Evidências Covid 19

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Qual o possível impacto de COVID-19 na gravidez e no risco de transmissão da mãe para o recém-nascido?

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Impacto da infecção de COVID-19 nos desfechos da gravidez e o risco de transmissão intraparto maternal-a-neonatal da COVID-19 durante o nascimento natural.

DAMASCENO, Patricia Salles

KHAN, Suliman; et al. Impact of COVID-19 infection on pregnancy outcomes and the risk of maternal-to-neonatal intrapartum transmission of COVID-19 during natural birth. Infection Control & Hospital Epidemiology. Cambridge, v. 41, n.6, p. 748-750, jun, 2020. doi: 10.1017/ice.2020.84. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32279693/.

Desde seu surgimento em Wuhan, China, em dezembro de 2019, a pneumonia atípica causada pelo vírus SARS-CoV-2 é altamente infecciosa e se espalhou rapidamente pelo planeta com perdas em todo o mundo. Estudos têm focado nos efeitos da COVID-19 na população em geral, tornando escassos dados na gravidez de mulheres portadoras. Estudos anteriores relataram os resultados materno-neonatais e o potencial de transmissão vertical da pneumonia por COVID-19 apenas em mulheres com partos cirúrgicos. Também foram excluídos os profissionais de saúde.

O estudo em tela selecionou três gestantes  (n = 3) com SARS-CoV-2 confirmado em 2020 por teste de swab nasal, e com partos vaginais no Hospital Renmin no dia da internação. Todas relataram contato com portador de COVID-19. Os pesquisadores mantiveram inclusos os profissionais de saúde. O estudo considerou para diagnóstico da pneumonia por COVID-19 a 4ª edição do Programa de Controle e Prevenção de Pneumonia por Coronavírus, publicado pela Comissão Nacional de Saúde da China. Os testes maternos positivos usaram reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa quantitativa (qRT-PCR), com amostras coletadas na nasofaringe e amostras de sangue. Para determinar a infecção neonatal com COVID-19, amostras de swabs de sangue do cordão e garganta neonatal foram coletadas até doze horas após o parto vaginal. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do hospital Renmin, em Wuhan.

O caso 1 descreve primípara de 28 anos, com 34 semanas e 6 dias de gestação. Admissão em 28 de janeiro, com queixa de febre e tosse. Temperatura corporal de 37,3°C. Swab positivo para SARS-CoV-2. O bebê nasceu prematuro por via vaginal, com escores de Apgar de 8 e 9 no primeiro e quinto minutos, respectivamente. Pesava 2.890 gramas e media 48 cm. Com testagem negativa para SARS-CoV-2, ficou em observação em unidade neonatal. Para prevenir e controlar a infecção, a puérpera recebeu azitromicina endovenosa, cápsulas orais de Lianhua Qingwen (medicina chinesa) e antivirais de andoseltamivir.

 O caso 2 é relativo a uma primípara de 33 anos com 39 semanas de gestação. Ela foi internada em 22 de fevereiro, apresentando febre e tosse. Sua temperatura corporal era de 37,6°C. O bebê tinha índice de Apgar de 9 a 10, peso de 3.500 g, media 50 cm e testou negativo para SARS-CoV-2. A puérpera recebeu antibióticos, medicamentos antivirais e inalação intermitente.

O caso 3 corresponde a uma primípara com 27 anos e 38 semanas de gestação. Internou no hospital em 1º de março, com tosse e aperto no peito. Os batimentos cardíacos fetais e a ultrassonografia foram satisfatórios. Nasceu um bebê a termo, Apgar 9 e 10, peso de 3.730 g e medindo 51 cm. Com swab negativo, foi transferido para a enfermaria pediátrica para observação. A paciente recebeu antibióticos, medicamentos antivirais, fármaco da medicina chinesa e oxigenoterapia intermitente.

Nesse estudo de caso clínico com três grávidas com pneumonia sintomática por COVID-19, submetidas a partos vaginais, apenas o caso 1 teve um bebê prematuro. Entretanto, esse concepto apresentou resultado negativo para SARS-CoV-2, o que sugere que o parto prematuro não foi causado pela transmissão vertical da SARS-CoV-2. A prematuridade pode ter relação com o estresse psicológico associado a COVID-19. Não observou-se óbitos ou natimortos. Os pesos de nascimento neonatal variaram de 2.890 Kg  a 3.730 Kg; os comprimentos de nascimento neonatal variaram de 48 cm a 51 cm. Os três neonatos tiveram escores normais de Apgar e resultado negativo para SARS-CoV-2. Considerando o tamanho da amostra, incentiva-se estudos com amostras quantitativas mais significativas para identificar a possibilidade de transmissão vertical de COVID-19 no segundo e terceiro trimestre de gravidez e possíveis desfechos adversos na gravidez. Não observou-se nesse estudo transmissão vertical entre os bebês nascidos por via vaginal. Também não foram encontradas evidências de transmissão intra-parto vaginal materno-neonatal de COVID-19.

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Como manter assistência obstétrica de qualidade em uma pandemia?

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Mantendo assistência obstétrica de qualidade em uma pandemia e além

DAMASCENO, Patrícia Salles

RENFREW, Mary J. et al. Sustaining quality midwifery care in a pandemic and beyond. Midwifery. Edimburgo, v. 88, May. 2020. DOI: 10.1016/j.midw.2020.102759.  Disponível em:   https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613820301315?via%3Dihub

Mudanças emergiram no ambiente da saúde com o avanço da COVID-19. Medidas protetivas restringiram direitos de mulheres, bebês e famílias em maternidades, em prol de usuários e profissionais. São propostos princípios-chave para medidas de segurança baseadas em evidência. Busca-se equilíbrio entre qualidade, necessidades de saúde pública e direitos humanos.

A pandemia da COVID-19 no mundo trouxe mudança na prioridade nos serviços de saúde, levando a restrição de direitos de mulheres, recém-natos e famílias visando à segurança. Em nome desta, muitos serviços foram desativados, comprometendo a qualidade da assistência. Todavia, equilibrar restrições, mantendo decisões embasadas em evidências, torna possível manter a qualidade e proteger usuários e equipes de saúde, e não comprometer resultados futuros. Com esse objetivo, aqui seguem propostas que entremeiam a qualidade, as necessidades de saúde pública e os direitos humanos em maternidades.

Apesar do breu inicial, informações têm sido geradas rapidamente pela comunidade científica, adaptando linhas de cuidado na perspectiva da COVID-19. Na gestão em saúde, gerentes e governos adaptam seus serviços e políticas. Essa resposta, porém, não pode gerar riscos aos sistemas e práticas fundamentais à sobrevivência, à saúde e ao bem estar.

Mesmo com muitas mulheres e bebês sadios, a prevenção à COVID-19 se sobrepõe nas  maternidades no Reino Unido e em outros países. Documentos internacionais evidenciam redução de direitos perinatais. Suspensão do alojamento conjunto, aumento da medicalização e de cesarianas, serviços perinatais de forma remota, fechamento de serviços de banco de leite são exemplos. Ainda, há redução nas equipes das maternidades por remanejamento, doença ou auto isolamento, limitando a assistência.

Dada a crise, não surpreende o retorno a velhos padrões de comando e controle, com tomadas de decisão intuitivas em detrimento da racionalidade, arriscando ganhos importantes em segurança, qualidade, pessoalidade do cuidado com mulheres, bebês e família. A base para a tomada de decisões deve ser pautada pelas evidências sobre a doença e pela qualidade no cuidado conjuntamente. A qualidade ainda importa, e as parteiras importam mais do que nunca.

A pandemia ameaça melhorias dos últimos 30 anos, no que tange a sobrevivência, a saúde e o bem-estar de mulheres e recém nascidos. Aspectos como: a continuidade do cuidado; parteiras no cuidado integral centrado nas mulheres; fortalecer processos de parto normal e evitar intervenções desnecessárias; promoção do contato e apego pele a pele; amamentação exclusiva; e apoio à saúde mental das mulheres. Nesses tempos, a saúde mental está potencialmente abalada por medo e ansiedade gerada pela pandemia.

Restrições são flexibilizadas à medida que práticas baseadas em evidência para segurança com COVID-19 são somadas às práticas de segurança e qualidade também baseadas em evidência já vigentes, e não em detrimento destas. O sistema de saúde deve manter o suporte aos profissionais da área. Assim, se evitarão óbitos de mulheres e recém nascidos por causas preveníveis.

A melhor perspectiva de ação deve alinhar os interesses de mulheres, famílias e profissionais de saúde com as restrições impostas pela pandemia, e assim mitigar os impactos da COVID-19 em minorias do Reino Unido (Grupo BAME).  Estudos publicados pelo Sistema de Vigilância em Obstetrícia já mostram que o grupo BAME está em maior risco.

Áreas onde não houve o pico podem aprender com as experiências de países onde a epidemia avançou e estabilizou.

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Quais os efeitos da Covid-19 na gravidez e no parto?

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Coronavírus na Gravidez e no Parto

ALMEIDA, Monica Gomes de

MULLINS E et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol, v. 55, n. 5, p.586-592, 2020. DOI: 10.1002/uog.22014  Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32180292

O artigo apresenta uma revisão da literatura sobre os efeitos da infecção por coronavírus na gestação, causadores da COVID-19 (SARS-CoV2), da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) e da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV). Considerando as limitações das evidências disponíveis, apresenta diretrizes para a condução dos casos de COVID-19 na gestação. 

Há pouca informação na literatura sobre o impacto da infecção por coronavírus na gestação. No caso das infecções por MERS-CoV e SARS-CoV, a letalidade parece maior em gestantes, quando comparada à de mulheres não grávidas. A pesquisa buscou, através de uma revisão rápida da literatura, elementos para subsidiar o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists na elaboração de políticas de saúde e diretrizes clínicas para atendimento a gestantes com COVID-19.

A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed e MedRxiv em 25 de fevereiro de 2020 e atualizada em 10 de março de 2020. Foram pesquisados relatos de casos, séries de casos e ensaios clínicos randomizados, descrevendo casos de coronavírus em mulheres durante a gestação e no pós-parto. Foram feitas comparações entre os resultados gestacionais com os três tipos de coronavírus. Nas áreas em que não havia informação disponível, foi estabelecido um consenso para a elaboração das diretrizes, baseado na opinião de especialistas do Royal College of Paediatrics and Child Health e do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Foram selecionados 21 relatos ou série de casos. Havia 32 mulheres afetadas por COVID-19, 20 por SARS e 11 por MERS. Das gestantes com COVID-19, 27 tiveram parto cesáreo e duas realizaram parto vaginal (três gestações permaneciam em curso). Duas gestantes necessitaram de ventilação mecânica. Não houve relato de óbitos na COVID-19, embora uma das gestantes permanecesse em oxigenação extracorpórea no momento do relato. A taxa de óbito materno foi de 15% na infecção por SARS e 27% na infecção por MERS. Em relação aos bebês, houve um caso de óbito intraútero e um outro em recém-nascido na COVID-19. Na SARS houve abortamento ou óbito fetal em 5 casos. Em relação a prematuridade, 47% das gestantes com COVID-19, 31% com SARS e 27% com MERS tiveram parto prematuro. As análises das placentas de gestantes com SARS mostraram alterações compatíveis com uma evolução levando a restrição do crescimento fetal. Não houve relato de transmissão vertical, de mãe para recém-nascido, nas infecções por SARS, MERS e COVID-19. No entanto, há notícias de um caso de transmissão vertical na COVID-19, que não havia sido publicado em revista científica no momento do estudo.

A infecção por COVID-19 parece exibir menor letalidade, quando comparada a casos de MERS ou SARS. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomenda o seguimento das gestações com ultrassonografia seriada, para avaliação de uma potencial restrição de crescimento fetal. Nas infecções por SARS e MERS, a indicação do parto frequentemente foi devida a uma redução da oxigenação materna. Na COVID-19, se a manifestação clínica for leve, o parto deve ser por indicação obstétrica. No momento não há dados para recomendar o parto cesáreo para redução de transmissão vertical. O recém-nascido não deve ser separado da mãe após o parto. O percentual de prematuridade observado na COVID-19 tem potencial para exercer uma grande pressão sobre o sistema de saúde. Os autores ressaltam as limitações do estudo, em função do pequeno número de casos, e em função de todos os trabalhos analisados serem relatos ou séries de casos como métodos de estudo. Concluem observando a necessidade de coleta sistemática e de publicação de dados sobre gestantes com COVID-19, para possibilitar a produção de evidências que subsidiem a prevenção, o diagnóstico e o tratamento, viabilizando a alocação adequada de recursos durante a pandemia.

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