Evidências Covid 19

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Como os educadores em saúde podem contribuir para aumentar a segurança dos trabalhadores e de suas famílias durante a epidemia de COVID-19 ?

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Movendo rio acima a educação e o comportamento em saúde: lições da COVID-19 para lidar com os fatores estruturais das desigualdades em saúde

MONT'ALVÃO, Cláudia

PANUGANTI, B. A. et al. Moving Health Education and Behavior Upstream: Lessons From COVID-19 for Addressing Structural Drivers of Health Inequities. Health Education & Behavior, v. 47, n. 4 p. 519–524, Aug. 2020. DOI: 10.1177/1090198120929985. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32408770/

Dentro de uma perspectiva de justiça social e tradições emancipatórias, assim como o comprometimento no campo do conhecimento e de promoção da equidade em saúde, os autores dissertaram no artigo sobre as lições e oportunidades para a educação em saúde a partir da pandemia de COVID-19.

O estudo examinou os padrões de morbidade e mortalidade que emergiram durante a pandemia na região metropolitana de Detroit, com impactos desproporcionais nas comunidades afro-americanas e de baixa renda. Os autores consideraram condições de vulnerabilidade em três áreas – ambiente, ocupação, e moradia – que moldou a exposição e o acesso a críticos recursos de proteção à saúde. Os pesquisadores usaram uma estrutura de curso de vida para examinar os impactos duradouros da pandemia para os indivíduos, famílias e comunidades, e sugerir estratégias e ações de promoção da equidade em saúde a longo prazo.

A apresentação da pesquisa é iniciada com a descrição de padrões da infecção da COVID-19 e a mortalidade na região metropolitana de Detroit, e com o exame de determinantes estruturais da exposição e da vulnerabilidade como fatores contribuintes para riscos desproporcionais para afro-americanos e comunidades de baixa renda. Os autores argumentam que a pandemia de COVID-19 revela iniquidades duradouras e persistentes, que geram níveis desproporcionalmente altos de exposição e impactos adversos à saúde. E examinaram como a pandemia contribuiu para o aumento das disparidades de saúde, intensificando os riscos sociais e econômicos ao longo da vida.

Quando a pandemia de COVID-19 chegou ao estado de Michigan, as áreas de Detroit City, Wayne County, e Oakland County totalizavam quase metade dos casos do estado (58,8%), com alto índice de mortalidade, o que não foi surpresa aos pesquisadores. Em abril de 2020, os números da COVID-19 em Michigan indicavam que a população de afro-americanos, que representam 11% da população, somava 32% dos casos e 41% dos óbitos.

Já em relação às famílias de baixa renda, menores recursos para a armazenagem de alimentos resultaram em idas mais frequentes aos mercados e bancos de alimentos, o que aumentou a exposição dessas pessoas. Além desse cenário, também se verificou a incidência da doença em imigrantes ilegais vulneráveis.

Ainda que o governador do Michigan tenha atuado de forma ágil para restaurar o fornecimento de água ocorrido em função de contas não pagas, muitas famílias ficaram sem água, o que as impossibilitava de tomar uma precaução simples e efetiva – lave as mãos – aumentando o risco de contágio.

Esses fatores enfatizam fortemente a necessidade e a responsabilidade dos educadores em saúde de “nadarem contra a corrente”, ao reconhecer e abordar a pobreza e o racismo como fatores estruturais das iniquidades da COVID-19.

A partir das informações obtidas, os autores apontaram que os educadores em saúde devem apoiar outras ações estratégicas, para garantir a segurança dos trabalhadores e de suas famílias. E ainda, que os educadores em saúde podem trazer dados que demonstrem a natureza crítica de tais ações para famílias com crianças pequenas, para quem os impactos colaterais adversos da instabilidade habitacional (perdas de redes sociais e interrupções nas oportunidades educacionais) são susceptíveis de se agravar ao longo do curso de vida.

Os autores concluíram com uma discussão sobre as oportunidades estratégicas para educadores em saúde, trabalhando em parceria com entidades comunitárias e pesquisadores; usando, por exemplo, uma abordagem de pesquisa participativa de base comunitária (Community Based Participatory Research – CBPR), para enfocar mudanças estruturais que, no curto prazo, reduzem os efeitos adversos da pandemia e, a longo prazo, podem reduzir as persistentes desigualdades raciais, étnicas e socioeconômicas em saúde.

Como a obesidade pode afetar o risco para COVID-19 ?

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Obesidade – um fator de risco para prevalência, severidade e letalidade aumentadas de COVID-19

GIESTA, Monica Maria da Silva

PETRAKIS, D. ; et al. Obesity – a risk factor for increased COVID-19 prevalence, severity and lethality. Mol Med Rep., v. 22, n. 1, Jul. 2020 p. 9–19. Doi: 10.3892/mmr.2020.11127. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7248467/

A obesidade, condição epidêmica global de acordo com a OMS, é uma das situações que aumentam o risco de gravidade para a infecção da COVID-19, juntamente com outras comorbidades associadas, como diabetes, doença vascular e asma. Há uma associação direta entre o estado inflamatório crônico e a tempestade de interleucina que contribui para a falência respiratória destes pacientes.

Imunologicamente, a obesidade é uma condição de inflamação crônica e inaparente, que impacta de maneira direta e indireta na resposta imunológica. Pode reduzir a função imunológica das células, a resposta a vacinas e medicações, aumentar a susceptibilidade a vírus e bactérias e incrementar o estresse oxidativo.

Em relação à COVID-19, ao contrário do que é constatado em outras viroses, esta condição promove uma desregulação nas células de defesa tipo linfócitos T, além de aumentar fatores que geram maior processo inflamatório, como INFα, IL6 e TNF entre outros. Estas substâncias, que perpetuam a inflamação exagerada, podem entrar na circulação pulmonar causando grande dano, o que por sua vez leva a uma condição clínica deletéria e até ao óbito. Os autores chamam atenção para a quantidade de calorias ingeridas por alimentos

Nesta revisão observa-se que pacientes pré-diabéticos, na sua grande maioria obesos, quando infectados por COVID-19 têm 10 vezes mais chances de evoluir para óbito, quando comparados com população com IMC < 40. Em adultos jovens hospitalizados a taxa de óbito é aproximadamente 2%, entretanto, se há obesidade a taxa se eleva para 14%. Fazem referência a um estudo com larga amostra de pacientes abaixo dos 60 anos, correlacionando obesidade e maior propensão a internação em CTI. Na revisão dos autores ainda é citado o estudo da Clínica Mayo com 30 pacientes, mostrando que aqueles com IMC > 27 tiveram pior evolução da doença do que aqueles com IMC < 22.

Em gestantes obesas é conhecido o risco de maior morbidade e mortalidade nas doenças virais. Em relação a COVID-19 há maior circulação de vírus na corrente sanguínea materna, as proteínas inflamatórias circulantes podem produzir agentes pro-inflamatórios alterando a motilidade uterina, portanto com partos prematuros, a nutrição fetal e aumentando o risco de transmissão fetal.

Na conclusão os autores ressaltam a obesidade como uma patologia complexa, que emerge como importante fator de risco para gravidade na infecção por COVID-19 e indicam a necessidade de estudos especificamente dirigidos a este grupo para detalhar de maneira mais concisa a morbidade, mortalidade e propostas terapêuticas mais estratégicas.

Como pontos positivos o artigo traz uma revisão importante da relação entre obesidade e seus efeitos inflamatórios nas células e órgãos. Os dados, além de descritos, estão ilustrados, o que facilita a compreensão do leitor.

Como reflexão crítica, observamos que, embora haja uma vasta pesquisa bibliográfica, os dados relevantes sobre a relação entre COVID-19 e obesidade são pouco explorados no texto, deixando o leitor em dúvida quanto ao tipo dos estudos referenciados, local e número de amostras dos pacientes. Observa-se, entretanto, que as referências seguem com links para os artigos de base, fato que ameniza estas lacunas.

Pacientes com inflamação no intestino são mais vulneráveis ao Coronavírus 2019?

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Covid-19 e imunomodulação em DII

FABER, Vanila

NEURATH, Markus F. Covid-19 and immunomodulation in IBD. Gut, v. 69, n. 7, Apr., 2020. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321269 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211083/pdf/gutjnl-2020-321269.pdf

O termo DII se refere às Doenças Inflamatórias Intestinais (Inflammatory Bowel Disease – IBD), que são inflamações crônicas do intestino causadas pelo sistema imune do indivíduo. O artigo discute que pacientes com DII poderiam ser mais susceptíveis às formas graves de infecção pelo Coronavírus 2019, pois já possuem um quadro inflamatório e, portanto, maior tendência a tempestade de citocinas.

As células epiteliais intestinais possuem uma molécula denominada de ECA2, a qual o Coronavírus 2019 utiliza para entrar nas células humanas. Por esta razão, uma vez infectado o paciente pode apresentar quadros gastrointestinais, como diarreia, náusea e vômito. O Coronavírus 2019 possui maior capacidade de infectar humanos, pois sofreu mutações, principalmente na proteína S, a qual ele utiliza para se ligar à ECA2. Uma vez no hospedeiro humano, o vírus leva à ativação do sistema imunológico com grande liberação de citocinas (proteínas de sinalização das células imunológicas). O tipo e a quantidade dessas substâncias parecem definir a gravidade da infecção pelo Coronavírus 2019.

Pacientes com DII já possuem inflamação crônica ao nível de intestinos, além de, muitas vezes estarem fazendo tratamento com fármacos imunossupressores (que reduzem a resposta imunológica). Somado a isto, esses pacientes têm uma maior expressão da ECA2 ligada às células epiteliais, o que facilitaria a entrada do vírus, tornando-os mais susceptíveis ao Coronavírus 2019. Por outro lado, esses mesmos pacientes também tem a ECA2 solúvel (não fixada na membrana celular) aumentada, e essa molécula se ligaria ao vírus do lado de fora das células, o que seria protetor. Portanto, até o momento, não há evidências de que pacientes com DII tenham seu risco aumentado para a infecção pelo Coronavírus 2019.

A resposta imune do hospedeiro é crucial na evolução da infecção pelo Coronavírus 2019, pois se por um lado ela pode deter e eliminar o vírus, por outro se ela for muito intensa e levar a super ativação de determinadas células imunes, pode causar a tempestade de citocinas. Este processo intenso de citocinas pode levar a danos teciduais e evoluir para os quadros clínicos mais graves. Pacientes com Doença Inflamatória Intestinal estão sendo orientados por um programa internacional sobre os cuidados na prevenção, e a não interromper o seu tratamento para DII pois, ainda são muito controversos os efeitos desses tratamentos com ação no sistema imune.

Como a temperatura ambiental afeta a transmissão da COVID-19?

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Temperatura muda significativamente a transmissão de COVID-19 em cidades subtropicais do Brasil

NACCACHE, Monica Feijó

PRATA, David N. ;  RODRIGUES, Waldecy;  BERMEJO, Paulo R. Temperature significantly changes COVID-19 transmission in (sub) tropical cities of Brazil. Science of Total Environment, v. 729, Aug. 2020. DOI: 10.1016/j.scitotenv.2020.138862. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969720323792?via%3Dihub

O trabalho tem como objetivo determinar a relação entre a temperatura ambiente e a taxa de infecção da COVID-19 em capitais do Brasil.

Os autores usam 586 dados coletados entre 27 de fevereiro e 1 de abril de 2020.

Alguns artigos na literatura mostram que a permanência do vírus nas superfícies depende da temperatura. Assim, a temperatura média ambiente deve afetar a transmissão do vírus. Foi também observado que altas temperaturas são prejudiciais ao vírus. Alguns estudos para analisar o efeito da temperatura na propagação do vírus foram realizados em países não tropicais, com variações de temperatura entre -20 e +20 0C.

O trabalho apresenta um estudo que inclui todas as 27 capitais do Brasil. Exceto pela região sul (7%), todo o restante do território brasileiro fica na zona tropical.

Um modelo genérico aditivo (GAM) foi usado para calcular as relações entre os dados de temperatura e do número de casos de COVID-19 confirmados. O modelo tenta representar o comportamento polinomial da curva de crescimento dos casos confirmados cumulativos das cidades. Para validar a sensitividade do modelo foram utilizados dados de São Paulo, que possuía o maior número de casos. Além disso, um modelo linear generalizado foi usado para entender melhor o comportamento da curva de crescimento da COVID-19 no Brasil.

Os resultados mostram um decréscimo no índice de contágio com o aumento da temperatura média anual até o valor de 25,8 0C. A partir deste valor a curva de contágio tende a um patamar constante, porém poucos dados estavam disponíveis para uma conclusão confiável nesta faixa.

Quais fatores de risco podem indicar a evolução de pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Fatores de risco para progressão da doença em pacientes hospitalizados com COVID-19: um estudo de coorte retrospectivo

CARNEVALE, Renata

HOU, W., et al. Risk factors for disease progression in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Infectious Diseases, v. 52, n. 7, p.: 498-505, Jul. 2020. Doi:10.1080/23744235.2020.1759817. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370577/

Uma das maiores preocupações em relação aos pacientes com COVID-19 internados é conseguir prever aqueles que vão evoluir mal, para que possam receber uma maior vigilância. Esse artigo tenta identificar fatores relacionados a pior evolução dos pacientes internados.

O coronavirus é uma grande família de vírus podendo causar desde resfriado comum até doenças mais severas como a MERS e SARS. A identificação precoce de fatores de risco para a progressão da doença pode ajudar na indicação de intervenção e tratamento precoce dos pacientes acometidos. Nesta pesquisa foram investigados 101 pacientes confirmados com COVID-19 e internados entre 21 de Janeiro e 9 de Março de 2020.

É um estudo retrospectivo de características clínicas e fatores de risco para progressão de doença em pacientes confirmados com COVID-19. Os pacientes foram classificados em tipos clínicos. LEVE: manifestação clínica leve sem imagem não usual. COMUM: febre, sintomas respiratórios, radiografia ou tomografia típicas de pneumonia. SEVERO: presença de um desses: a) frequência respiratória maior do que 30 incursões respiratórias por minuto. b) saturação<93% em repouso. c) PO2/FiO2<300. d) Outras disfunções orgânicas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) Progressão e 2) Melhora. Foram classificados no grupo PROGRESSÃO se houvesse progressão de piora do paciente entre os tipos clínicos descritos acima ou se evoluísse para óbito. O grupo MELHORA incluía pacientes que se mantiveram inalterados nos seus tipos clínicos ou que mudaram para um tipo mais brando.

O estudo incluiu 101 pacientes. Quatro pacientes foram classificados na categoria LEVE, 75 na COMUM e 13 pacientes foram categorizados como SEVERO. Os sintomas mais comuns foram febre e tosse seca. Os pacientes classificados no grupo PROGRESSÃO eram mais velhos, tinham mais comorbidades e mais hipertensão. Tinham a frequência respiratória mais alta e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) mais alto. Apresentaram mais leucocitose e linfopenia, com albumina mais baixa. Em relação à bioquímica, esse grupo apresentava valores mais elevados de creatinina, mioglobina, troponina, Proteína C Reativa (PCR), procalcitonina e lactato.

O uso de corticoide e imunoglobulina foi mais comum no grupo que progrediu a doença. Esses pacientes precisaram mais de terapia intensiva, de ventilação mecânica, de terapia substitutiva renal e de circulação extracorpórea.

De uma maneira geral, a imagem pulmonar demorou 14,9 dias para melhorar e 12,5 dias para a PCR para COVID-19 negativar.  Considerando apenas os pacientes que progrediram a doença, o número de dias é maior.

A análise univariada mostrou que idade, comorbidades, contagem de neutrófilos e linfócitos, albumina, mioglobina e PCR estão relacionadas de forma significativa com a progressão da doença. A análise multivariada mostrou que idade, PCR e contagem de linfócitos estão relacionados com a progressão da doença.

Esse estudo identificou diversos fatores de risco para a progressão da doença, desde comorbidades até alterações laboratoriais que podem ajudar na intervenção precoce nesses pacientes.

Identificar fatores de risco para a progressão da COVID-19 é primordial no tratamento desses pacientes. Não é rara a apresentação de hipoxemia sem desconforto respiratório e esses dados podem ajudar na identificação desses pacientes. Por outro lado, a classificação dos pacientes em tipos clínicos (leve, comum, severo) pelos critérios adotados é bastante vaga. Faltou detalhes sobre a quantidade de oxigênio oferecida/utilizada, o que é essencial para essa classificação. Dentre os exames laboratoriais faltou o dímero d, ferritina, fibrinogênio, entre outros que se mostraram marcadores de gravidade em outras referências de estudos médicos.

Qual a frequência e o risco de problemas cardíacos nos pacientes com COVID-19 internados?

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Covid-19 e Arritmias Cardíacas

CAMANHO, Luiz Eduardo

BHATLA, A. et al. Covid-19 and Cardiac Arrhytmias. Heart Rhythm., Jun. 2020. DOI: 10.1016/j.hrthm.2020.06.016. [publicado online antes da impressão].Disponível em: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30594-4/fulltext

A doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) já infectou mais de 1 milhão de indivíduos apenas nos Estados Unidos. Relatos preliminares vindos da China apontam uma incidência total de 17% de arritmias cardíacas em pacientes hospitalizados, sendo maior (até 44%) nos indivíduos internados em unidade de terapia intensiva. No entanto, detalhes do tipo e da carga arrítmica desta população não estão bem elucidados. Relatos vindos da Itália e da cidade de Nova York descreveram um aumento concomitante da ocorrência de parada cardíaca extra-hospitalar, eventos que foram associados a uma incidência cumulativa de COVID-19.

Foram revisadas sistematicamente as características de 700 pacientes internados no Hospital da Universidade da Pennsylvania entre 6 março e 19 de maio de 2020.

O risco de parada cardíaca e arritmias cardíacas, incluindo fibrilação atrial, bradiarritmias e taquicardia ventricular não sustentada, foi analisado, além da correlação com a mortalidade aguda (intra-hospitalar). Foi utilizada regressão logística para avaliar a idade, sexo, raça, índice de massa corporal, doença cardiovascular, diabetes, hipertensão arterial, doença renal ou internação em terapia intensiva, como potenciais fatores de risco para cada uma das arritmias citadas. Os exames laboratoriais de admissão incluíam hemograma completo, eletrólitos, troponina, BNP, D-dímero, procalcitonina e proteína C reativa.

A idade média foi de 51 anos, sendo 45% do sexo masculino e 71% afro-descendentes. 11% apenas foram internados em unidade de terapia intensiva. Quando comparados aos que não internaram em unidade intensiva, este grupo era mais idoso, com uma maior prevalência de doença cardiovascular e menor taxa de saturação de oxigênio. A utilização de hidroxicloroquina e ramdesivir foi maior no grupo internado em terapia intensiva. Nenhum dos pacientes recebeu azitromicina durante a internação. Não foram observados surtos de taquicardia/fibrilação ventricular em nenhum dos casos, conforme relatos precoces da experiência de Wuhan. Apenas 1 caso de torsade de pointes (taquicardia ventricular polimórfica) foi observado. 

A mortalidade em 74 dias foi de 4% (30 pacientes) e 88% (613 pacientes) receberam alta hospitalar. O grupo de pacientes internados em terapia intensiva apresentou uma maior mortalidade intra-hospitalar (23%), quando comparado ao grupo internado fora da unidade de terapia intensiva (2%) – p<0,001.

Apesar das limitações, e principalmente por tratar-se de um estudo de um único centro, os autores concluíram que o risco de desenvolver arritmia cardíaca foi 10 vezes maior nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, estando diretamente relacionado com a severidade da doença e não como consequência direta da infecção viral. A parada cardíaca se associou a um aumento da mortalidade intra-hospitalar.

As causas não cardíacas, tais como infecção sistêmica, inflamação e severidade da doença, são mais relevantes que a afecção miocárdica direta pelo vírus, como agentes etiológicos dos desfechos duros.

A importância do estudo é trazer esclarecimentos sobre a prevalência das arritmias cardíacas e o adequado manejo nos pacientes com COVID-19.

Qual a possibilidade do paciente com COVID-19 assintomático transmitir a doença?

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Um estudo de infectividade de portadores assintomáticos de SARS-Cov-2

ZAMBONI, Mauro Musa

GAO M.; et al. A study on infectivity of asymptomatic SARS-CoV-2 carriers. Respiratory Medicine, v. 169,  p. 106026, Aug. 2020. Doi: 10.1016/j.rmed.2020.106026 Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2020.106026.

A epidemia da COVID-19, em curso no mundo todo, teve início em dezembro de 2019.   O estudo em questão objetiva avaliar a capacidade de portadores assintomáticos da doença infectarem seus contatos e relata o caso de paciente assintomática com PCR-RT positiva, internada devido a descompensação de cardiopatia congênita.

O agente patogênico da COVID-19 é o coronavírus 2, responsável pela Síndrome Respiratória Aguda Severa (SARS-CoV-2) e homólogo ao SARS-CoV.  Sua transmissão se faz de pessoa a pessoa, através das gotículas respiratórias produzidas pela tosse e pelo espirro, e se dá na fase sintomática da doença. Cada pessoa infectada é capaz de contaminar outras 2 ou 3.  Estudos recentes demonstraram que a transmissão da COVID-19 pode ocorrer a partir de indivíduos contaminados e assintomáticos. Mas, até o momento, esta possibilidade permanece controversa.

Os 455 contatos expostos foram os sujeitos da pesquisa, sendo divididos em 3 grupos: 35 pacientes, 196 familiares e 224 profissionais da saúde. 

A mediana de contato foi de 4 dias para os pacientes e 5 para os familiares. 25% dos pacientes eram portadores de doença cardiovascular. Excluindo os funcionários do hospital, os pacientes e familiares cumpriram a quarentena.  Durante este período, 7 pacientes e 1 familiar apresentaram leves sintomas respiratórios e febre. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax de todos os 455 contatos não demonstrou nenhum sinal compatível com COVID-19. A SARS-CoV-2 não foi diagnosticada em nenhum deles.

Dos 231 indivíduos em quarentena (196 membros da família e 35 pacientes), 229 a ultrapassaram sem problemas e 2 deles morreram devido a insuficiência cardíaca grave. Todos os 455 contatos testaram negativo para o SARS-CoV-2. Isto ilustra que não houve contaminação entre os contatos em um espaço relativamente denso (hospital).  Todos os contatos cumpriram rigorosamente as normas de proteção. Embora se saiba que existe risco de transmissão da COVID-19, mesmo com todas as medidas protetoras  rigorosamente cumpridas, sabe-se que a transmissão da doença é feita pessoa a pessoa através das gotículas expelidas pela tosse ou pelo espirro. Trabalhos anteriores demonstraram que a carga viral em amostras do trato respiratório em pacientes assintomáticos foi semelhante à carga viral dos pacientes com sintomas. Outros autores, dessa e de outras publicações, sugerem que a carga viral em portadores assintomáticos possa ser mais baixa. Além do mais, embora o ácido nucleico patogênico possa ser identificado em amostras do trato respiratório de portadores assintomáticos, a oportunidade de transmissão é menor já que estes pacientes tossem e espirram menos.

A infectividade dos portadores assintomáticos do SARS-CoV-2 é fraca.  O resultado desse estudo pode mitigar nossas preocupações a respeito dos infectados assintomáticos. Mas, no momento, a prevenção e as medidas de controle devem ser mantidas.