Evidências Covid 19

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Quais as principais estratégias para prevenir, monitorar e tratar pacientes graves de COVID-19 ?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

COVID-19: tratamento e gerenciamento de casos graves

MARRA, Flavio Maciel

AI, Jingwen ; et al.  COVID-19: treating and managing severe cases Cell Res.,   v. 30, n. 5, p. 370-371, May 2020. DOI: 10.1038/s41422-020-0329-2. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32350393/

Este trabalho tem por objetivo destacar as estratégias adotadas em pacientes graves com COVID-19 e discutir a utilidade de certas drogas antivirais e glicocorticoides.

Para o acompanhamento dos pacientes graves e críticos, as estratégias são:

(1) Prevenção e controle de infecção hospitalar:

Destacam-se o fortalecimento da gestão do processo, seleção e uso correto de equipamentos de proteção individual, como roupas de isolamento, máscaras de proteção, luvas, etc. Além disso é necessária a implementação de medidas de desinfecção e isolamento, com o objetivo de minimizar o risco de infecções hospitalares e eliminar as infecções adquiridas em hospitais pela equipe médica.

(2) Monitoramento de indicadores de severidade de doença:

Trata-se de gerência técnica de alta relevância que inclui a lactato desidrogenase, dímeros D, IL-6, contagem de linfócitos do sangue periférico e linfócitos T CD4. Os testes microbiológicos clínicos são necessários bem como o acompanhamento de procalcitonina e proteína C reativa. Os casos de infecções bacterianas ou fúngicas devem ter pesquisa, cultura microbiológica e testes de diagnóstico molecular.

(3) Uso de Terapias antirretrovirais:

A maioria dos estudos sobre medicamentos antivirais carece de resultados que reflitam a ação neutralizadora do SARS Cov-2. Entre eles, citam-se o lopinavir / ritonavir, a hidroxicloroquina / fosfato de cloroquina associado ou não à azitromicina e o remdesivir. Em grande parte dos estudos são encontradas falhas metodológicas significativas, quer sob o ponto de vista amostral ou relativas ao desenho do estudo. No entanto, embora não se possa atribuir a ação antiviral a nenhum deles, algumas séries demonstram melhoras na curva de sobrevida e/ou no tempo de permanência em UTI. Portanto, não há consenso internacional sobre as opções de tratamento antiviral para a COVID-19, e mais estudos clínicos prospectivos ainda são necessários. Contudo, precisaríamos prestar muita atenção às possíveis reações adversas de vários medicamentos antivirais.

(4) Uso de terapias específicas:

Para os pacientes com sinais de evolução severa e com altos níveis de dímeros-D, a terapia anticoagulante, com heparina de baixo peso, está indicada. O uso de glicocorticoides não é uma estratégia inovadora no acompanhamento de pacientes graves e críticos, sendo, contudo, objeto de debate para pacientes com pneumonias virais. A OMS não recomenda o seu uso na COVID-19, tendo como base experiências anteriores com Síndromes Respiratórias Agudas Graves e H1N1. O alto risco de progressão da doença e o papel imunossupressor desses agentes representam o cerne da discussão para o seu uso. A imunossupressão funcionaria como um modulador do excessivo estado inflamatório, prevenindo a progressão da doença. Sendo assim, estariam indicados nos casos em que a tempestade de citocinas ainda não ocorreu.

 

Quais as alterações da imunidade provocadas pela infecção do SARS-CoV-2?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Hipótese para patogênese potencial da infecção de SARS-CoV-2 – uma revisão das mudanças imunológicas em pacientes com pneumonia viral

PAIVA, Rita

LIN, L; et al. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection – a review of immune changes in patients with viral pneumonia. Emerging Microbes & Infections v. 9, n.1, p. 727-732, Jan. 2020. DOI: 10.1080/22221751.2020.1746199. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196410

Este artigo revisa alterações imunológicas do coronavírus na Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e pneumonia viral semelhante à Síndrome Respiratória Aguda Grave – Coronavírus 2 (SARS-CoV-2) propondo a patogênese da Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19) e sugerindo  anticoagulação subcutânea e  administração de imunoglobulina intravenosa.

As infecções respiratórias provocadas pelos vírus SARS-CoV, MERS-CoV e vírus da influenza são responsáveis por surtos e mortes periódicos.

Na fase aguda da infecção por SARS-CoV, foi observada a rápida redução de Linfócitos T CD4 + e CD8 +. Esta redução precede mesmo as alterações na radiografia de tórax. Com a progressão da doença, os pacientes podem desenvolver níveis aumentados de Interleucina 8 (IL-8) e Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α), com pico no estágio inicial da recuperação, enquanto a proteína quimiotática de monócitos 1 (MCP-1) mostra um rápido aumento no estágio agudo inicial diminuindo gradativamente com a evolução da doença. Na infecção por MERS a linfopenia não é tão importante quanto nos pacientes com SARS e pode-se observar um quadro de imunossupressão, além do estado pró-inflamatório com liberação de interleucina (IL) – 6 e quimiocina CXC (CXCL) – 8. Pacientes com doença moderada a grave apresentam aumento das células T CD8 + reativas a MERS-CoV. Para respostas imunes eficazes parecem ser necessários aumentos persistentes e graduais das respostas linfocitárias após a fase sintomática.

Na fase inicial da gripe pelo vírus influenza ocorrem níveis plasmáticos aumentados de IL-15, IL-8 e IL-6, parecendo ser marcadores de doença crítica. Os linfócitos T CD4 + específicos da gripe estão relacionados com a proteção da doença.

Com base na literatura publicada e em observações clínicas de pacientes com COVID-19, foram propostas hipóteses ​​sobre a patogênese da infecção por SARS-CoV-2 em humanos. O vírus passaria através das membranas mucosas, principalmente nasal e laríngea, penetrando nos pulmões pelo trato respiratório. A seguir entraria no sangue periférico dos pulmões, acarretando viremia e acometendo por órgãos-alvo que expressam a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), tais como pulmões, coração, rins, trato gastrointestinal. Especulamos que os linfócitos em pacientes com COVID-19 diminuam gradativamente à medida que a doença progride e que os fatores inflamatórios,  principalmente IL-6,  aumentem significativamente, bem como o D-dímero, contribuindo para o agravamento da doença  de sete a quatorze dias após o início do quadro. Para melhorar a função imune bem como inibir a tempestade de fatores inflamatórios, foram propostas medidas terapêuticas. Sugerimos que a terapia com imunoglobulina intravenosa (IVIg) e heparina de baixo peso molecular (HBPM) deva ser administrada precocemente quando ocorrer redução expressiva nos linfócitos T e B no sangue periférico, elevação significativa das citocinas inflamatórias como IL-6 e dos parâmetros da coagulação sanguínea como o D-Dímero. Recomendamos IVIg na dose de 0,3 a 0,5 g por kg de peso por dia por 5 dias. A terapia de anticoagulação também é recomendada quando o valor do D-Dímero se encontrar 4 vezes maior que o limite superior normal, exceto para pacientes com contraindicações. A dose recomendada de HBPM é de 100 U por kg de peso a cada 12 h por via subcutânea durante 3 a 5 dias.

Essas terapias sugeridas se mostraram eficazes em melhorar o prognóstico de pacientes graves, sendo porém necessárias mais pesquisas sobre o tema para corroborar esses achados e assim melhor direcionar  o tratamento da doença e seu prognóstico.

Como tem sido buscada a modulação do sistema imunológico para melhorar o tratamento e o controle clínico da COVID-19?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Terapia imunomodulatória para o manejo da COVID-19 severa. Além da terapia antiviral: uma revisão abrangente.

BARRETO, Jaqueline

ALIJOTAS-REIG, J. et al. Immunomodulatory therapy for the management of severe COVID-19. Beyond the anti-viral therapy: A comprehensive review. Autoimmunity Reviews, v.19, n.7, p. 102569, jul. 2020. DOI: 10.1016/j.autrev.2020.102569. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1568997220301312?via%3Dihub

Esse trabalho é resultado de um estudo multicêntrico englobando Espanha e França, e conta com uma revisão de 122 artigos; versa sobre as possíveis terapias imunomodulatórias no tratamento da forma grave da COVID-19.

A doença COVID-19, causada pelo coronavirus-2 (SARS-CoV-2), pode apresentar uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada, chamada de “tempestade de citocinas”, síndrome respiratória aguda grave, e ativação do coágulo com estado pró trombótico, em cerca de 15 a 20% dos pacientes infectados, com uma taxa de mortalidade de 3,7%.

As síndromes hemofagocíticas e a ativação dos macrófagos poderiam explicar essa catástrofe inflamatória, por ativação descontrolada do sistema imunológico, provocando inflamação sistêmica extrema e falência multiorgânica, observando-se, no caso da COVID-19, um “tropismo” para o pulmão; os linfócitos ativam os macrófagos e histiócitos, que passam a fagocitar células do próprio organismo, e ainda há maciça produção de citocinas inflamatórias. Não há uma terapêutica antiviral específica para a COVID-19 e as propostas de tratamento estão embasadas na tentativa do controle dessas respostas inflamatórias.

Os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) teriam um papel imunomodulatório, já sabido no uso das doenças reumáticas, além de um potencial efeito antiviral conhecido, mudando o pH da célula necessário para a fusão viral e interferindo na proteína viral. Seu efeito se potencializa quando usado com drogas antivirais e azitromicina. Tem ainda um papel anti-inflamatório e antiagregante.

Os bloqueadores da interleucina 6 (IL-6), o tocilizumabe e sarilumabe, são receptores de anticorpo monoclonal, usados para o tratamento de resposta inflamatória sistêmica. Em uma série de 20 chineses com alteração pulmonar importante, houve regressão nas imagens pulmonares de 19 chineses após o uso do tocilizumabe. Também estão incluídos como possibilidade terapêutica os bloqueadores da IL-1 (anakinra), IL-2 (ciclosporina) e outras interleucinas, 37 e 38, que tem ação anti-inflamatória.

Os inibidores de Janus Kinase (ruxolitinibe) exercem atividade anti-inflamatória e imunomodulatória, bem como as imunoglobulinas intravenosas em altas doses, devendo-se estar atentos a possíveis efeitos colaterais nas infusões das imunoglobulinas, a saber, injúria pulmonar pós transfusional e eventos trombóticos; por isso seu uso deve ser bem avaliado.

Anticoagulantes tais como heparina e fondaparinux também são drogas incorporadas ao tratamento das formas graves de COVID-19, que sabidamente apresentam hipercoagulabilidade, com risco de trombose venosa, tromboembolismo pulmonar e coagulação intravascular disseminada. Dados obtidos da autópsia de 50 pacientes com COVID-19 mostraram desde microtromboses a trombose de artéria pulmonar, da veia cava e até do átrio direito. Além do efeito antitrombótico a heparina tem efeito anti-inflamatório e propriedades imunomodulatórias.

Os glicocorticóides, com seu efeito anti-inflamatório e imunossupressor, têm sido usados em condições de risco de vida, tais como na coagulação intravascular disseminada, na sepsis e na síndrome da angústia respiratória aguda. O seu uso deve ser avaliado caso a caso nas infecções por COVID-19. A droga preconizada é a metilprednisolona.

Altos níveis da enzima conversora da angiotensina 2 funcionam como protetores pulmonares, por isso o uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina pode estar relacionado com aumento da taxa de mortalidade em hipertensos e cardiopatas. As estatinas inibem a ativação e proliferação das células T, e em adição às enzimas conversora de angiotensina 2, poderiam conferir uma proteção aos pacientes com COVID-19.

A transfusão de anticorpos neutralizantes obtidos do soro de pacientes que tiveram COVID-19 e foram curados é especulativa.

A avaliação crítica dessas drogas citadas abre um leque de possibilidades terapêuticas quando se observa a gravidade dos pacientes com evolução desfavorável. A produção de mais trabalhos, frente ao grande número de mortes observadas ao longo da população mundial, e o uso dessas drogas, irão nos possibilitar uma avaliação mais acurada sobre as terapêuticas realmente eficazes no tratamento dessa nova doença.

Quais as principais características da COVID-19 nos sintomas e no tratamento conforme os estágios da doença?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Doença do Coronavírus 2019: revisão clínica

WENNA, Sofia

GOUVEIA, Cristina Carvalho; CAMPOS, Luiz. Coronavirus Disease 2019: Clinical Review. Acta Med Port, v. 33, n. 7-8, jul.-ago. 2020 p. 505-511. Disponível em: https://doi.org/10.20344/amp.13957

O presente artigo faz um apanhado sobre o coronavírus-2019 (Sars-Cov-2), sua fisiopatologia e as manifestações clínicas da doença por ele causada (COVID-19). Descreve os principais achados laboratoriais e radiológicos, além de esclarecer as últimas recomendações farmacológicas contra a doença. Finalmente, para prevenção, recomenda medidas de proteção pessoais, ambientais e sociais.

O Sars-CoV-2 surgiu na China em dezembro de 2019, causando uma pandemia e centenas de milhares de mortes no mundo.

Para elaboração desta revisão, foram selecionados 68 artigos na base do PubMed.

Após consumo de animais hospedeiros do Sars-CoV-2, iniciou-se a transmissão pessoa a pessoa. A média de incubação em humanos é de 5,2 dias e cada indivíduo transmite a doença, em média, para 3,28 pessoas.

A infecção das células dá-se através do receptor de enzima conversora de angiotensina II. Nos pulmões, há edema, lesão de alvéolos e um estado pró-inflamatório, levando à síndrome respiratória aguda grave.

Há três estágios de doença: I – incubação e sintomas leves; II – envolvimento pulmonar;  III – síndrome hemofagocítica.

A transmissão do Sars-CoV-2 é respiratória, mas ele também foi identificado em amostras de fezes, urina, swab retal e sangue.

Sintomas comuns são febre, tosse e dispneia. Podem surgir mialgia, astenia, tosse produtiva, odinofagia, cefaleia, tonteira e hemoptise. Sintomas gastrointestinais podem ocorrer, mesmo sem manifestações respiratórias. Laboratorialmente, há elevação de albumina, proteína C reativa, lactato desidrogenase e velocidade de hemossedimentação. As principais complicações são insuficiência respiratória, lesão cardíaca, hepática e renal, arritmias, coagulopatias, choque e infecções secundárias.

A radiografia de tórax é utilizada para diagnóstico e acompanhamento, sendo a pneumonia bilateral o achado mais comum. A tomografia de tórax é indicada para estratificação e diagnóstico em casos duvidosos. Achados comuns são opacidades em vidro fosco e consolidações. Imagens mais críticas são caracterizadas por aparência de “pulmão branco”. A resolução tomográfica surge após 2 semanas.

O padrão-ouro para diagnóstico é o teste de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR), em amostras do trato respiratório, com sensibilidade de 60-70%. O método de PCR digital mostrou-se mais sensível para amostras com baixa carga viral.

As sorologias tornam-se positivas entre 11-14 dias de infecção.

Cloroquina e hidroxicloroquina têm ação in vitro contra o Sars-Cov-2, porém possuem alta toxicidade cardíaca e não são recomendadas para tratamento. O remdesivir e favipiravir demonstraram boa resposta in vitro, porém testes clínicos se fazem necessários.

Substâncias anti-inflamatórias têm efeito promissor: tocilizumab, plasma ou imunoglobulina hiperimune de pacientes convalescentes e imunoglobulina humana. O uso de corticoides é controverso, porém indicado na sepse.

Pacientes em estágio I devem ser tratados com sintomáticos. No estágio II, inicia-se terapia de suporte, com eventual uso de corticoides e tocilizumab. No estágio III, recomenda-se imunomodulação, ponderando-se uso de corticóides e imunoglobulina humana. Pacientes internados devem receber heparina em dose profilática, visando evitar coagulopatias.

A mortalidade da COVID-19 é de 3,8%, porém aproximadamente 80% dos infectados têm sintomas leves. São preditores de mortalidade: idade avançada, sexo masculino, comorbidades, elevação de marcadores inflamatórios, pneumonia bilateral e dano endotelial.

Como medidas de prevenção, sugere-se higiene pessoal e de superfícies, uso de máscara e ventilação dos ambientes. Isolamento social e diagnóstico precoce são importantes no controle da disseminação da doença.

Sendo a COVID-19 uma doença recente, muitas questões permanecem sem resposta e um tratamento específico ainda não foi definido. O melhor conhecimento dos mecanismos moleculares do Sars-CoV-2 nos permitirão desenvolver novas drogas e vacinas contra a doença.

Como os pacientes com câncer podem ser afetados pela COVID-19?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Pacientes com Câncer e Pesquisa durante a Pandemia de COVID-19: uma revisão sistemática da evidência atual

GIESTA, Monica Maria da Silva

Moujaess, E.; Kourie, H. R.; Ghosn, M.  Cancer patients and research during COVID-19 pandemic: a systematic review of current evidence. Crit Rev Oncol Hematol. v. 150, Jun. 2020, p. 2 – 9. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2020.102972 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7174983/pdf/main.pdf

Pacientes com patologias crônicas são mais susceptíveis a desenvolver complicações pela COVID-19. Dentre estes, portadores de câncer tem risco 39% mais elevado de desenvolver maior gravidade quando comparados aos 8% de chance na população geral. Entre as medidas de controle da epidemia está a redução de procedimentos não urgentes, porém, o acompanhamento dos pacientes oncológicos não deve interrompido, o que os coloca muitas vezes frente a uma maior ameaça. O artigo objetiva revisar na literatura os achados clínicos, epidemiológicos e radiológicos de pacientes oncológicos com COVID-19, assim como explanar sobre as estratégias diagnósticas e terapêuticas sugeridas pelas instituições das áreas endêmicas mundiais, com ênfase na China e Itália.

Os materiais e métodos do estudo consistiram em uma pesquisa eletrônica iniciada em dezembro de 2019 até 05 de abril de 2020, usando termos COVID-19 combinado a câncer, assim como os termos correlatos das duas condições. Foram eleitas 88 publicações, sendo 59% originárias da China e Itália e 7 estudos com colaboração multinacional. 

Em relação às pesquisas oncológicas, muitos pesquisadores tiveram que decidir entre a interrupção ou continuidade dos estudos. Entre aqueles que decidiram manter, houve adaptações de protocolos, redução das visitas presenciais, acompanhamento remoto e até avaliação das medicações antineoplásicas no tratamento da COVID-19.

Nas estratégias de manejo dos pacientes neoplásicos, a publicação chama a atenção para o risco de progressão do câncer quando o início da terapia específica é adiado por conta da pandemia, a falta de protocolos universais específicos,  a necessidade de proteção adequada dos profissionais que lidarão com estes pacientes e do remodelamento dos espaços que os receberão. Na seleção dos artigos chineses foi ressaltado que pacientes com câncer de pulmão podem ser mais vulneráveis ao acometimento por COVID-19 e sugerem que o rastreio deste vírus deve ser feito neste grupo mesmo com baixa suspeita de infecção. A experiência italiana mostra dados similares. Para pacientes com malignidades potencialmente cirúrgicas, como as urológicas e ginecológicas, foram criados algoritmos de rastreamento, enfatizando a notificação telefônica de sintomas sugestivos de COVID-19.

Em março de 2020 muitos artigos foram publicados pelas sociedades mundiais de oncologia, auxiliando a tomada de decisão para o tratamento de tumores malignos na epidemia. Hematologistas orientaram a maior parcimônia em transplantes, pelos riscos de infecção nos doadores e receptores imunossuprimidos. Para câncer de mama preconizou-se evitar radioterapia ou diminuição da carga. Três instituições americanas recomendaram priorizar o controle ambiental, abordagem multidisciplinar, telemedicina para acompanhamento, incremento das terapias adjuvantes, diminuição das admissões hospitalares, discutir a paliação quando não houver chance de cura e providenciar suporte psicológico para a equipe e pacientes. Cirurgias somente para os pacientes com evolução rápida do câncer.

Na conclusão, os autores ponderam que, apesar de todos os esforços feitos, ainda se busca um modelo ideal de tratamento dos pacientes com câncer durante a epidemia. A abordagem deve levar em conta a experiência profissional, condições do local de tratamento, particularidade de cada caso e atenção quanto ao adiamento de terapias de primeira linha se houver prolongamento da epidemia, pois este fator pode ser mais letal do que a infecção pela COVID-19.

Como ocorre e qual o manejo dos pacientes com delírio em decorrência da COVID-19?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Uma complicação da doença de coronavírus 2019: delirium

APRATTO JUNIOR, Paulo Cavalcanti

Cipriani G; et al. A complication of coronavirus disease 2019: delirium Acta Neurol Belg. p.1-6, Jun. 2020 [publicado online antes do impresso].  doi:10.1007/s13760-020-01401-7. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32524537/

O objetivo deste estudo é descrever a relação entre a infecção por corona vírus e o delirium nos idosos. A COVID-19 é predominantemente uma doença respiratória. Exibe sintomatologia ampla, incluindo sintomas do sistema nervoso central, alguns atípicos, que incluem delirium e suas complicações. O alvo principal são os pulmões, mas outros órgãos, como coração, fígado, rins e cérebro, também podem ser danificados. Os sintomas do sistema nervoso central foram a principal forma de lesão neurológica em pacientes com COVID-19. Os pacientes que necessitaram de terapia intensiva apresentaram maior probabilidade de apresentar morbidades e complicações. Não há tratamento antiviral específico recomendado para COVID-19. Os pacientes críticos mostram uma alta porcentagem de delirium.

Foi realizada pesquisa sistemática (Cochrane Library e Pubem). As publicações encontradas foram revisadas e rastreadas para identificar estudos relevantes. Os termos de pesquisa utilizados incluíram “COVID-19, Delirium, Demência, Unidade de Terapia Intensiva”.

Delirium é comum em idosos com doença física, com alta morbimortalidade, sub-reconhecida e sub-tratada. Desenvolvem alterações da consciência 50% dos pacientes enfermos e 15% dos pacientes clínicos, com desatenção ocorrendo em 20%. Idosos com apatia, letargia, humor baixo devem ser avaliados. O estado confuso agudo contribui para maior hospitalização, asilamento e maior mortalidade. Enfermos estão sujeitos a fatores de risco para delirium, envolvendo fatores da doença aguda. As drogas são um importante fator de risco e precipitante para delirium em idosos: os medicamentos podem ser o único precipitante em 12–39% dos casos de delirium.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, pode ser um sintoma de apresentação da COVID-19, mesmo antes da febre e da tosse. A presença de morbidades encontradas durante a infecção viral pode facilitar o aparecimento de um estado confuso agudo. Num estudo de casos, apresentado por pesquisadores chineses, a prevalência de morbidades foi hipertensão (16,9%), outras doenças cardiovasculares (53,7%) doenças cerebrovasculares (1,9%), diabetes (8,2%), infecções por hepatite B (1,8%), doença pulmonar obstrutiva crônica (1,5%), doenças renais crônicas (1,3%), malignidade (11,1%) e imunodeficiência (0,2%). As pessoas  graves, que necessitam de UTI, correm maior risco de desenvolver delirium. Isso é ainda mais agravado pela necessidade frequente de altas doses de sedação para suprimir a tosse grave com COVID-19.

 A prevenção consiste em manter hidratação, incentivando o idoso a beber regularmente, garantir comunicação e orientação eficazes, garantir iluminação adequada e explicar aos que fornecem cuidado como eles podem ajudar com medidas importantes. Quando o delirium ocorre, o tratamento deve abordar todas as causas evidentes, fornecer cuidados de suporte, prevenir complicações e tratar sintomas comportamentais. O tratamento deve começar com a avaliação padrão das vias aéreas, respiração e circulação. A sedação deve ser evitada sempre que possível. A evidência não apoia o uso de antipsicóticos para tratamento (ou prevenção) de delirium em idosos hospitalizados. O uso de neurolépticos só deve ser considerado se a pessoa estiver sofrendo de alucinações / delírios angustiantes graves, se o paciente estiver muito agitado ou se estiver em risco imediato de causar danos a si próprio ou a outros. O tratamento começa com baixa dose de lorazepam ou midazolam ou haloperidol.

É esperado um curso grave da doença, em pacientes idosos com multimorbidade. Os corona vírus não limitam sua presença ao trato respiratório e invadem frequentemente o sistema nervoso central e os dados indicam que morbidades sistêmicas graves, incluindo doença neurológica aguda, estão associadas a nova infecção viral. Idosos podem apresentar sintomas neurológicos inespecíficos, como delirium, que podem preceder os sintomas de febre e tosse. Políticas que aumentam o isolamento e a imobilidade de pacientes hospitalizados, combinadas com doenças agudas, produzem um ambiente de alto risco para o delirium.

Como a COVID-19 afeta o sistema de coagulação sanguínea dos pacientes?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

COVID-19 e eixo da coagulação: revisão dos aspectos emergentes da nova doença

GALHARDO, Maria Eulália Gouvêa

Boccia, M.; et al. COVID-19 and coagulative axis: review of emerging aspects in a novel disease. Monaldi Arch Chest Dis., v. 90, n.  2, May 2020. Doi:10.4081/monaldi.2020.1300. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32425013/

Trata-se de uma revisão de literatura acerca das coagulopatias da COVID-19 e sua abordagem terapêutica.

Em um dos estudos, indivíduos saudáveis foram comparados aos com SARS-COV2, evidenciando maiores valores de D-dímero e de produtos de degradação do fibrinogênio nos positivos. Outro estudo dividiu os pacientes em três grupos, conforme a gravidade, sendo o D-dímero maior em pacientes críticos. Estudos também mostraram um pior prognóstico em pacientes com câncer ativo, devido à produção de fatores pró-trombóticos pelas células cancerígenas.

A liberação de mediadores inflamatórios nesta doença, foi um tópico da revisão, mostrando que o SARS-CoV possui padrão genético de aumento da expressão do efeito procoagulante. Os vírus SARS-CoV e SARS-CoV-2 utilizam o mesmo receptor, a enzima de conversão de angiotensina-2 (ECA-2), desregulando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que está ligado à cascata da coagulação.

O estado de hipercoagulabilidade das infeções agudas também foi abordado na revisão de literatura, discutindo os diferentes mecanismos fisiopatológicos como, a liberação de mediadores inflamatórios, aumento dos níveis de fibrinogênio e outros fatores.

Observou-se que a maioria dos vírus comuns, o SARS-CoV e o SARS-COV-2 infectam diretamente as células do endotélio, as quais expressam ECA-2, resultando em maior permeabilidade vascular, aumento de trombina e inibição da fibrinólise. Assim, explica a gravidade da COVID-19 em pacientes com grau de disfunção endotelial prévio, como diabéticos, hipertensos e obesos.

Outro tópico abordado no trabalho foi a contribuição da ativação desregulada do sistema complemento e outros fatores clínicos, como hipoxemia, hipertermia e hipovolemia para o estado de hipercoagulação.

Discorreu-se também sobre o manejo clínico-terapêutico das coagulopatias por COVID-19. Enfatiza a recomendação da OMS, quanto a profilaxia diária com heparinas de baixo peso molecular (HBPM) ou  não-fracionada em pacientes com suspeita de pneumonia por COVID-19.

A mortalidade em 28 dias foi analisada, não apresentando diferença entre os grupos de HBPM, heparina não fracionada e não usuários.  Porém, avaliou-se a mortalidade também conforme os diferentes riscos de coagulopatia, através do escore de congulopatia induzida por sepse (SIC). Sendo associado o tratamento com heparina a menor mortalidade em SIC ≥ 4, mas não naqueles com SIC < 4.

Notou-se que os pacientes estratificados de acordo com o D-dímero, tiveram igual mortalidade em usuários de heparina, mas em não usuários apresentou-se maior, proporcionalmente ao nível de D-dímero. Observou-se uma redução de 20% na mortalidade no tratamento com heparina, quando D-dímero > 3 microgramas/mL.

Estudos analisam a possibilidade de risco do tratamento anticoagulante em pacientes sem coagulopatia significativa, logo só devem ser indicados àqueles que atendem aos critérios da SIC ou com D-dímero elevado.

Deve-se avaliar a estratificação de risco trombótico e hemorrágico, após a alta hospitalar. Sendo recomendada a profilaxia prolongada para trombose venosa profunda em pacientes com risco elevado.

Conclui-se que o SARS-CoV afeta o sistema de coagulação em diferentes níveis e por mecanismos fisiopatológicos ainda pouco conhecidos. Assim, a pesquisa mostra a necessidade de mais estudos, buscando bases biológicas para terapia de anticoagulação.

Quais os principais tipos de medicamentos estudados para possibilitar a melhora clínica da COVID-19 e como eles atuam?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Revisão da farmacoterapia emergente para o tratamento da COVID-19

BIANCHI, Breno

Barlow A, Landolf KM, Barlow B, Yeung SYAY, Heavner JJ, Claassen CW, Heavner MS. Review of Emerging Pharmacotherapy for the Treatment of Coronavirus Disease 2019,  Pharmacotherapy, v. 40, n. 5, p. 416-437, may 2020. DOI: 10.1002/phar.2398. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32259313/

O artigo apresenta uma revisão dos possíveis tratamentos farmacológicos para o novo coronavírus 2019 (SARS-CoV-2) e para síndrome de angústia respiratória severa causada por ele (COVID-19), com o intuito de fundamentar decisões terapêuticas. O mecanismo de ação, esquema posológico e efeitos adversos, de cada medicamento citado, são discutidos no texto.

Podemos dividir os medicamentos entre antivirais e imunomoduladores. Os antivirais inibem a replicação viral atuando em diversas etapas do seu ciclo. Foram desenvolvidos para o tratamento de outras infecções virais como: HIV, Hepatite B e C e Ebola, bem como por infecções causadas por protozoários como os causadores da malária e giardíase. 

Os antivirais são subdivididos em análogos do nucleosídeo e inibidores de protease. Os primeiros interrompem a replicação viral em sua fase inicial através do bloqueio da enzima RNA polimerase e consequentemente inibem a síntese de RNA viral.  Estes são o Rendesivir e a Ribavirina.  Por outro lado, os inibidores de protease atuam através do bloqueio desta enzima, que é fundamental para síntese de RNA viral. Desta forma, seu bloqueio impede a replicação do vírus e a evolução da COVID-19. O Lopinavir/ritonavir e o nelfinavir se encontram nesta classe.

A Cloroquina e a hidroxicloroquina são medicamentos antimaláricos utilizados de longa data. Os antimaláricos reduzem o pH endossomal e lisossomal interferindo na entrada e saída do vírus nas células humanas e assim reduzindo também a replicação viral. A Nitazoxanida, inicialmente desenvolvida para tratamento de giardíase, também possui ação contra outros parasitas intestinais, bactérias e até outros vírus como influenza.  São diversos seus mecanismos de ação, variando de acordo com o patógeno envolvido. Seu efeito antiviral se baseia na estimulação de interferon tipo 1 que exerce fundamental papel em nossa resposta imunológica viral.

Os imunomoduladores atuam de duas formas, estimulando o sistema imunológico no combate à COVID 19 ou bloqueando vias inflamatórias. O interferon-α, utilizado no tratamento de hepatite B e C, é uma proteína responsável pela resposta imunológica a infecções virais. Tem ação no reconhecimento do vírus por células de defesa, assim como ativa linfócitos responsáveis pelo clearance viral. O plasma convalescente é um tratamento inovador, que consiste em retirar plasma de pessoas curadas e administrá-lo a pacientes com COVID-19. Nele há anticorpos que ajudam nosso sistema imunológico a reconhecer e inativar o vírus.

 A COVID-19 é resultado da resposta inflamatória descontrolada durante a infecção pelo SARS-CoV-2. Esta resposta resulta em danos em diversos sistemas do corpo humano, com predomínio na via respiratória inferior, e é associado com maior mortalidade. Alguns medicamentos que bloqueiam a resposta inflamatória podem ser utilizados na COVID-19. O baracitinibe, tocilizumabe e corticosteróides são medicamentos utilizados no tratamento de doenças autoimunes e alérgicas, entre elas artrite reumatóide, vasculite sistêmica e asma. Existem trabalhos sugerindo o uso destas medicações na COVID-19. Todavia o uso prolongado destas se associa ao aumento de infecções; assim devemos ter cautela na prescrição.

Todos os medicamentos propostos pelo artigo necessitam de estudos clínicos controlados e com maior número de participantes, para comprovar sua eficácia na COVID-19. 

Como a COVID-19 afeta a conduta médica de anestesiologistas e intensivistas?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Implicações da Infecção por COVID-19 para Médicos Anestesiologistas e Intensivistas

SARMENTO, Rogério

GREENLAND, John R.; et al. COVID-19 Infection Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology, v.132, n. 6, p.1346-1361, jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003303. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32195698

O presente artigo de revisão foi publicado no início da pandemia. Naquele momento eram 110.000 casos, com 3.800 mortes ocasionadas pelo coronavírus pelo mundo. O artigo visa atualizar os profissionais de saúde, especialmente anestesiologistas e intensivistas, sobre o vírus e suas implicações médicas, desde o diagnóstico, proteção individual, controle da disseminação e tratamento do paciente grave, com foco principal no componente respiratório.

O trabalho começa com um breve histórico da pandemia e traça um paralelo com outros vírus que causam doenças respiratórias, como o influenza e parainfluenza, o vírus respiratório sincicial, o citomegalovírus, e o hantavírus, que levam a doenças do trato respiratório superior (traqueobronquite), enquanto que o subtipo H5N1 do influenza e os betacoronavírus têm afinidade por receptores que ficam no epitélio do trato respiratório inferior, levando a pneumonia.

Os coronavírus responsáveis por casos graves de pneumonia, como o tipo 1, o tipo 2, responsável pela atual pandemia COVID 19 e a doença respiratória do Oriente Médio, foram inicialmente isolados em morcegos, mas utilizam diferentes mamíferos como hospedeiros intermediários, como o camelo e o pangolim. O coronavírus 2 exerce sua patogenia através de um tropismo pelos receptores da enzima conversora de angiotensina 1, presente no endotélio do trato respiratório inferior e responsável pela transformação da angiotensina 1 em angiotensina 2, enzima importante na regulação de várias funções cardiovasculares. A presença destes receptores no endotélio dos vasos sanguíneos, dos enterócitos  e dos miócitos, explicam outros sintomas que podem ocorrer na COVID 19 como, choque, diarreia e miocardite.

A replicação viral leva a uma resposta inflamatória, com a liberação de substâncias como interleucinas, interferons e outras que são, em grande parte, responsáveis pela doença que se instala nos humanos. Apesar da maioria dos infectados desenvolver uma forma leve da doença, em torno de 15% desenvolve uma forma grave manifestada principalmente por pneumonia com falta de ar, um achado típico na tomografia computadorizada de infiltrado em vidro fosco e necessidade de oxigênio suplementar que pode ser ofertado desde cateteres nasais até máscara com reservatório, o que aumenta a quantidade de oxigênio ofertada, assim como o cateter nasal de alto fluxo, e nos casos mais graves intubação traqueal e ventilação mecânica com parâmetros específicos, também descritos no artigo, para que a própria ventilação mecânica não seja mais prejudicial que benéfica ao paciente.

Quais as características da COVID-19?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19): uma revisão de literatura

LASSANCE, André

Harapan, Harapan et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a literature review. Journal of infection and public health. vol. 13,n.5, p. 667-673, mai. 2020. Doi:10.1016/j.jiph.2020.03.019 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7142680/

Os autores realizaram uma revisão na literatura sobre o novo Coronavírus, com objetivo de resumir as informações até então disponíveis.

Em 31 de dezembro de 2019 a China alertou a Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre uma nova epidemia de pneumonia de origem desconhecida em pessoas que tinham frequentado um mercado de frutos do mar (Huanan Seafood Wholesale Market) na cidade de Wuhan, China.

O vírus foi nomeado como SARS-CoV-2 e possui grande semelhança genética com dois patógenos: SARS-CoV e MERS-CoV, responsáveis por duas epidemias importantes. O nome da doença é COVID 19. As análises genéticas do vírus demonstraram que os morcegos provavelmente foram os primeiros hospedeiros. Apesar dessa evidência, há muitas razões para não se acreditar que os morcegos transmitam diretamente aos humanos.

Inicialmente os casos foram atribuídos aos que tiveram contato direto com o mercado de frutos do mar. Após alguns dias, a transmissão  entre pessoas ficou bem estabelecida, ocorrendo através da fala e espirros, bem como utensílios de uso pessoal. Os coronavirus podem sobreviver em superfícies por até 9 dias. O período médio de incubação é de 5 dias.

A incidência da infecção por SARS-CoV-2 é observada com mais frequência em pacientes adultos do sexo masculino com idade média entre 34 e 59 anos. A SARS-CoV-2 também tem maior probabilidade de infectar com gravidade pessoas com comorbidades crônicas, como doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e diabetes. Poucos casos de COVID-19 foram relatados em crianças com menos de 15 anos. 

A progressão para Síndrome da angústia respiratória do adulto na COVID-19 é  indicação de que a enzima conversora de angiotensina (ECA 2) pode ser uma via de entrada para o SARS-CoV-2, pois ela é  abundantemente presente nas células ciliadas do epitélio das vias aéreas e dos pneumócitos tipo II  em humanos. É relatado que pacientes infectados com SARS-CoV-2 apresentam níveis plasmáticos mais elevados de citocinas pró-inflamatórias do que adultos saudáveis. É importante ressaltar que os pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI) têm um nível significativamente mais alto dessas citocinas do que aqueles não pertencentes à UTI.

Os sintomas mais comuns incluem febre, tosse seca, dispneia, dor no peito, fadiga e mialgia. Os casos suspeitos de SARS-CoV-2, segundo a OMS, são basicamente aqueles que apresentam sintomas respiratórios/gripais e tiveram contato com outras pessoas com COVID 19. Um caso confirmado como positivo é aquele com confirmação laboratorial da infecção por SARS-CoV-2, independentemente de sinais e sintomas clínicos. As alterações laboratoriais incluem danos renais e  hepáticos, coagulopatias e inflamação. Os níveis de pró-calcitonina têm se mostrado normais. Dados de estudos indicam que os achados típicos da tomografia computadorizada de tórax são infiltrado em vidro fosco pulmonar bilateral e opacidades pulmonares com consolidação.

Ainda não há tratamento específico validado. Recomenda-se isolamento e cuidados de suporte, incluindo oxigenoterapia, hidratação oral e tratamento com antibióticos para infecções bacterianas secundárias. O uso de imunoglobulina intravenosa pode ajudar em pacientes graves.

A COVID-19 é claramente uma doença séria de preocupação internacional. Semelhante ao SARS-CoV e MERS-CoV, interromper a cadeia de transmissão é considerado essencial para interromper a propagação da doença. Diferentes estratégias devem ser implementadas nos contextos de assistência à saúde e nos níveis local e global.