Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 afeta o sistema de coagulação sanguínea dos pacientes?

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COVID-19 e eixo da coagulação: revisão dos aspectos emergentes da nova doença

GALHARDO, Maria Eulália Gouvêa

Boccia, M.; et al. COVID-19 and coagulative axis: review of emerging aspects in a novel disease. Monaldi Arch Chest Dis., v. 90, n.  2, May 2020. Doi:10.4081/monaldi.2020.1300. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32425013/

Trata-se de uma revisão de literatura acerca das coagulopatias da COVID-19 e sua abordagem terapêutica.

Em um dos estudos, indivíduos saudáveis foram comparados aos com SARS-COV2, evidenciando maiores valores de D-dímero e de produtos de degradação do fibrinogênio nos positivos. Outro estudo dividiu os pacientes em três grupos, conforme a gravidade, sendo o D-dímero maior em pacientes críticos. Estudos também mostraram um pior prognóstico em pacientes com câncer ativo, devido à produção de fatores pró-trombóticos pelas células cancerígenas.

A liberação de mediadores inflamatórios nesta doença, foi um tópico da revisão, mostrando que o SARS-CoV possui padrão genético de aumento da expressão do efeito procoagulante. Os vírus SARS-CoV e SARS-CoV-2 utilizam o mesmo receptor, a enzima de conversão de angiotensina-2 (ECA-2), desregulando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que está ligado à cascata da coagulação.

O estado de hipercoagulabilidade das infeções agudas também foi abordado na revisão de literatura, discutindo os diferentes mecanismos fisiopatológicos como, a liberação de mediadores inflamatórios, aumento dos níveis de fibrinogênio e outros fatores.

Observou-se que a maioria dos vírus comuns, o SARS-CoV e o SARS-COV-2 infectam diretamente as células do endotélio, as quais expressam ECA-2, resultando em maior permeabilidade vascular, aumento de trombina e inibição da fibrinólise. Assim, explica a gravidade da COVID-19 em pacientes com grau de disfunção endotelial prévio, como diabéticos, hipertensos e obesos.

Outro tópico abordado no trabalho foi a contribuição da ativação desregulada do sistema complemento e outros fatores clínicos, como hipoxemia, hipertermia e hipovolemia para o estado de hipercoagulação.

Discorreu-se também sobre o manejo clínico-terapêutico das coagulopatias por COVID-19. Enfatiza a recomendação da OMS, quanto a profilaxia diária com heparinas de baixo peso molecular (HBPM) ou  não-fracionada em pacientes com suspeita de pneumonia por COVID-19.

A mortalidade em 28 dias foi analisada, não apresentando diferença entre os grupos de HBPM, heparina não fracionada e não usuários.  Porém, avaliou-se a mortalidade também conforme os diferentes riscos de coagulopatia, através do escore de congulopatia induzida por sepse (SIC). Sendo associado o tratamento com heparina a menor mortalidade em SIC ≥ 4, mas não naqueles com SIC < 4.

Notou-se que os pacientes estratificados de acordo com o D-dímero, tiveram igual mortalidade em usuários de heparina, mas em não usuários apresentou-se maior, proporcionalmente ao nível de D-dímero. Observou-se uma redução de 20% na mortalidade no tratamento com heparina, quando D-dímero > 3 microgramas/mL.

Estudos analisam a possibilidade de risco do tratamento anticoagulante em pacientes sem coagulopatia significativa, logo só devem ser indicados àqueles que atendem aos critérios da SIC ou com D-dímero elevado.

Deve-se avaliar a estratificação de risco trombótico e hemorrágico, após a alta hospitalar. Sendo recomendada a profilaxia prolongada para trombose venosa profunda em pacientes com risco elevado.

Conclui-se que o SARS-CoV afeta o sistema de coagulação em diferentes níveis e por mecanismos fisiopatológicos ainda pouco conhecidos. Assim, a pesquisa mostra a necessidade de mais estudos, buscando bases biológicas para terapia de anticoagulação.

Como a ativação da coagulação no interior dos vasos sanguíneos afeta as consequências clínicas da Covid-19?

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Uma nova hipótese para hipercoagulação e imunotrombose microvascular na COVID-19

BERMUDES, Priscilla Mara

HENRY, Brandon Michael et al. Hyperinflammation and derangement of renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19: a novel hypothesis for clinically suspected hypercoagulopathy and microvascular immunothrombosis. Clinica Chimica Acta, v. 507, p. 167-173, Aug. 2020. DOI: 10.1016/j.cca.2020.04.027. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32348783.

Este artigo apresenta um modelo de imunotrombose da COVID-19 e tem como objetivo discutir a patogênese subjacente. Aborda também a interação entre múltiplos sistemas, resultando na propagação da imunotrombose e na identificação de alvos terapêuticos inovadores e eficientes para reverter o resultado clínico desfavorável de muitos pacientes.

Evidências clínicas precoces sugerem que casos graves da doença de coronavírus 2019 (COVID-19), causados ​​pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), são frequentemente caracterizados por: hiperinflamação; desequilíbrio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que controla a pressão arterial; e uma forma particular de vasculopatia, microangiopatia trombótica e coagulopatia intravascular.

Em estudos anteriores, os autores identificaram o dímero D, o tempo de protrombina e a trombocitopenia como marcadores prognósticos de doença grave e/ou mortalidade na COVID-19.

Os autores pressupuseram também que valores elevados de dímero D na admissão hospitalar e durante a progressão da doença possam refletir a inflamação pulmonar induzida por COVID-19, juntamente com ativação local de plaquetas e coagulação sanguínea, acompanhada de relativa hipofibrinólise, que mais tarde entra na circulação sistêmica. Além disso, relataram valores elevados de desidrogenase de lactato (LDH)  e bilirrubina, frequentemente associados à diminuição da concentração de hemoglobina, em pacientes com COVID-19 grave e fatal. Dado o exposto e combinado com observações clínicas, sugerem a potencial hiperinflamação, levando a um fenômeno semelhante à microangiopatia trombótica.

A pesquisa relata que a ocorrência desse fenômeno trombótico na COVID-19 é apoiada por um relatório recente de autópsia, que descreveu múltiplas obstruções e microtrombos na rede dos vasos sanguíneos pulmonares. Em um grupo holandês de pacientes gravemente enfermos, recebendo profilaxia com heparina de baixo peso molecular, a imagem diagnóstica em pacientes com sintomas sugestivos de tromboembolismo, encontrou eventos trombóticos venosos em 27% dos casos graves e eventos trombóticos arteriais em 3,7% dos pacientes com COVID-19.

Por conseguinte, o desenvolvimento de múltiplos e prováveis ​​microtrombos primários na rede dos vasos sanguíneos pulmonares pode explicar a rápida deterioração e o colapso dos pulmões, observados em pacientes que subitamente progridem para a síndrome do desconforto respiratório agudo. Com a hiperinflamação progressiva, uma microangiopatia sistêmica pode levar à síndrome da disfunção de múltiplos órgãos, abrangendo cardiomiopatia, insuficiência renal e hepática aguda, isquemia mesentérica e insultos neurológicos. 

Por fim, baseados em seus estudos, os autores advogam que a hiperinflamação e a imunotrombose podem ser centrais para a fisiopatologia da COVID-19. A hiper-reatividade plaquetária, hipercoagulabilidade, hipofibrinólise, superativação do complemento e desarranjo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, na presença de disfunção endotelial induzida por atividade inflamatória subjacente, provavelmente, levam a um estado de coagulopatia induzida por COVID.

Ademais, constatou-se que a imunomodulação – incluindo inibidores de citocinas e inibidores de complemento – inibidores de SRAA, anticoagulantes, antiplaquetários e fibrinolíticos podem desempenhar papéis potenciais na terapia de pacientes com COVID-19. Como tal, é necessária uma investigação rápida para determinar quais vias e componentes estão desarranjados e que mais contribuem para a morbimortalidade na COVID-19.

Como a Covid-19 pode causar trombose?

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Incidência de complicações trombóticas em pacientes críticos de UTI com Covid-19

GIESTA, Monica Maria da Silva

A.Kloka, M.J.H.A.N.J.M.van der Meerc et al.  Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis Research. v. 191, jul. 2020, p. 145-147. Disponível em : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384820301201#bb0025

O artigo objetivou a observação de eventos trombóticos arteriais e venosos em pacientes internados para tratamento de pneumonia confirmada por COVID-19 no setor de Terapia Intensiva (UTI) entre 07 de março até 05 abril de 2020 em dois hospitais universitários e um hospital escola dos Países Baixos.

A COVID-19 predispõe a trombose pela imobilização prolongada dos pacientes, pela hipóxia constante, pela inflamação sistêmica acentuada e pela coagulação intravascular disseminada. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva têm este risco aumentado.

Os autores acompanharam a evolução de 184 pacientes internados nestes três hospitais. Deste grupo 13% vieram a óbito (23 pacientes), 12% receberam alta da UTI (22 pacientes) e 76% ainda permaneceram internados (139) após o mês do estudo. Todos os pacientes receberam na admissão pelo menos doses profiláticas do anticoagulante Naproxiparina, embora as doses tenham seguidos protocolos de doses diferentes nos hospitais.

A média de idade dos pacientes foi de 64 anos e a maioria (75,5%) do sexo masculino (139 pacientes). Em relação às condições mórbidas associadas, 5 pacientes relatavam história prévia de câncer, 70 apresentavam distúrbio de coagulação já na admissão, sendo este determinado por alteração nos testes TAP e TPP e 23 pacientes estavam em terapia renal substitutiva.  

Observou-se que houve eventos trombóticos confirmados por Tomografia ou Doppler Vascular em 31% dos pacientes, sendo 27% destes de natureza venosa e 3,7% de natureza arterial. Das complicações venosas, o Tromboembolismo Pulmonar foi a mais frequente (81%), seguido por trombose venosa em membros inferiores e trombose em cateter profundo. Os eventos arteriais relatados foram 3 Acidentes Vasculares Encefálicos. A incidência dos eventos foi progressivamente aumentando desde a internação no CTI até o 15º dia, quando se manteve constante até o final do estudo. Não houve casos de Infarto Agudo do Miocárdio nem Coagulação Vascular Disseminada.

Nas conclusões do estudo os autores reconhecem a observação conservadora, pois a maioria dos pacientes permaneceu internada na UTI após o final do trabalho.  Ponderam ainda se a dificuldade de realização de exames de imagem nos pacientes intubados teria subestimado a ocorrência de complicações relacionadas aos distúrbios da coagulação. Ainda assim sugerem a inclusão de anticoagulante em todos os pacientes com COVID-19 admitidos em UTIs, inclusive com doses maiores do que as habituais, além de uma atenção especial para estas complicações durante todo o período de internação.

O ponto forte do estudo é a observação de complicações vasculares nos pacientes de COVID-19, principalmente da maior ocorrência de Embolia Pulmonar. Os pontos fracos são: o curto período observacional; a falta de padronização das doses profiláticas de anticoagulante entre os hospitais; a não citação de outras condições que poderiam aumentar esta incidência, como por exemplo, a existência de pacientes fumantes nos pacientes com trombose;  e também a falta de correlação entre os pacientes com patologias prévias e aqueles que desenvolveram estas complicações.