Evidências Covid 19

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A COVID-19 pode originar sequelas após a recuperação da fase aguda da doença?

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Sequelas Cardio-Pulmonares em Pacientes Recuperados de COVID-19: Considerações para a Atenção Primária

MARRA, Flavio Maciel

SARFRAZ, Z. et al. Cardio-Pulmonary Sequelae in Recovered COVID-19 Patients: Considerations for Primary Care. J Prim Care Community Health. v. 12, p. 1-14, Jun. 2021. Doi: 10.1177/21501327211023726. Disponível em:  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34096390/

A COVID-19 pode se apresentar de inúmeras formas clínicas, incluindo sequelas pós-recuperação, sobretudo as complicações respiratórias e cardiovasculares graves que podem cursar com alta mortalidade. 

Nesta revisão sistemática, realizada de dezembro de 2019 a dezembro de 2020, uma lista final de 29 artigos foi gerada, a partir de 1.091 estudos publicados. Predominaram os estudos da China (37,9%) e dos Estados Unidos (24,1%). O número total de pacientes incluídos foi 655, com idade média de 45 anos. 

Dos 29 artigos selecionados, 14 relataram o curso clínico com complicações pulmonares. A principal complicação durante a internação hospitalar foi uma insuficiência respiratória. A maioria dos pacientes descreveu falta de ar, sintomas semelhantes aos do trato respiratório superior e dispneia, como sendo as principais manifestações. O tratamento foi fornecido com detalhes em 12 estudos, abrangendo suporte de oxigênio, antivirais, antibióticos, corticosteroides e anticoagulantes.

Apenas 5 estudos relataram complicações cardiovasculares, sendo um deles relativo a uma população de COVID-19 grave. Dor torácica, falta de ar e dor torácica foram observadas em pacientes desses grupos com idade equivalente a 50 anos ou menos. Os pacientes também apresentavam marcadores inflamatórios cardíacos elevados, de forma recorrente, e 60% dos casos apresentavam lesões visíveis por Ressonância Magnética Cardíaca, com diagnóstico de miocardite em 3 estudos.  Tratamentos durante a internação hospitalar não foram relatados, exceto em um deles, que relatou gerenciamento de suporte antiviral, de antibiótico e de oxigênio durante a internação. 

As complicações cardiopulmonares precisam de cuidados multi-especializados e acompanhamento, também no período pós-agudo da COVID-19.  O acompanhamento de pacientes clinicamente recuperados com estudos de imagem cardiopulmonar pode ser crucial para a avaliação de eventos adversos causados ​​pela infecção por SARS-CoV-2. Os cuidados de saúde primários constituem uma base crítica para a manutenção do apoio oportuno e eficaz durante a pandemia COVID-19.

O artigo conclui que as complicações são frequentemente observadas em pacientes em processo de recuperação de COVID-19, variando de condições leves a estados de saúde com risco de vida. Os sintomas podem se manifestar em qualquer órgão do corpo; no entanto, os mais comuns incluem tosse (seca versus produtiva), febre e fadiga. Para melhorar os resultados dos pacientes, é essencial adotar um padrão de atendimento de reabilitação interprofissional, promovendo tecnologias remotas, consultas de telessaúde com um médico de atenção primária, e adotando soluções de outra forma localmente relevantes.

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Como ocorrem as alterações nos tecidos orgânicos provocadas pela infecção da COVID-19 ?

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O panorama imunopatológico e histológico da lesão pulmonar mediada por COVID-19

PALMEIRA, Vanila Faber

ZARRILLI, G; et al. The Immunopathological and Histological Landscape of COVID-19-Mediated Lung Injury. Int. J. Mol. Sci., v. 22, n. 2. p. 974. Jan. 2021. DOI: 10.3390/ijms22020974 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7835817/pdf/ijms-22-00974.pdf

O SARS-CoV- 2 é o novo Coronavírus que surgiu em 2019 e é o responsável, dentre outras manifestações clínicas, pela síndrome respiratória aguda grave (SARS), que é um conjunto de sinais e sintomas respiratórios. A atual pandemia por SARS-CoV- 2 é a terceira epidemia em grande escala relacionada a Coronavírus, tendo sido a primeira em 2002 por SARS-CoV, e a segunda em 2012 por MERS.

A compreensão acerca da estrutura e da patogenicidade do Coronavírus 2019 é crucial para que medidas de prevenção e controle da infecção possam ser adotadas. Sabe-se que o SARS-CoV- 2 utiliza a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) para penetrar nas células hospedeiras, e a partir daí poder se replicar. Essa ECA2 é amplamente disseminada nos tecidos humanos (fígado, intestinos, rins e sistema nervoso central), sendo muito expressa no epitélio  respiratório e endotélio  vascular. Por isso, os autores buscaram analisar amostras de tecidos de pessoas que faleceram de COVID-19 para identificar as alterações histológicas causadas por SARS-CoV- 2.

O Coronavírus 2019 pode causar danos ao hospedeiro principalmente através de quatro mecanismos, que incluem: lesão direta a células hospedeira; desregulação das vias ativadas por ECA2 (o que potencializa ativação inflamatória); danos às células endoteliais (com consequente obstrução de vasos sanguíneos e/ou perda de sua estrutura, levando a hipóxia tecidual e/ou extravasamento de líquido para os tecidos); e desregulação do sistema imune (o que leva à tempestade de citocinas e a inflamações descontroladas). Está claro para os autores que os pulmões e os vasos sanguíneos foram as estruturas de tecidos que mais apresentaram alterações histopatológicas.

Os achados histopatológicos das amostras analisadas mostram dano alveolar difuso com várias alterações teciduais, porém nenhuma delas sendo patognomônica (sinal próprio e característico de uma doença) para COVID-19. As observações feitas em outros tecidos também foram inespecíficas. Todas as alterações teciduais mostradas são, provavelmente, pela infiltração inflamatória, estando ou não a tempestade de citocinas presente. O que fica claro é que na COVID-19 ocorre lesão direta nas células dos tecidos, e também nos vasos sanguíneos, mudanças que se somam para originar as apresentações clínicas, como tromboses, edemas teciduais, indução de apoptose  celular.

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Como a COVID-19 pode agravar a saúde de pacientes com câncer de pulmão?

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COVID-19 e câncer de pulmão: riscos, mecanismos, e interações de tratamento

PALMEIRA, Vanila Faber

ADDEO, Alfredo; OBEID, Michel; FRIEDLAENDER, Alex. COVID-19 and lung cancer: risks, mechanisms, and treatment interactions. J. Immunother Cancer, v. 8, n. 1, p. 1-7, May 2020. DOI: 10.1136/jitc-2020-000892 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7246105/pdf/jitc-2020-000892.pdf

A infecção pelo Coronavírus 2019 não possui um tratamento específico até o momento, apesar de existirem potenciais alvos terapêuticos. Neste contexto, se destacam substâncias que agem na replicação viral ou na resposta imune do hospedeiro. O intuito é reduzir a morbimortalidade (índice de pessoas mortas) da doença, principalmente, nos grupos de risco, como idosos e pacientes com câncer.

Enquanto várias vacinas promissoras estão sendo pesquisadas pelo mundo, faz-se necessário um tratamento eficaz no combate ao Coronavírus 2019. As pesquisas acerca de um tratamento focam, principalmente, na modulação da resposta imune do hospedeiro, através de substâncias que possam inibir a tempestade de citocinas que o Coronavírus 2019 é capaz de induzir. Em pessoas idosas ou com câncer ocorre uma desregulação imunológica, levando a um maior potencial inflamatório desequilibrado. Com isso esses indivíduos, quando infectados pelo Coronavírus 2019, passam a apresentar um quadro inflamatório pulmonar muito intenso, causando desta forma lesão pulmonar. Todo este quadro é ainda pior se o paciente tiver câncer de pulmão.

A inflamação causada pelo Coronavírus 2019 gera lesão das células epiteliais pulmonares (pneumócitos tipo II, que são células produtoras de surfactante, que impede que os pulmões se “colem”). Nos pacientes que evoluem para as formas graves da doença, essa inflamação é responsável, entre outras coisas, pelo preenchimento dos alvéolos com fluidos inflamatórios, o que reduz o potencial de troca gasosa pulmonar. Além disso, ocorre uma tempestade de citocinas (proteínas de comunicação das células imunes) que levam a uma ativação intensa dos macrófagos pulmonares (principal célula da resposta imune imediata tecidual).

Os pacientes com câncer pulmonar possuem uma maior reatividade deste tecido. Quando estes pacientes estão sob tratamento anticâncer pode ser induzida uma pneumonite por drogas, que se assemelha à clínica da infecção pelo Coronavírus 2019. Por isso, foram desenvolvidas algumas estratégias que visam reduzir a exposição desnecessária desses indivíduos, além de reduzir o risco de transmissão. Os pesquisadores buscam biomarcadores, no sangue, que possam sinalizar precocemente a inflamação intensa causada pelo Coronavírus 2019, antes mesmo do paciente apresentar quadro clínico grave. Somado a isto, os alvos imunoterapêuticos são preferidos aos antivirais como opção para o tratamento, pois estes últimos possuem uma janela terapêutica estreita (ou seja, concentração de ação próxima à concentração tóxica para o hospedeiro), bem como mecanismos de resistência viral precoce.

A principal contribuição do trabalho foi fazer a relação entre a tempestade de citocinas com a patogênese e a clínica na infecção pelo Coronavírus 2019. A limitação do artigo foi não trazer as principais alterações causadas pelo câncer pulmonar neste tecido. Isto teria dado maior potencial de integração entre a infecção pelo Coronavírus 2019 e o câncer de pulmão ao leitor.

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Como lidar com a síndrome do desconforto respiratório na COVID-19?

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Intubação e Ventilação em meio ao surto de COVID-19: experiência de Wuhan

CARNEVALE, Renata

MENG, A.et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak – Wuhan´s Experience. Anesthesiology, v.132, n. 6 p.1317-1332, Jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003296 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32195705/

O artigo relata a experiência de profissionais de saúde no epicentro da epidemia de COVID-19. São abordados aspectos sobre intubação e ventilação dos pacientes em insuficiência respiratória. A experiência da terapia intensiva enfatiza boas práticas que trouxeram resultados positivos.

A epidemia da doença do Coronavirus 2019 iniciou em Dezembro de 2019 em Wuhan na China. Em poucos dias, o sistema de saúde local estava impressionado com sua magnitude. Os hospitais lotaram rapidamente forçando a cidade a um lockdown, poucos dias antes de um dos maiores feriados festivos da China. Cirurgias eletivas foram canceladas para que todos os esforços fossem concentrados no atendimento às vítimas da COVID-19.

Os sistemas de saúde de todo o mundo e seus profissionais precisam se preparar para esta epidemia e outras que possam surgir, aliando boas práticas e proteção das equipes. Sendo assim, a experiência de Wuhan precisa ser comunicada ao mundo, sendo realizada por Webinars e artigos.

Uma complicação comum da COVID-19 é hipoxemia e insuficiência respiratória. 14% dos pacientes desenvolve dispneia, taquipneia com frequência respiratória maior que 30 respirações por minuto e saturação abaixo de 93%. Síndrome do desconforto respiratório com PO2/FiO2<300 ocorreu em 20% dos pacientes hospitalizados e em 61% dos pacientes em terapia intensiva. Intubação endotraqueal foi necessária em 2,3% dos pacientes diagnosticados. A mortalidade entre os pacientes admitidos em terapia intensiva variou entre 49 e 61,5%.

A Sociedade Chinesa de Anestesia orienta intubação por sequência rápida em pacientes com PO2/FiO2<150 após duas horas usando cateter de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva. Este critério é considerado empírico uma vez que não existe evidência que suporte. Há uma preocupação que durante a pandemia a intubação seja usada como uma terapia de resgate, quando o paciente já está muito grave e não sabemos se intubação mais precoce poderia salvar mais vidas.

Alguns pacientes desenvolvem hipoxemia silenciosa. São assintomáticos apresentando hipoxemia significativa, podem deteriorar rapidamente, mas passam a falsa impressão de estarem bem. Para auxiliar na decisão de intubação, orienta-se fazer duas perguntas: se a condição está progressivamente pior e se um teste com duas horas de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva foi eficiente.

Contaminação nosocomial é um risco real da COVID-19. Profissionais que manejam via aérea e ventilação são mais suscetíveis. O risco de contaminação não deve retardar a decisão de intubação ou oferta de ventilação não invasiva, mas é importante que equipamentos de alta proteção individual (EPI) sejam fornecidos minimizando riscos. Devem ser usados gorro descartável, máscara N95 ou equivalente, capote impermeável, dois pares de luvas, óculos, face shield e proteção impermeável para sapatos.

Toda intubação na COVID-19 deve ser considerada difícil, pela condição do paciente e necessidade do uso completo de EPI que podem atrapalhar o procedimento. O médico mais experiente deve realizar a intubação, recomendando-se sequência rápida desta. Além de sedativo e analgésico, deve-se usar bloqueador neuromuscular e lidocaína venosa para evitar tosse.

Deve-se usar: ventilação protetora, como publicado nos protocolos de síndrome do desconforto respiratório; volume corrente de 6ml/kg de peso predito; frequência respiratória menor que 35; pressão de plateau menor que 30; Peep maior que 5cmH2O. A posição prona foi amplamente utilizada e deve ser uma manobra considerada em estágios mais precoces. Relaxantes musculares devem ser considerados na dificuldade de adaptação a ventilação mecânica; e circulação extracorpórea nos pacientes refratários.

É um relato bastante útil da experiência de Wuhan no manejo da insuficiência respiratória na COVID-19. Desde 5 de março de 2020 novas evidências foram publicadas, complementando as de Wuhan. Como é uma doença nova, é essencial trocar experiências sobre manejo em todo o mundo. Desta forma vamos otimizar o tratamento desses pacientes.

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Como a COVID-19 afeta a conduta médica de anestesiologistas e intensivistas?

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Implicações da Infecção por COVID-19 para Médicos Anestesiologistas e Intensivistas

SARMENTO, Rogério

GREENLAND, John R.; et al. COVID-19 Infection Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology, v.132, n. 6, p.1346-1361, jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003303. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32195698

O presente artigo de revisão foi publicado no início da pandemia. Naquele momento eram 110.000 casos, com 3.800 mortes ocasionadas pelo coronavírus pelo mundo. O artigo visa atualizar os profissionais de saúde, especialmente anestesiologistas e intensivistas, sobre o vírus e suas implicações médicas, desde o diagnóstico, proteção individual, controle da disseminação e tratamento do paciente grave, com foco principal no componente respiratório.

O trabalho começa com um breve histórico da pandemia e traça um paralelo com outros vírus que causam doenças respiratórias, como o influenza e parainfluenza, o vírus respiratório sincicial, o citomegalovírus, e o hantavírus, que levam a doenças do trato respiratório superior (traqueobronquite), enquanto que o subtipo H5N1 do influenza e os betacoronavírus têm afinidade por receptores que ficam no epitélio do trato respiratório inferior, levando a pneumonia.

Os coronavírus responsáveis por casos graves de pneumonia, como o tipo 1, o tipo 2, responsável pela atual pandemia COVID 19 e a doença respiratória do Oriente Médio, foram inicialmente isolados em morcegos, mas utilizam diferentes mamíferos como hospedeiros intermediários, como o camelo e o pangolim. O coronavírus 2 exerce sua patogenia através de um tropismo pelos receptores da enzima conversora de angiotensina 1, presente no endotélio do trato respiratório inferior e responsável pela transformação da angiotensina 1 em angiotensina 2, enzima importante na regulação de várias funções cardiovasculares. A presença destes receptores no endotélio dos vasos sanguíneos, dos enterócitos  e dos miócitos, explicam outros sintomas que podem ocorrer na COVID 19 como, choque, diarreia e miocardite.

A replicação viral leva a uma resposta inflamatória, com a liberação de substâncias como interleucinas, interferons e outras que são, em grande parte, responsáveis pela doença que se instala nos humanos. Apesar da maioria dos infectados desenvolver uma forma leve da doença, em torno de 15% desenvolve uma forma grave manifestada principalmente por pneumonia com falta de ar, um achado típico na tomografia computadorizada de infiltrado em vidro fosco e necessidade de oxigênio suplementar que pode ser ofertado desde cateteres nasais até máscara com reservatório, o que aumenta a quantidade de oxigênio ofertada, assim como o cateter nasal de alto fluxo, e nos casos mais graves intubação traqueal e ventilação mecânica com parâmetros específicos, também descritos no artigo, para que a própria ventilação mecânica não seja mais prejudicial que benéfica ao paciente.

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