular, tocando somente a pele e os olhos do paciente com bastonetes de algodão, evitando contato direto.

Fluxo de trabalho: Aumento do intervalo entre atendimentos (em torno de 1 hora) para não haver aglomeração de pacientes na área de espera e uso de máscara de proteção por todos, mesmo que não cirúrgicas, bem como distanciamento a partir de 2 metros entre indivíduos, espaçando os assentos disponíveis. O agendamento deve ser priorizado para pacientes com olho único, tumores oculares e emergências.

Equipamentos e instrumental: Instalação de barreiras de proteção plásticas entre paciente e médico nas lâmpadas de fenda é altamente recomendada, e preferência pelo uso de tonômetros de contato com ponteiras descartáveis ou tonômetros de não contato. Desinfecção com álcool 70% de todas as superfícies que entrem em contato com paciente e profissional deve ser realizada entre atendimentos, incluindo teclados, mouses e telefones. Como o vírus pode persistir por dias nas superfícies, desinfecção frequente de chão e móveis do ambiente deve ser realizada. Para fluxo de pagamento e faturamento, dar preferência para métodos eletrônicos e evitar manuseio de dinheiro, bem como não fornecer recibos físicos aos pacientes.

O ambiente deve estar com adequada ventilação e deve ser desestimulada a conversa tanto no ambiente de espera quanto durante o atendimento, falando-se somente o indispensável.

Cirurgias: Procedimentos eletivos que não apresentem algum tipo de urgência devem ser postergados, e nos casos não adiáveis a coleta de teste para COVID-19, bem como a aplicação de termo de consentimento informado, deve ser realizada. Anestesia geral deve ser evitada sempre que possível.

Outros: Atividades de ensino presenciais devem, se possível, ser substituídas por atividades on-line e atenção deve ser dada ao estado psicológico de todos os profissionais envolvidos nos atendimentos.

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Cuidado clínico

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Qual é o impacto da COVID-19 em pacientes com câncer?

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Oncologia intervencional na época da pandemia de COVID-19: Problemas e soluções

ZAMBONI, Mauro

DENYS, A.; et al. Interventional oncology at the time of COVID-19 pandemic: Problems and solutions. A. Denys, B. Guiu, P Chevalier, A Digklia, E. de Kerviler, T. de Baere. Diagnostic and Interventional Imaging, v. 101, n. 6, p. 347-353, Jun. 2020. DOI: 10.1016/j.diii.2020.04.005, Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32360351/

A epidemia da COVID-19 impactou profundamente as organizações de saúde em todo o mundo. As diferentes instituições e centros oncológicos tiveram que reorientar suas atividades clínicas para acomodar grande número de pacientes com câncer e com síndrome respiratória aguda secundária à pneumonia pela COVID-19.

Diferentes países adotaram diferentes protocolos para o manejo dos pacientes com câncer infectados pela COVID-19. Com a persistência da pandemia, a abordagem dos pacientes com câncer é particularmente complexa e deve ter seu risco cuidadosamente avaliado, principalmente no atraso no diagnóstico bem como no tratamento desses pacientes.

Os autores, nesta publicação, apoiados na sua experiência e na revisão das  diretrizes das sociedades europeias e americanas de oncologia, resumem as recomendações para a abordagem dos pacientes com câncer durante a pandemia da COVID-19.

Liang relatou em sua publicação que 1% de 1590 pacientes hospitalizados pela pneumonia da COVID-19 eram portadores de neoplasias com idade mediana de 63 anos. Outras publicações demonstraram que os pacientes com câncer apresentam as formas mais severas da COVID-19, quando comparados com aqueles sem neoplasia.

Pacientes com história de neoplasia tratados com cirurgia ou radioterapia meses antes da infecção pela COVID-19 apresentam risco maior de desenvolver as formas graves da infecção. Os pacientes acima dos 60 anos têm maior incidência da infecção. Os pacientes com câncer têm uma probabilidade de se infectar pela COVID -19 que é 3 vezes maior do que os que não têm alguma neoplasia, sendo que o risco de infecção viral severa aumenta 5 vezes e o de óbito 8 vezes.

O impacto da COVID-19 nos pacientes oncológicos nos diferentes centros de câncer já é bem conhecido. Também são conhecidas as dificuldades dos centros oncológicos em todo o mundo em se adaptarem a esta nova realidade.  Os autores fazem uma revisão da literatura e das diretrizes das sociedades especializadas numa tentativa de se estabelecer um guia de recomendações a serem seguidas na abordagem dos pacientes oncológicos na era da COVID-19, desde o diagnóstico até as mais diferentes formas de abordagem terapêutica, envolvendo a organização dos diversos serviços oncológicos, a segurança dos pacientes e a melhor forma de tratamento a ser oferecido a estes pacientes.

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Cuidado clínico

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Como a COVID-19 pode afetar os rins dos pacientes criticamente enfermos?

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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Injúria Renal Aguda em doentes criticamente enfermos com COVID-19

MOURÃO, Talita

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Med., v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

Evidências apontam elevada prevalência de Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) – chamados de criticamente enfermos –  com infecção pelo SARS-CoV-2, especialmente com outras doenças subjacentes tais como hipertensão arterial e diabetes mellitus. A IRA – basicamente caracterizada pelo aumento da creatinina no sangue – está associada a altas taxas de mortalidade nesse cenário, especialmente quando a terapia renal substitutiva (diálise) é necessária.

Diversos estudos destacaram alterações na composição da urina, incluindo aumento da eliminação de proteínas e de hemácias (sangue). Há ainda evidências de excreção do vírus SARS-CoV-2 na urina, sugerindo a presença de um reservatório renal para o vírus, não se podendo afirmar ainda sobre a possibilidade de contágio pela urina.

O entendimento fisiopatológico da IRA relacionada à COVID-19 ainda não foi elucidado, sendo sugeridos mecanismos inespecíficos – tais como instabilidade hemodinâmica, disfunção cardíaca/pulmonar, níveis elevados de PEEP em pacientes que requerem ventilação mecânica, hipovolemia, administração de medicamentos tóxicos aos rins e sepse. Há também mecanismos mais específicos da COVID-19, como lesão renal direta pelo vírus, desequilíbrio no sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), elevação de citocinas pró-inflamatórias induzidas pela infecção viral e trombose na microcirculação.

Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Uma série de agentes, como antivirais e imunomoduladores, estão sendo explorados para o tratamento da doença, ainda que não haja estudos que sustentem o uso na COVID-19. Em relação à terapia de substituição renal (diálise), as indicações para início, escolha da modalidade (intermitente versus contínua) e dose prescrita dependem de dados não relacionados a esta nova doença, estando o foco nos pacientes com sepse. Em caso de proteinúria ou hematúria persistente na alta da UTI, os pacientes podem se beneficiar do acompanhamento por um nefrologista.

Portanto, a injúria renal aguda (IRA) durante a infecção por SARS-CoV-2 está associada a altas taxas de mortalidade em UTI e sua fisiopatologia envolve mecanismos inespecíficos (como hipovolemia, drogas nefrotóxicas e disfunção cardíaca),  bem como outros relacionados à infecção viral. Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Mais estudos com foco em IRA em pacientes com COVID-19 são urgentemente necessários para prever o risco de injúria renal, identificar os mecanismos exatos de lesão renal e sugerir intervenções direcionadas.

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Consequência clínica

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Como pacientes que repositivaram o teste para o vírus da COVID-19 evoluíram?

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Caracterização Clínica, Imunológica e Virológica de Pacientes com COVID-19 que Testam Re-positivo para SARS-CoV-2 por RT-PCR

GIESTA, Monica Maria da Silva

LU, J. ; et al. Clinical, immunological and virological characterization of COVID-19 patients that test re-positive for SARS-CoV-2 by RT-PCR EBioMedicine ,v. 59, p. 102960, Set. 2020. Doi: 10.1016/j.ebiom.2020.102960Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7444471/

Os conhecimentos sobre a infecção por COVID-19 são mais bem compreendidos conforme os estudos mundiais vão sendo publicados e o sucesso do tratamento depende desta compreensão. As medidas de controle e monitoramento variam de localidade para localidade, mas há uma ideia geral de que a detecção de anticorpos contra o vírus serve como um passaporte imune, uma proteção contra uma segunda infecção.

O teste de RT-PCR detecta fragmentos virais ao contato com o patógeno e uma nova testagem positiva em pacientes recuperados de COVID-19 foi detectada em indivíduos recuperados. Logo, é importante levantar a relação entre a positividade do teste e o desenvolvimento da patologia, ou seja, quem dos pacientes retestados como positivos apresentam manifestações clínicas, se transmitem infecção e qual é o verdadeiro estado imunológico destes indivíduos. Existem quatro possíveis explicações para tal fenômeno: exacerbação da primeira infecção, reinfecção, permanência de fragmentos genéticos virais e limites técnicos laboratoriais.

Os autores do artigo rastrearam 619 pacientes recuperados de COVID-19 na província chinesa de Guangdong entre 23 de janeiro e 19 de fevereiro de 2020 encontrando 87 casos com retestagem positiva. Em materiais e métodos os pesquisadores discorrem sobre os critérios de alta hospitalar após a doença, incluindo a negativação do RT-PCR. Explicam como foram feitas as coletas, a técnica laboratorial, a aprovação do estudo pelo comitê de ética local e a análise estatística utilizada.

Os 619 pacientes com alta após hospitalização continuaram isolados em hotéis e monitorados. Destes, 87 pacientes (14%) apresentaram testes positivos entre o 7º e o 19º dia pós-alta, retornando ao ambiente hospitalar para melhor acompanhamento. Eles evoluíram assintomáticos (88,5%) ou com sintomas inespecíficos (11.5%). As características desta amostra foram: distribuição igual entre homens e mulheres, todas as faixas etárias (média de idade 28 anos). Chamam atenção para as manifestações clínicas iniciais leves ou moderadas da primeira hospitalização.

Nas discussões ponderam sobre a improbabilidade de um segundo contágio, uma vez que o grupo da amostra permaneceu isolado em hotéis por 14 dias após a alta hospitalar. A média de idade mais baixa do que na população geral e os sintomas iniciais mais leves poderia ser um fator abreviador do tempo de internação (média de 17 dias comparado a 33 dias de casos mais graves), porém todos estes negativaram a RT-PCR antes da saída hospitalar. Os autores contrapõem a possibilidade destes retestados positivos transmitirem infecção com teorias de resposta imunológica acentuada após um período de latência (resposta anamnéstica). Neste caso a possibilidade de transmissão seria muito baixa.

Como pontos negativos do estudo, observa-se que não foram obtidas coletas sucessivas, prejudicando a percepção entre o momento da alta e a nova positivação do RT-PCR, assim como se houve negativação posterior. Também não houve análise da sequência genética durante a internação, o que prejudica a comparação entre o material genético viral nestes dois momentos. O tamanho da amostra é outro fator de limitação.

Como pontos positivos, o estudo traz à tona um dilema importante para a saúde pública mundial, levanta teorias imunológicas robustas para o fenômeno de retestagem positiva após a cura, evidencia em tabelas e gráficos as características dos achados clínicos e demográficos, assim como as técnicas de testagem utilizadas.

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Pandemia da Covid-19

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Como foram criadas e adotadas medidas de proteção às equipes cirúrgicas ao se desenvolver a pandemia?

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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Precauções para os Membros de Equipes Cirúrgicas Durante a Pandemia de COVID-19

FREITAS, Marcia

FORRESTER, J.D.; et al. Precautions for Operating Room Team Members During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Surg, v. 230, n.6, p. 1098-1101,  Jun. 2020. Doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.03.030. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32247836

O artigo descreve o protocolo criado pelos departamentos de cirurgia e infectologia da Stanford University para a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI) e medidas de precaução a serem adotados pelos membros da equipe cirúrgica, durante procedimentos não eletivos, para reduzir o risco de contaminação dos profissionais pelo SARS-CoV-2.

O primeiro caso de COVID-19 nos Estados Unidos foi descrito em 20 de janeiro de 2020. Em março o Centro para Controle e Prevenção de Doenças recomendou a interrupção das cirurgias eletivas e as medidas de distanciamento social. Havia 5 a 10 pacientes com COVID-19 na instituição e a antecipação de um potencial surto da doença motivou a criação do protocolo.

Foi constituído um comitê para criar um algoritmo de utilização de EPI nas salas cirúrgicas e de intervenção. Os princípios do algoritmo foram: segurança dos profissionais e do paciente, o risco de transmissão do vírus durante o procedimento, a disponibilidade de EPI, o risco do paciente ter COVID-19 e o acesso ao teste laboratorial. Os membros do comitê revisaram os dados disponíveis em relação à transmissão, desenharam o algoritmo, submeteram à avaliação de infectologistas e da gestão do hospital para acurácia e complacência com as melhores práticas institucionais. A usabilidade foi avaliada via feedback dado pelos profissionais de saúde.

As cirurgias de urgência envolvendo naso e orofaringe, traqueia, pulmão e endoscopia digestiva eram consideradas alto risco e os pacientes eram rastreados para sintomas, e caso não fosse possível postergar, realizavam RT-PCR. No caso de teste positivo e na cirurgia de emergência, a equipe deveria usar máscara N95, avental, luvas e proteção ocular e nos demais utilizavam EPI padrão. Para a intubação e ventilação com máscara, era utilizado face shield e todos os profissionais não envolvidos deveriam deixar a sala. Houve treinamento em paramentação e retirada dos EPI, com ajuda se o paciente tivesse COVID-19 ou suspeita.

O desenvolvimento de uma árvore de decisão de fácil adesão pelo time cirúrgico pode assegurar a segurança do profissional de saúde. O algoritmo prioriza a gravidade da doença, o status na testagem e a presença de sintomas, para assegurar utilização racional dos EPI no cenário de recursos escassos.

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Cuidado clínico

Inovação e Tecnologia

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Como a Vitamina D pode contribuir para diminuir os riscos de gripe e de COVID-19 ?

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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Evidência que a Suplementação de Vitamina D poderia reduzir o Risco de Influenza e Infecções e Mortes por COVID-19

PALMEIRA, Vanila Faber

GRANT, W. B. et al. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients, 2020, v. 12, n. 4, Abr. 2020. doi:10.3390/nu12040988 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7231123/pdf/nutrients-12-00988.pdf

A vitamina D se destaca, entre os micronutrientes, por ter inúmeros relatos descrevendo suas ações e benefícios no corpo humano. Como, por exemplo, a modulação da resposta imune. Por isso, essa vitamina vem sendo discutida como importante aliada contra as infecções respiratórias, como a gripe pelo vírus Influenza e a infecção pelo Coronavírus 2019.

Nas infecções do trato respiratório a causa de morte, normalmente, está associada aos quadros clínicos de pneumonias (inflamações do tecido pulmonar). Dentre essas infecções destaca-se a gripe, que é causada pelo vírus influenza, bem como a COVID-19 que é causada pelo Coronavírus 2019. Em ambas as infecções ocorre uma ativação do sistema imune do hospedeiro, de maneira a gerar uma inflamação que pode ser descontrolada. Por este motivo o uso de suplementação de vitamina D vem sendo cogitado, uma vez que esta vitamina tem potencial de modular a resposta imune do hospedeiro, e poderia ajudar a reduzir a tempestade de citocinas, principalmente na COVID-19.

A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel (se dissolve em gordura) que possui receptores nucleares, regulando desta maneira a expressão gênica. Para que um indivíduo possa adquirir a vitamina D é preciso, ou consumir alimentos ricos nesta vitamina, como queijos amarelos e ovos, ou ficar exposto ao sol em horário que este está mais alto no céu (perto ao meio dia), para que possa produzir a sua vitamina D no corpo. A partir da exposição ao sol, o indivíduo produz um derivado da vitamina D, que precisará passar por processo de transformação no fígado e nos rins, para só então ser produzido o calcitriol, que é a forma ativa dessa vitamina.

A vitamina D possui a capacidade de reduzir as infecções, incluindo as do trato respiratório, principalmente através da modulação da resposta imune do hospedeiro. Na imunidade celular, a vitamina D aumenta a secreção de peptídeos antimicrobianos e reduz a tempestade de citocinas. Na imunidade adaptativa, a vitamina D modula a resposta, para aumentar o perfil Th2 (anti-inflamatório) e reduzir o perfil Th1 (pró-inflamatório). Com isso, a vitamina D permite que a inflamação aconteça, mas sob controle, para evitar lesões teciduais. Apesar de muitos estudos mostrando sua importância, sua suplementação precisa ser mais bem estudada a fim de se determinar concentrações de uso para que se possa evitar as infecções do trato respiratório.

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Como o atendimento aos pacientes com COVID-19 afeta a saúde mental dos enfermeiros de UTI ?

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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Estresse psicológico dos enfermeiros de UTI na época da COVID-19

TEIXEIRA, Flávia

SHEN, X.; et al.  Psychological stress of ICU nurses in the time of COVID-19. Crit Care. 2020 May 6;24 (1):200. DOI: 10.1186/s13054-020-02926-2. PMID: 32375848; PMCID: PMC7202793. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7202793/#

O presente artigo aborda o estresse psicológico vivido pelos enfermeiros, que atuaram nos cuidados aos pacientes gravemente enfermos, internados devido à COVID-19, no Hospital Pulmonar de Wuhan, na cidade de Wuhan, na China.

Uma pesquisa feita com 85 enfermeiros da UTI apresentou, como resultado, que as principais manifestações foram: diminuição do apetite ou indigestão (59%), fadiga (55%), dificuldade para dormir (45%), nervosismo (28%), choro frequente (26%), e até mesmo pensamentos suicidas (2%). O fato de alguns enfermeiros serem mais jovens, e com pouca experiência nos cuidados de pacientes mais críticos, eleva o índice de possibilidade de sofrerem uma maior crise psicológica.

Os fatores encontrados como desencadeantes de estresse psicológico foram:

  • ansiedade em relação ao ambiente e processos de trabalho não familiares;
  • falta de experiência profissional no cuidado com doenças infecciosas;
  • preocupação de ser infectado;
  • uma enorme carga de trabalho e fadiga a longo prazo;
  • depressão devido à cura malsucedida de pacientes criticamente enfermos;
  • preocupação com suas famílias.
  • Algumas atitudes foram tomadas de modo que o estresse psicológico dos enfermeiros fosse precocemente detectado, e intervenções foram feitas para que os profissionais pudessem ter assistência rápida, com o objetivo de aliviar a pressão psicológica vivida quando estão diante de pacientes infectados pelo vírus da COVID-19.

A inclusão de psicólogos nas equipes médicas, alguns métodos ensinados aos profissionais para que pudessem expressar melhor suas emoções (cantando, pintando, etc.), a divisão em grupos com uma liderança para promover uma melhor comunicação entre os pares, um sistema social de apoio melhorado, a criação de um WeChat, dentro outras intervenções, demonstraram eficácia para alcançar mudanças psicológicas de longo prazo nos profissionais, e para que todo o acompanhamento devesse ser feito regularmente.

De acordo com a pesquisa, abordar os problemas psicológicos dos enfermeiros de UTI que cuidam de pacientes com COVID-19, e agir o mais rápido possível para aliviar a pressão psicológica sobre esses profissionais, são ações de suma importância. Pois a resolução de modo eficaz e rápido, além de diminuir a chance de contaminação pelo vírus, traz um impacto direto na qualidade e na segurança do atendimento médico aos pacientes adoecidos.

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