Evidências Covid 19

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Como desenvolver um modelo para prever o risco de mortalidade por COVID-19 ?

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Previsão precoce do risco de mortalidade entre pacientes com COVID-19 grave, usando aprendizado de máquina

MONT’ALVÃO, Claudia

HU, C. et al. Early prediction of mortality risk among patients with severe COVID-19, using machine learning. International Journal of Epidemiology, v. 49, n. 6, 2020, p. 1918–1929, Jan. 2021. DOI: 10.1093/ije/dyaa171. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32997743/

A doença do coronavírus 2019 (COVID-19), causada por infecção por coronavírus 2, que evolui com síndrome respiratória aguda grave, está se espalhando globalmente. O objetivo dos autores foi desenvolver um modelo clínico para prever precocemente o resultado de pacientes com infecção grave por COVID-19 baseado em dados demográficos, clínicos e dos primeiros exames laboratoriais após a admissão.

As características demográficas, clínicas e laboratoriais são significativamente diferentes entre sobreviventes e não sobreviventes. Por exemplo, os não sobreviventes são pessoas mais velhas do que os sobreviventes. Dispneia, aperto no peito e distúrbio de consciência são mais comuns em pacientes que morrem do que naqueles que se recuperam. As concentrações de alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, creatinina, creatina quinase, lactato desidrogenase, troponina I cardíaca, peptídeo natriurético N-terminal pró-cérebro e dímero-d são marcadamente maiores em não sobreviventes do que em sobreviventes.

O desenvolvimento do modelo preditivo consistiu em três principais estágios: (i) processamento de dados, (ii) seleção de variáveis e modelo de avaliação, (iii) validação externa. Neste estudo de modelagem de predição clínica, os autores aproveitaram ao máximo os dados multifacetados de pacientes com COVID-19 na admissão para prever seus resultados. Quatro variáveis (correspondendo a idade, hsCRP, dímero-d e contagem de linfócitos) foram selecionadas e usadas para ajustar um modelo de regressão logística. O desempenho preditivo do modelo foi aceitável, tanto no conjunto de derivação quanto no conjunto de validação externa. Os autores também desenvolveram uma ferramenta web para implementar o modelo preditivo. Com isso, os médicos podem usar esta ferramenta web para prever precocemente o risco de mortalidade de pacientes com COVID-19.

O estudo tem vários pontos fortes. Primeiro, para garantir a robustez do modelo preditivo, foram impostos critérios rigorosos de inclusão e exclusão dos participantes incluídos e dos dados do estudo. Em segundo lugar, os resultados são comparáveis a outros e esse modelo preditivo é competitivo quando comparado com modelos relatados anteriormente. Terceiro, foram usadas estratégias de modelagem avançada para selecionar recursos e construir os modelos preditivos. O modelo final é simples (incluindo apenas quatro variáveis) e altamente interpretável (o modelo é de natureza linear e os efeitos dos preditores são refletidos pelos coeficientes de regressão). Além disso, o modelo preditivo final foi avaliado externamente. Quarto, foi desenvolvida uma ferramenta web de acompanhamento, para facilitar a aplicação do modelo preditivo por médicos.

 

Os autores apresentam também as limitações do estudo. Primeiro, os modelos preditivos foram baseados em uma amostra relativamente pequena; a interpretação dos achados pode ser limitada. Em segundo lugar, devido ao desenho do estudo retrospectivo, nem todos os testes laboratoriais foram realizados em todos os pacientes. Alguns deles podem ser excluídos no procedimento de pré-processamento de dados e seus papéis podem ser subestimados na previsão dos resultados dos pacientes. Terceiro, às vezes os pacientes eram transferidos de outros hospitais para as duas filiais dos hospitais de Tongji, tendo sido excluídos os pacientes que não atendiam aos critérios de inclusão. Os valores dos testes laboratoriais podem ter sido influenciados pelo tratamento antiviral anterior nesses pacientes. Finalmente, os pacientes no conjunto de derivação e no conjunto de validação eram do Hospital Tongji, um dos hospitais com alto nível de atendimento médico na China.

Em resumo, usando os dados clínicos disponíveis, foi desenvolvido um modelo robusto de aprendizado de máquina para prever precocemente o resultado de pacientes com COVID-19. O modelo e o aplicativo web que o acompanha são importantes recursos de informação para os médicos identificarem os pacientes com alto risco de morte e, portanto, são essenciais para a prevenção e o controle da COVID-19.

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Como os dados dos pacientes registrados em prontuário eletrônico podem ajudar no manejo da COVID-19 e quais os principais desafios?

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Informática em saúde e Prontuário Eletrônico de Saúde para suporte à pesquisa clínica na pandemia COVID-19: uma visão geral

MONT’ALVÃO, Claudia

DAGLIATI, A.; et al. Health informatics and EHR to support clinical research in the COVID-19 pandemic: an overview.  Brief Bioinform. , v. 22, n. 2, p. 812-822, Mar. 2021. DOI: 10.1093/bib/bbaa418. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33454728/

A pandemia do coronavírus 2019 (COVID-19) mostrou claramente que os principais desafios e ameaças para a humanidade precisam ser enfrentados com respostas globais e decisões compartilhadas. Os dados e suas análises são componentes cruciais para as atividades de tomada de decisão. Com essa finalidade, várias iniciativas começaram a permitir as partilhas nacional e internacional de diferentes tipos de dados sobre a COVID-19, incluindo dados moleculares (a partir das sequências aos alvos de medicamentos), epidemiológicos e dados de políticas e estratégias de intervenção.

Curiosamente, um dos aspectos mais difíceis é a reutilização e o compartilhamento de dados clínicos precisos e detalhados coletados por Prontuários Eletrônicos de Saúde (Electronic Health Records -EHR), mesmo que esses dados tenham uma importância primordial. Os dados de EHR não são apenas essenciais para apoiar as atividades do dia a dia, mas também podem alavancar as pesquisas e apoiar as decisões críticas sobre a eficácia de medicamentos e as estratégias terapêuticas.

Neste artigo, os autores concentram a atenção em infraestruturas de dados colaborativos para apoiar a pesquisa da COVID-19 e nas questões abertas que surgiram sobre o compartilhamento e a governança de dados com a COVID-19.

Os autores apresentam ferramentas colaborativas disponíveis, tais como infraestruturas colaborativas, redes de institutos de pesquisa, bancos de dados compartilhados e tecnologias digitais. Destacam ainda que a pandemia de COVID-19 deixou claro que a comunidade da informática em saúde concorda e exige estruturas unificadas para compartilhar e trocar dados epidemiológicos digitais, de acordo com os regulamentos de proteção de dados. Isso facilitará o fluxo de informações entre os profissionais de saúde, as partes interessadas, decisores políticos e o público. No entanto, ressaltam que as iniciativas de compartilhamento de dados podem ser drasticamente limitadas pela heterogeneidade de formatos e padrões de dados. Isso ocorre porque os dados requerem uma longa fase de pré-processamento, que consiste no mapeamento de variáveis entre os padrões de codificação e versões, antes de serem compartilhados com outros grupos para contribuir com estudos multicêntricos.

Os estudos sobre a pandemia COVID-19 são mais afetados do que outros pela heterogeneidade, em termos de padronização de dados, decorrente da rápida disseminação e evolução da epidemia e do tempo limitado que os institutos de pesquisa tiveram para organizar a coleta de dados de forma homogênea. Na perspectiva dos pesquisadores, a possibilidade de integrar as informações derivadas dos EHR sobre a condição da doença dos pacientes, tratamentos, intervenções e exames clínicos com outras fontes de dados é de suma importância para uma compreensão mais profunda do mecanismo e da manifestação de gravidade da COVID-19. Os autores concluem apontando que as lições aprendidas com a pandemia COVID-19 podem ser um elemento para melhorar a pesquisa internacional e a capacidade futura de lidar com emergências e necessidades de rápido desenvolvimento, que provavelmente serão mais frequentes no futuro em nosso mundo conectado e interligado.

Qual a relação entre obesidade e tendência a inflamação e redução da imunidade em crianças?

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Associação entre os níveis circulantes de furina, obesidade e marcadores pró-inflamatórios em crianças

FAULHABER, Maria Cristina Brito

SWÄRD, P. et al. Association between circulating furin levels, obesity and pro-inflammatory markers in children. Acta Paediatr. Jan. 2021 [Epub ahead of print]. Doi: 10.1111/apa.15774. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33486829/

Hoje sabe-se que a obesidade é o segundo maior fator de risco para a gravidade da doença por coronavírus, atrás apenas da idade. O artigo investiga associações entre níveis séricos de furina, obesidade, sobrepeso, gordura corporal, triglicerídeos e marcadores pró-inflamatórios de tecido adiposo ou inflamação sistêmica em uma coorte de crianças, de base populacional sueca. O estudo prospectivo POP (The Pediatric Osteoporosis Prevention) incluiu crianças de quatro comunidades próximas entre si e com nível socioeconômico similar. Participaram 349 crianças, sendo 192 meninos, com idade média de 7,7 anos. Quando atingiram os 9,9 anos de idade, 173 crianças forneceram amostras de sangue venoso para exames, sendo 166 resultados elegíveis para estudo.

Aferiu-se peso, altura e foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC = peso em kg / altura em metros2). Conforme os valores do IMC, as crianças foram classificadas em peso baixo a normal, sobrepeso, ou obesas, de acordo com o IOTF (International Obesity Task Force BMI cut-offs). A massa de gordura corporal total, a massa de gordura do tronco e o total de massa magra corporal foram aferidos por DXA (dual energy X-ray absorptiometry).

Foram dosados laboratorialmente Proteína C Reativa ultrassensível (PCRus), triglicerídeos, furina, leptina, proteína de ligação a ácidos graxos (adipocyte fatty acid binding protein →A-FABP), interleucinas IL6 e IL8. Todos esses marcadores podem estar alterados na vigência de uma inflamação sistêmica e estão associados com aumento do risco de resistência à insulina, com diabetes mellitus tipo 2 e com a progressão da aterosclerose.

A enzima furina é uma protease encontrada em grande quantidade no tecido pulmonar e é usada na clivagem de proteínas. Estudos sugerem que o SARS-Cov-2 usa esse caminho para remodelar suas principais proteínas virais e entrar nas células humanas. Quando essa enzima está em maior quantidade que o habitual ocorre uma capacidade maior de infectar células e do vírus fazer cópias de si mesmo. Níveis circulantes de furina em adultos de meia idade estão positivamente correlacionados com o IMC, com a síndrome metabólica e com um aumento da mortalidade e do risco de diabetes. Seus níveis estão ainda positivamente associados com os níveis de glicose, insulina e colesterol LDL, e negativamente com aos níveis de colesterol HDL.

Estatisticamente foi usada a correlação parcial de Pearson ajustada para idade e sexo, para investigar correlações entre níveis séricos de furina, a antropometria e outros marcadores séricos.

Constatou-se que os níveis circulantes de furina foram mais elevados em crianças com obesidade (62%) e sobrepeso (15%), em comparação com aquelas de peso baixo a normal. Houve correlações positivas entre furina circulante, IMC, massa de gordura corporal total, massa de gordura do tronco, percentual de gordura corporal, triglicerídeos, adipocinas (A-FABP e leptina) e marcadores pró-inflamatórios (IL-6 e PCRus). Não se observou correlações estatisticamente significativas entre furina e IL-8.

A obesidade leva o organismo a um processo inflamatório crônico, o que reduz as defesas contra o vírus. Além disso, as células gordurosas têm uma tendência a capturar os vírus da COVID-19 e mantê-los presos na corrente sanguínea por mais tempo. Isso prolonga o tempo de infecção nos pacientes obesos. Frequentemente pacientes obesos têm menor capacidade respiratória (apnéia do sono, maior cansaço, etc.), aumentando a probabilidade de evolução para quadros respiratórios mais graves.

Os resultados do presente estudo sugerem que níveis mais elevados de furina circulante podem ser uma ligação entre obesidade, entrada do vírus nas células pulmonares e COVID-19 grave em crianças.

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Como analisar as águas residuais pode auxiliar no monitoramento de surtos e epidemias e trazer quais benefícios?

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Análise computacional da vigilância da SARS-CoV-2 / COVID-19 por epidemiologia baseada em análise de águas residuais local e globalmente: viabilidade, economia, oportunidades e desafios

DUARTE, Rosalia Maria

HART, O.E.; HALDEN, R. U. Computational analysis of SARS-CoV-2/COVID-19 surveillance by waste water-based epidemiology locally and globally: Feasibility, economy, opportunities and challenges. Sci Total Environ., v.730, Aug. 2020. Doi: 10.1016/j.scitotenv.2020.138875. Epub 2020 Apr 22. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32371231/

O artigo discute as vantagens e desvantagens de se efetuar vigilância sanitária da evolução da contaminação por SARS-CoV-2 através da epidemiologia baseada na análise de águas residuais (water-based epidemiology/WBE).

Uma das mais complexas atividades da política de vigilância sanitária em caso de pandemias é o monitoramento e a detecção de novos casos de contaminação, para criar barreiras que evitem a propagação da doença. No caso da SARS-CoV-2, as altas taxas de subnotificação, fruto da dificuldade de produzir testagem em massa e do significativo número de indivíduos contaminados que permanecem assintomáticos, tornam ainda mais complexa a tarefa de monitorar a disseminação do vírus e reduzir os índices de contaminação. Face a isso, os autores argumentam que a epidemiologia baseada na análise de águas residuais (WBE), que vem se tornando uma ferramenta importante de vigilância de doenças infecciosas, com histórico comprovado na detecção de poliomielite e hepatite A, poderia auxiliar a vigilância populacional na pandemia da COVID-19.  Referenciam no artigo evidências preliminares de detecção bem-sucedida de SARS-CoV-2 em águas residuais municipais da Holanda, dos Estados Unidos e da Austrália, que confirmariam essa possibilidade. Alertam, no entanto, que ainda há incertezas quanto a se um ensaio baseado em WBE seria suficiente para orientar políticas sanitárias (como a aplicação de testes em massa ou a aplicação de medidas de contenção de mobilidade ou de isolamento social somente em áreas onde tenham sido detectados indivíduos contaminados) e indicam a necessidade de combinar WBE com aplicação posterior de testes clínicos.

Para avaliar a possibilidade da WBE ser utilizada em larga escala na detecção da SARS-CoV-2, o estudo relatado no artigo toma como base a realização de uma análise computadorizada que combina um grande volume de dados e cálculos estatísticos referentes a: 1) estimativa das cargas iniciais de SARS-CoV-2 em águas residuais; 2) estimativa de persistência de COVID-19 em águas residuais; 3) dados da área de estudo de caso (densidade populacional e condições espaciais da cidade de Tempe, no Arizona, EUA); modelo hidráulico (dados relacionados ao layout físico do sistema de coleta de esgoto); cálculos do tempo de deslocamento de águas residuais no sistema de coleta, taxas de fluxo volumétricas de águas residuais e velocidades); análise de custo para WBE e triagem médica de indivíduos. A partir dessa modelagem computacional, os autores concluíram que, dependendo das condições locais (modelagem hidráulica, temperatura e tempo de deslocamento das águas residuais, por exemplo) a epidemiologia baseada em águas residuais pode detectar um indivíduo infectado (sintomático ou assintomático) entre cada 100 a 2 milhões de pessoas. Argumentam que essa ferramenta permitiria monitorar 2,1 bilhões de pessoas globalmente, através de 105.600 estações de tratamento de esgoto e que, combinada com a realização de testes clínicos, poderia gerar uma economia de bilhões de dólares na detecção e no acompanhamento de surtos epidemiológicos.

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Como evitar as perdas pessoais e sociais decorrentes do confinamento?

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Distanciamento Físico de Precisão para COVID-19: Uma Ferramenta Importante para Desconfinar o Confinamento

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

BAUSCH, Daniel G. Precision Physical Distancing for COVID-19: An Important Tool in Unlocking the Lockdown. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.103, n. 1, p. 22–24, Jul. 2020. DOI: 10.4269/ajtmh.20-0359. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32431273

Frente à pandemia de COVID-19, além das medidas mais rotineiras, muitos países implementaram bloqueios de fronteiras e movimentação individual e busca ativa de infectados. Embora estes bloqueios sejam importantes para limitar a transmissão, têm custo elevado e consequências na saúde mental e na mortalidade por outras doenças. Os autores propõem e discutem o “Distanciamento físico de precisão” como  ferramenta importante no controle da COVID-19, por ser de baixo custo e adaptável a ambientes socioculturais e econômicos por ação da comunidade local, sendo facilmente aplicado como solução sustentável de longo prazo que seja proporcional ao risco, mas que não tenha um impacto desproporcional na sociedade e na economia, permitindo um retorno parcial às atividades.

Relatam os autores que os bloqueios completos, incluindo fechamento de fronteiras e restrição de viagens internacionais, tiveram créditos na limitação da transmissão, mas em alguns locais estes procedimentos foram inviáveis, devido à estrutura necessária para cumpri-los. Em países de baixa e média renda não são sustentáveis, devido às dificuldades do trabalho remoto e da economia baseada no trabalho físico, além da aglomeração de famílias superlotadas. Pacotes de ajuda econômica foram instituídos por vários governos para aliviar encargos econômicos, embora sejam lentos para salvar proprietários de pequenas empresas e seus funcionários.

Para os autores existem muitas dúvidas sobre a implementação de bloqueios e por quanto tempo mantê-los, e a possibilidade de várias ondas de transmissão inviabiliza o bloqueio estrito a longo prazo, fazendo-se necessário um planejamento sobre como desbloquear. A melhor abordagem seria o distanciamento social ou “distanciamento físico” com interação e apoio social continuado, embora sem interação física, evitando encontros em massa e mantendo distância segura para limitar a capacidade do vírus de se espalhar.

Para os autores são necessárias orientações claras em cada ambiente. Uma delas seria implementar e monitorar medidas específicas para “distanciamento físico de precisão”, dentro de contextos físicos, sociais, culturais, políticos e econômicos, para grupos e ambientes específicos, em locais de trabalho, reuniões e eventos comunitários, como casamentos e funerais, locais de culto, ambientes educacionais, setores de transporte e eventos esportivos, com maior fiscalização. Apesar do custo, certamente serão menos prejudiciais economicamente do que um bloqueio prolongado.

Algumas diretrizes de distanciamento físico de precisão são citadas neste artigo, em relação a restaurantes, mercados, eventos esportivos, incluindo testes laboratoriais para segurança dos envolvidos, com a perspectiva de diminuir os contatos diários e reduzir transmissão, facilitando estudos de avaliação de eficácia. Uma vantagem deste distanciamento físico de precisão é o menor custo econômico e social comparado ao bloqueio total. Nessa abordagem a comunidade é parceira central na luta contra a COVID-19, identificando riscos de transmissão específicos e trabalhando com a saúde pública para desenvolver soluções práticas com base neste distanciamento. Devemos manter as recomendações de orientação baseadas nas evidências existentes. Além de alguma forma de distanciamento, as práticas higiênicas, testes extensivos, identificação de casos e tratamento, quarentena (ou “blindagem” de grupos vulneráveis) devem ser mantidos. O distanciamento físico de precisão representa uma ferramenta importante neste arsenal de recursos da saúde pública.

Concluindo, o artigo valoriza a participação da população nas resoluções e o distanciamento físico de precisão como componentes importantes de solução sustentável a longo prazo, que seja proporcional ao risco, mas que não tenha um impacto desproporcional na sociedade e na economia, permitindo um retorno parcial às atividades normais, com a comunidade como uma parceira essencial.

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Como os educadores em saúde podem contribuir para aumentar a segurança dos trabalhadores e de suas famílias durante a epidemia de COVID-19 ?

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Movendo rio acima a educação e o comportamento em saúde: lições da COVID-19 para lidar com os fatores estruturais das desigualdades em saúde

MONT'ALVÃO, Cláudia

PANUGANTI, B. A. et al. Moving Health Education and Behavior Upstream: Lessons From COVID-19 for Addressing Structural Drivers of Health Inequities. Health Education & Behavior, v. 47, n. 4 p. 519–524, Aug. 2020. DOI: 10.1177/1090198120929985. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32408770/

Dentro de uma perspectiva de justiça social e tradições emancipatórias, assim como o comprometimento no campo do conhecimento e de promoção da equidade em saúde, os autores dissertaram no artigo sobre as lições e oportunidades para a educação em saúde a partir da pandemia de COVID-19.

O estudo examinou os padrões de morbidade e mortalidade que emergiram durante a pandemia na região metropolitana de Detroit, com impactos desproporcionais nas comunidades afro-americanas e de baixa renda. Os autores consideraram condições de vulnerabilidade em três áreas – ambiente, ocupação, e moradia – que moldou a exposição e o acesso a críticos recursos de proteção à saúde. Os pesquisadores usaram uma estrutura de curso de vida para examinar os impactos duradouros da pandemia para os indivíduos, famílias e comunidades, e sugerir estratégias e ações de promoção da equidade em saúde a longo prazo.

A apresentação da pesquisa é iniciada com a descrição de padrões da infecção da COVID-19 e a mortalidade na região metropolitana de Detroit, e com o exame de determinantes estruturais da exposição e da vulnerabilidade como fatores contribuintes para riscos desproporcionais para afro-americanos e comunidades de baixa renda. Os autores argumentam que a pandemia de COVID-19 revela iniquidades duradouras e persistentes, que geram níveis desproporcionalmente altos de exposição e impactos adversos à saúde. E examinaram como a pandemia contribuiu para o aumento das disparidades de saúde, intensificando os riscos sociais e econômicos ao longo da vida.

Quando a pandemia de COVID-19 chegou ao estado de Michigan, as áreas de Detroit City, Wayne County, e Oakland County totalizavam quase metade dos casos do estado (58,8%), com alto índice de mortalidade, o que não foi surpresa aos pesquisadores. Em abril de 2020, os números da COVID-19 em Michigan indicavam que a população de afro-americanos, que representam 11% da população, somava 32% dos casos e 41% dos óbitos.

Já em relação às famílias de baixa renda, menores recursos para a armazenagem de alimentos resultaram em idas mais frequentes aos mercados e bancos de alimentos, o que aumentou a exposição dessas pessoas. Além desse cenário, também se verificou a incidência da doença em imigrantes ilegais vulneráveis.

Ainda que o governador do Michigan tenha atuado de forma ágil para restaurar o fornecimento de água ocorrido em função de contas não pagas, muitas famílias ficaram sem água, o que as impossibilitava de tomar uma precaução simples e efetiva – lave as mãos – aumentando o risco de contágio.

Esses fatores enfatizam fortemente a necessidade e a responsabilidade dos educadores em saúde de “nadarem contra a corrente”, ao reconhecer e abordar a pobreza e o racismo como fatores estruturais das iniquidades da COVID-19.

A partir das informações obtidas, os autores apontaram que os educadores em saúde devem apoiar outras ações estratégicas, para garantir a segurança dos trabalhadores e de suas famílias. E ainda, que os educadores em saúde podem trazer dados que demonstrem a natureza crítica de tais ações para famílias com crianças pequenas, para quem os impactos colaterais adversos da instabilidade habitacional (perdas de redes sociais e interrupções nas oportunidades educacionais) são susceptíveis de se agravar ao longo do curso de vida.

Os autores concluíram com uma discussão sobre as oportunidades estratégicas para educadores em saúde, trabalhando em parceria com entidades comunitárias e pesquisadores; usando, por exemplo, uma abordagem de pesquisa participativa de base comunitária (Community Based Participatory Research – CBPR), para enfocar mudanças estruturais que, no curto prazo, reduzem os efeitos adversos da pandemia e, a longo prazo, podem reduzir as persistentes desigualdades raciais, étnicas e socioeconômicas em saúde.

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Como a obesidade pode afetar o risco para COVID-19 ?

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Obesidade – um fator de risco para prevalência, severidade e letalidade aumentadas de COVID-19

GIESTA, Monica Maria da Silva

PETRAKIS, D. ; et al. Obesity – a risk factor for increased COVID-19 prevalence, severity and lethality. Mol Med Rep., v. 22, n. 1, Jul. 2020 p. 9–19. Doi: 10.3892/mmr.2020.11127. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7248467/

A obesidade, condição epidêmica global de acordo com a OMS, é uma das situações que aumentam o risco de gravidade para a infecção da COVID-19, juntamente com outras comorbidades associadas, como diabetes, doença vascular e asma. Há uma associação direta entre o estado inflamatório crônico e a tempestade de interleucina que contribui para a falência respiratória destes pacientes.

Imunologicamente, a obesidade é uma condição de inflamação crônica e inaparente, que impacta de maneira direta e indireta na resposta imunológica. Pode reduzir a função imunológica das células, a resposta a vacinas e medicações, aumentar a susceptibilidade a vírus e bactérias e incrementar o estresse oxidativo.

Em relação à COVID-19, ao contrário do que é constatado em outras viroses, esta condição promove uma desregulação nas células de defesa tipo linfócitos T, além de aumentar fatores que geram maior processo inflamatório, como INFα, IL6 e TNF entre outros. Estas substâncias, que perpetuam a inflamação exagerada, podem entrar na circulação pulmonar causando grande dano, o que por sua vez leva a uma condição clínica deletéria e até ao óbito. Os autores chamam atenção para a quantidade de calorias ingeridas por alimentos

Nesta revisão observa-se que pacientes pré-diabéticos, na sua grande maioria obesos, quando infectados por COVID-19 têm 10 vezes mais chances de evoluir para óbito, quando comparados com população com IMC < 40. Em adultos jovens hospitalizados a taxa de óbito é aproximadamente 2%, entretanto, se há obesidade a taxa se eleva para 14%. Fazem referência a um estudo com larga amostra de pacientes abaixo dos 60 anos, correlacionando obesidade e maior propensão a internação em CTI. Na revisão dos autores ainda é citado o estudo da Clínica Mayo com 30 pacientes, mostrando que aqueles com IMC > 27 tiveram pior evolução da doença do que aqueles com IMC < 22.

Em gestantes obesas é conhecido o risco de maior morbidade e mortalidade nas doenças virais. Em relação a COVID-19 há maior circulação de vírus na corrente sanguínea materna, as proteínas inflamatórias circulantes podem produzir agentes pro-inflamatórios alterando a motilidade uterina, portanto com partos prematuros, a nutrição fetal e aumentando o risco de transmissão fetal.

Na conclusão os autores ressaltam a obesidade como uma patologia complexa, que emerge como importante fator de risco para gravidade na infecção por COVID-19 e indicam a necessidade de estudos especificamente dirigidos a este grupo para detalhar de maneira mais concisa a morbidade, mortalidade e propostas terapêuticas mais estratégicas.

Como pontos positivos o artigo traz uma revisão importante da relação entre obesidade e seus efeitos inflamatórios nas células e órgãos. Os dados, além de descritos, estão ilustrados, o que facilita a compreensão do leitor.

Como reflexão crítica, observamos que, embora haja uma vasta pesquisa bibliográfica, os dados relevantes sobre a relação entre COVID-19 e obesidade são pouco explorados no texto, deixando o leitor em dúvida quanto ao tipo dos estudos referenciados, local e número de amostras dos pacientes. Observa-se, entretanto, que as referências seguem com links para os artigos de base, fato que ameniza estas lacunas.

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Pacientes com inflamação no intestino são mais vulneráveis ao Coronavírus 2019?

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Covid-19 e imunomodulação em DII

PALMEIRA, Vanila Faber

NEURATH, Markus F. Covid-19 and immunomodulation in IBD. Gut, v. 69, n. 7, Apr., 2020. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321269 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211083/pdf/gutjnl-2020-321269.pdf

O termo DII se refere às Doenças Inflamatórias Intestinais (Inflammatory Bowel Disease – IBD), que são inflamações crônicas do intestino causadas pelo sistema imune do indivíduo. O artigo discute que pacientes com DII poderiam ser mais susceptíveis às formas graves de infecção pelo Coronavírus 2019, pois já possuem um quadro inflamatório e, portanto, maior tendência a tempestade de citocinas.

As células epiteliais intestinais possuem uma molécula denominada de ECA2, a qual o Coronavírus 2019 utiliza para entrar nas células humanas. Por esta razão, uma vez infectado o paciente pode apresentar quadros gastrointestinais, como diarreia, náusea e vômito. O Coronavírus 2019 possui maior capacidade de infectar humanos, pois sofreu mutações, principalmente na proteína S, a qual ele utiliza para se ligar à ECA2. Uma vez no hospedeiro humano, o vírus leva à ativação do sistema imunológico com grande liberação de citocinas (proteínas de sinalização das células imunológicas). O tipo e a quantidade dessas substâncias parecem definir a gravidade da infecção pelo Coronavírus 2019.

Pacientes com DII já possuem inflamação crônica ao nível de intestinos, além de, muitas vezes estarem fazendo tratamento com fármacos imunossupressores (que reduzem a resposta imunológica). Somado a isto, esses pacientes têm uma maior expressão da ECA2 ligada às células epiteliais, o que facilitaria a entrada do vírus, tornando-os mais susceptíveis ao Coronavírus 2019. Por outro lado, esses mesmos pacientes também tem a ECA2 solúvel (não fixada na membrana celular) aumentada, e essa molécula se ligaria ao vírus do lado de fora das células, o que seria protetor. Portanto, até o momento, não há evidências de que pacientes com DII tenham seu risco aumentado para a infecção pelo Coronavírus 2019.

A resposta imune do hospedeiro é crucial na evolução da infecção pelo Coronavírus 2019, pois se por um lado ela pode deter e eliminar o vírus, por outro se ela for muito intensa e levar a super ativação de determinadas células imunes, pode causar a tempestade de citocinas. Este processo intenso de citocinas pode levar a danos teciduais e evoluir para os quadros clínicos mais graves. Pacientes com Doença Inflamatória Intestinal estão sendo orientados por um programa internacional sobre os cuidados na prevenção, e a não interromper o seu tratamento para DII pois, ainda são muito controversos os efeitos desses tratamentos com ação no sistema imune.

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Como a temperatura ambiental afeta a transmissão da COVID-19?

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Temperatura muda significativamente a transmissão de COVID-19 em cidades subtropicais do Brasil

NACCACHE, Monica Feijó

PRATA, David N. ;  RODRIGUES, Waldecy;  BERMEJO, Paulo R. Temperature significantly changes COVID-19 transmission in (sub) tropical cities of Brazil. Science of Total Environment, v. 729, Aug. 2020. DOI: 10.1016/j.scitotenv.2020.138862. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969720323792?via%3Dihub

O trabalho tem como objetivo determinar a relação entre a temperatura ambiente e a taxa de infecção da COVID-19 em capitais do Brasil.

Os autores usam 586 dados coletados entre 27 de fevereiro e 1 de abril de 2020.

Alguns artigos na literatura mostram que a permanência do vírus nas superfícies depende da temperatura. Assim, a temperatura média ambiente deve afetar a transmissão do vírus. Foi também observado que altas temperaturas são prejudiciais ao vírus. Alguns estudos para analisar o efeito da temperatura na propagação do vírus foram realizados em países não tropicais, com variações de temperatura entre -20 e +20 0C.

O trabalho apresenta um estudo que inclui todas as 27 capitais do Brasil. Exceto pela região sul (7%), todo o restante do território brasileiro fica na zona tropical.

Um modelo genérico aditivo (GAM) foi usado para calcular as relações entre os dados de temperatura e do número de casos de COVID-19 confirmados. O modelo tenta representar o comportamento polinomial da curva de crescimento dos casos confirmados cumulativos das cidades. Para validar a sensitividade do modelo foram utilizados dados de São Paulo, que possuía o maior número de casos. Além disso, um modelo linear generalizado foi usado para entender melhor o comportamento da curva de crescimento da COVID-19 no Brasil.

Os resultados mostram um decréscimo no índice de contágio com o aumento da temperatura média anual até o valor de 25,8 0C. A partir deste valor a curva de contágio tende a um patamar constante, porém poucos dados estavam disponíveis para uma conclusão confiável nesta faixa.

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Quais fatores de risco podem indicar a evolução de pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Fatores de risco para progressão da doença em pacientes hospitalizados com COVID-19: um estudo de coorte retrospectivo

CARNEVALE, Renata

HOU, W., et al. Risk factors for disease progression in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Infectious Diseases, v. 52, n. 7, p.: 498-505, Jul. 2020. Doi:10.1080/23744235.2020.1759817. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370577/

Uma das maiores preocupações em relação aos pacientes com COVID-19 internados é conseguir prever aqueles que vão evoluir mal, para que possam receber uma maior vigilância. Esse artigo tenta identificar fatores relacionados a pior evolução dos pacientes internados.

O coronavirus é uma grande família de vírus podendo causar desde resfriado comum até doenças mais severas como a MERS e SARS. A identificação precoce de fatores de risco para a progressão da doença pode ajudar na indicação de intervenção e tratamento precoce dos pacientes acometidos. Nesta pesquisa foram investigados 101 pacientes confirmados com COVID-19 e internados entre 21 de Janeiro e 9 de Março de 2020.

É um estudo retrospectivo de características clínicas e fatores de risco para progressão de doença em pacientes confirmados com COVID-19. Os pacientes foram classificados em tipos clínicos. LEVE: manifestação clínica leve sem imagem não usual. COMUM: febre, sintomas respiratórios, radiografia ou tomografia típicas de pneumonia. SEVERO: presença de um desses: a) frequência respiratória maior do que 30 incursões respiratórias por minuto. b) saturação<93% em repouso. c) PO2/FiO2<300. d) Outras disfunções orgânicas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) Progressão e 2) Melhora. Foram classificados no grupo PROGRESSÃO se houvesse progressão de piora do paciente entre os tipos clínicos descritos acima ou se evoluísse para óbito. O grupo MELHORA incluía pacientes que se mantiveram inalterados nos seus tipos clínicos ou que mudaram para um tipo mais brando.

O estudo incluiu 101 pacientes. Quatro pacientes foram classificados na categoria LEVE, 75 na COMUM e 13 pacientes foram categorizados como SEVERO. Os sintomas mais comuns foram febre e tosse seca. Os pacientes classificados no grupo PROGRESSÃO eram mais velhos, tinham mais comorbidades e mais hipertensão. Tinham a frequência respiratória mais alta e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) mais alto. Apresentaram mais leucocitose e linfopenia, com albumina mais baixa. Em relação à bioquímica, esse grupo apresentava valores mais elevados de creatinina, mioglobina, troponina, Proteína C Reativa (PCR), procalcitonina e lactato.

O uso de corticoide e imunoglobulina foi mais comum no grupo que progrediu a doença. Esses pacientes precisaram mais de terapia intensiva, de ventilação mecânica, de terapia substitutiva renal e de circulação extracorpórea.

De uma maneira geral, a imagem pulmonar demorou 14,9 dias para melhorar e 12,5 dias para a PCR para COVID-19 negativar.  Considerando apenas os pacientes que progrediram a doença, o número de dias é maior.

A análise univariada mostrou que idade, comorbidades, contagem de neutrófilos e linfócitos, albumina, mioglobina e PCR estão relacionadas de forma significativa com a progressão da doença. A análise multivariada mostrou que idade, PCR e contagem de linfócitos estão relacionados com a progressão da doença.

Esse estudo identificou diversos fatores de risco para a progressão da doença, desde comorbidades até alterações laboratoriais que podem ajudar na intervenção precoce nesses pacientes.

Identificar fatores de risco para a progressão da COVID-19 é primordial no tratamento desses pacientes. Não é rara a apresentação de hipoxemia sem desconforto respiratório e esses dados podem ajudar na identificação desses pacientes. Por outro lado, a classificação dos pacientes em tipos clínicos (leve, comum, severo) pelos critérios adotados é bastante vaga. Faltou detalhes sobre a quantidade de oxigênio oferecida/utilizada, o que é essencial para essa classificação. Dentre os exames laboratoriais faltou o dímero d, ferritina, fibrinogênio, entre outros que se mostraram marcadores de gravidade em outras referências de estudos médicos.

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