Evidências Covid 19

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Em casos graves de COVID-19 qual o possível auxílio da oxigenação feita externamente ao corpo?

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COVID-19 e ECMO: a interação entre coagulação e inflamação – uma revisão narrativa

BARRETO, Carlos Michiles

KOWALEWSKI, M. et al. COVID-19 and ECMO: the interplay between coagulation and inflammation-a narrative review. Crit Care, v. 24, n.1, p. 205, may. 2020. DOI:  10.1186/s13054-020-02925-3 Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384917

Estamos em um cenário de pandemia mundial da COVID-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, onde as formas graves da doença, com síndrome da angústia respiratória aguda, se devem basicamente a respostas inflamatórias local e sistêmica severas além de um estado de hipercoagulabilidade. A oxigenação por membrana em circuito extracorpóreo (ECMO) se apresenta como uma alternativa de suporte de resgate em pacientes com falência respiratória refratária.

Ainda que a maioria dos pacientes com COVID-19 seja assintomática ou apresente sintomas leves a moderados, alguns pacientes evoluem com a forma grave de síndrome respiratória, necessitando de cuidados intensivos e ventilação mecânica. O SARS-CoV-2 penetra nas células via enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) por endocitose, mediada por receptor que está presente em vários tecidos, tais como pulmão, trato gastrointestinal, coração, rim, sistema nervoso e endotélio; daí a multiplicidade de apresentações clínicas. Através do sistema renina angiotensina o vírus pode impactar tanto na circulação pulmonar quanto sistêmica, levando a um estado pró-trombótico. Na fase grave da doença se observa um estado hiperinflamatório, denominado de “tempestade de citocinas”, caracterizado por falência multiorgânica fulminante e elevação dos níveis de citocinas. Em última análise, a reação inflamatória criada inclui um sistema complexo que envolve leucócitos, células endoteliais e plaquetárias, pelas vias intrínseca e extrínseca da coagulação, com citocinas e o sistema complemento. A resposta imune a essa agressão depende da condição individual do paciente, de doenças preexistentes, além da carga e da patogenicidade do agente causador. Nesse cenário, várias drogas, tais como antivirais, antimaláricos, antibióticos, antiinflamatórios, anticorpos monoclonais, anticoagulantes, estão sendo empregadas, porém sem consenso e com respostas variadas.

A ECMO já é utilizado para tratamento da síndrome da angustia respiratória aguda grave produzida pelo vírus influenza sazonal, que apresenta similaridades com a COVID-19 com relação à instalação aguda, aos sintomas iniciais e algumas complicações, daí a indicação dessa terapia de suporte, também na COVID-19, em casos refratários. 

A ECMO pode ser configurada basicamente de duas formas, de acordo com o comprometimento orgânico ao paciente: Veno-Venosa e Veno-Arterial.

A ECMO Veno-Venosa é utilizada quando o comprometimento é apenas pulmonar, com parâmetros de oxigenação ruins, tais como PaO2/FiO2<100mmHg, pH<7,2, PaCO2>60mmHg; o sangue é drenado através de uma cânula, instalada em uma grande veia, passa por um circuito de tubos extracorpóreos, é oxigenado em membrana e devolvido por bomba propulsora para o corpo através de outra cânula venosa; esse é um sistema que produz menos complicações. A ECMO veno-arterial é utilizada quando há comprometimento cardíaco direto, miocardite, ou outros fatores que interfiram na função cardíaca, como no caso do choque séptico.

Esta terapêutica pode levar a alterações inflamatórias, imunológicas, hemorrágicas, circulatórias, favorecendo fenômenos embólicos e estado de hipercoagulabilidade, além de induzir a discrasias sanguíneas, por mecanismos diversos, mas principalmente pelo extenso e contínuo contato com circuitos extracorpóreos que tendem a ativar a cascata de coagulação e a resposta inflamatória, e também pela tensão de cisalhamento causado pelo trauma do sangue nesses circuitos.

Os resultados com terapia por ECMO não mostram evidência relevante de benefício, porém está recomendada para aqueles pacientes com idade inferior a 65 anos, nos quais as terapias com oxigenoterapia, pronação, ventilação mecânica, não conseguem manter parâmetros ventilatórios satisfatórios e nos casos de insuficiência cardíaca por sepse e/ou miocardite. Esta oxigenação por membrana extracorpórea ainda não é disponível em larga escala e deve ser realizada em centros estruturados e com profissionais experientes.

Como a medida de oxigênio no sangue pode ajudar a alertar sobre um paciente com COVID-19 antes de ser hospitalizado?

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Oximetria de pulso prehospitalar: uma bandeira vermelha para detecção precoce de hypoxemia silenciosa em pacientes com COVID-19

BARBOSA, Carlos Roberto Hall

JOUFFROY, Romain; JOST, Daniel; PRUNET, Bertrand. Prehospital pulse oximetry: a red flag for early detection of silent hypoxemia in COVID-19 patients. Critical Care, v.24, n.1, p.313, Jun. 2020. DOI: 10.1186/s13054-020-03036-9. Disponível em: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03036-9

Este artigo curto avalia a relação entre a frequência respiratória e a saturação arterial de oxigênio em pacientes com insuficiência respiratória aguda, comparando casos diagnosticados de COVID-19 com casos relacionados a outras patologias.

A hipótese testada é que a razão entre a saturação de oxigênio (SpO2i) e a frequência respiratória (RRi), ambas medidas antes de qualquer suplementação de oxigênio, pode indicar uma discrepância relacionada à COVID-19. Tipicamente, em pacientes com insuficiência respiratória aguda, a saturação de oxigênio se reduz e a frequência respiratória aumenta, ambos os fatores reduzindo a razão calculada. Contudo, em casos de COVID-19, especialmente os relacionados à hipóxia silenciosa, pode haver discrepâncias nesses marcadores.

O estudo avaliou 1201 pacientes com COVID-19 em março de 2020, comparando-os com pacientes com insuficiência respiratória aguda atendidos nos meses de março de 2019 (780 pacientes), 2018 (823 pacientes) e 2017 (796 pacientes). Todos os pacientes foram atendidos pela Brigada de Incêndio de Paris em ambiente pré-hospitalar.

Para todos os pacientes, foi calculada a razão SpO2i/RRi. Para cada ano considerado no estudo, foi calculada a mediana e o intervalo interquartil das idades dos pacientes, dos valores de SpO2i e RRi e da própria razão SpO2i/RRi. As medianas desta razão para os diversos anos foram comparadas pelo teste estatístico de Kruskal-Wallis.

Observou-se uma mediana da razão SpO2i/RRi = 5 (com intervalo interquartil [4,5]) para os pacientes de COVID-19 em 2020, significativamente superior (p < 0,001) que os valores para os pacientes para os anos anteriores: 3,4 [2,4–4,5] em 2019; 3,3[2,2–4,4] em 2018; 3,5[2,5–4,6] em 2017.

Esta discrepância indica que uma frequência respiratória normal em pacientes com COVID-19 pode mascarar um estado de hipóxia (a chamada “hipóxia silenciosa”), com o artigo concluindo que a oximetria de pulso pré-hospitalar pode ser usada como “bandeira vermelha” para detectar tais situações.

Qual a confiabilidade das medidas de oxigênio no sangue de pacientes com COVID-19 para monitorá-los em suas casas?

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Oximetria de pulso para monitorar pacientes com COVID-19 em casa: possíveis armadilhas e orientações práticas

BARBOSA, Carlos Roberto Hall

LUKS, Andrew M.; SWENSON, Erik R. Pulse Oximetry for Monitoring Patients with COVID-19 at Home: Potential Pitfalls and Practical Guidance. Annals of the American Thoracic Society, Jun, 2020. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202005-418FR Disponível em: https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202005-418FR

Este artigo apresenta uma revisão de artigos que avaliam a confiabilidade metrológica de oxímetros de pulso de diversos tipos e marcas. A motivação é sua recente utilização para monitoramento doméstico de pacientes diagnosticados com COVID-19, visando à detecção da chamada “hipóxia silenciosa” (ou seja, na ausência de dispneia) em ambiente doméstico.

Inicialmente, apresenta-se uma breve descrição dos princípios de medição da saturação de oxigênio no sangue arterial, definindo a medição direta por co-oximetria como o padrão de medida, e então descrevendo os 2 métodos ópticos de medição por oximetria de pulso. O primeiro método baseia-se na transmissão da luz através do tecido cutâneo, parcialmente absorvida pela hemoglobina, sendo o empregado por monitores hospitalares e também pelos oxímetros de dedo comercialmente disponíveis para a população em geral. O segundo método utiliza a reflexão da luz pela hemoglobina, sendo usado por aplicativos disponíveis em alguns smartphones.

Em seguida, apresenta a metodologia usual para avaliar a exatidão de tais dispositivos de medição, considerando os parâmetros metrológicos exatidão (accuracy), precisão (precision) e tendência (bias), os quais podem ser qualitativamente avaliados em conjunto pela análise gráfica de Bland-Altman modificada. Tais gráficos apresentam no eixo horizontal os valores fornecidos pelo padrão (co-oximetria) ao longo da faixa de medição, e no eixo vertical os erros médios correspondentes entre a oximetria de pulso e a co-oximetria, permitindo avaliar a magnitude (exatidão), espalhamento (precisão) e tendência destes em toda a faixa de medição. Encerra a seção com uma crítica à falta de padronização da documentação dos oxímetros comerciais.

A seção seguinte é uma revisão bibliográfica de estudos prévios sobre a confiabilidade metrológica de oxímetros portáteis de dedo e de oxímetros baseados em smartphones. Inicialmente faz uma crítica das informações prestadas pelos fabricantes, na maioria das vezes falha ou incompleta, além da calibração em geral ser baseada em indivíduos saudáveis. Analisa então 4 artigos que realizaram medições com oxímetros de dedo e 3 artigos dedicados a smartphones, sendo diferentes situações consideradas em cada estudo. Os dados mostram que a maioria dos dispositivos testados não atende aos critérios de exatidão da ISO, que preconiza um erro médio quadrático percentual total menor que 3 %. Constata, ainda, que o erro em geral aumenta na faixa mais crítica, correspondente à hipóxia.

O artigo passa então a analisar as principais fontes de erro na oximetria de pulso. A primeira é a posição do paciente na curva de dissociação da oxi-hemoglobina, que depende principalmente da altitude, da atividade física recente e do equilíbrio ácido-base do paciente. A ausência de fluxo pulsátil no dedo também afeta severamente a medição, podendo ser causada por hipotensão, uso de vasoconstritores, doença vascular periférica ou síndrome de Raynaud. A baixa exatidão em valores abaixo de 75 % decorre do processo de calibração dos equipamentos, que é baseado em voluntários com níveis moderados de hipóxia. A dishemoglobinemia, seja carboxihemoglobinemia ou metahemoglobinemia (que pode ser induzida por medicações como a cloroquina), também interfere na medição, pois os oxímetros de pulso não distinguem entre os tipos de hemoglobina. Finalmente, movimentos do dedo, luz ambiente, esmalte de unha, cor da pele mais escura e IMC elevado são todos fatores de interferência nas medições.

O artigo é encerrado com recomendações práticas para reduzir o risco de problemas com a oximetria de pulso e facilitar a implementação do monitoramento domiciliar: evitar o uso de oxímetros de smartphone; utilizar dispositivos que informem a intensidade medida do sinal; para pacientes com doença vascular periférica, inicialmente comparar as medidas do oxímetro de pulso com as obtidas no ambiente hospitalar; realizar as medições em ambiente fechado, em repouso, após ter respirado calmamente, sem falar, por alguns minutos; remover esmalte das unhas; aquecer as mãos; observar as leituras por 30-60 s e identificar o valor mais comum; somente considerar valores associados a um sinal intenso (caso o oxímetro tenha esta informação); realizar diversas medições ao longo do dia, para avaliar a tendência da oxigenação, buscando auxílio médico caso seja decrescente ou ultrapasse um limiar a ser definido pelo médico.