Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 pode agravar a saúde de pacientes com câncer de pulmão?

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COVID-19 e câncer de pulmão: riscos, mecanismos, e interações de tratamento

FABER, Vanila

ADDEO, Alfredo; OBEID, Michel; FRIEDLAENDER, Alex. COVID-19 and lung cancer: risks, mechanisms, and treatment interactions. J. Immunother Cancer, v. 8, n. 1, p. 1-7, May 2020. DOI: 10.1136/jitc-2020-000892 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7246105/pdf/jitc-2020-000892.pdf

A infecção pelo Coronavírus 2019 não possui um tratamento específico até o momento, apesar de existirem potenciais alvos terapêuticos. Neste contexto, se destacam substâncias que agem na replicação viral ou na resposta imune do hospedeiro. O intuito é reduzir a morbimortalidade (índice de pessoas mortas) da doença, principalmente, nos grupos de risco, como idosos e pacientes com câncer.

Enquanto várias vacinas promissoras estão sendo pesquisadas pelo mundo, faz-se necessário um tratamento eficaz no combate ao Coronavírus 2019. As pesquisas acerca de um tratamento focam, principalmente, na modulação da resposta imune do hospedeiro, através de substâncias que possam inibir a tempestade de citocinas que o Coronavírus 2019 é capaz de induzir. Em pessoas idosas ou com câncer ocorre uma desregulação imunológica, levando a um maior potencial inflamatório desequilibrado. Com isso esses indivíduos, quando infectados pelo Coronavírus 2019, passam a apresentar um quadro inflamatório pulmonar muito intenso, causando desta forma lesão pulmonar. Todo este quadro é ainda pior se o paciente tiver câncer de pulmão.

A inflamação causada pelo Coronavírus 2019 gera lesão das células epiteliais pulmonares (pneumócitos tipo II, que são células produtoras de surfactante, que impede que os pulmões se “colem”). Nos pacientes que evoluem para as formas graves da doença, essa inflamação é responsável, entre outras coisas, pelo preenchimento dos alvéolos com fluidos inflamatórios, o que reduz o potencial de troca gasosa pulmonar. Além disso, ocorre uma tempestade de citocinas (proteínas de comunicação das células imunes) que levam a uma ativação intensa dos macrófagos pulmonares (principal célula da resposta imune imediata tecidual).

Os pacientes com câncer pulmonar possuem uma maior reatividade deste tecido. Quando estes pacientes estão sob tratamento anticâncer pode ser induzida uma pneumonite por drogas, que se assemelha à clínica da infecção pelo Coronavírus 2019. Por isso, foram desenvolvidas algumas estratégias que visam reduzir a exposição desnecessária desses indivíduos, além de reduzir o risco de transmissão. Os pesquisadores buscam biomarcadores, no sangue, que possam sinalizar precocemente a inflamação intensa causada pelo Coronavírus 2019, antes mesmo do paciente apresentar quadro clínico grave. Somado a isto, os alvos imunoterapêuticos são preferidos aos antivirais como opção para o tratamento, pois estes últimos possuem uma janela terapêutica estreita (ou seja, concentração de ação próxima à concentração tóxica para o hospedeiro), bem como mecanismos de resistência viral precoce.

A principal contribuição do trabalho foi fazer a relação entre a tempestade de citocinas com a patogênese e a clínica na infecção pelo Coronavírus 2019. A limitação do artigo foi não trazer as principais alterações causadas pelo câncer pulmonar neste tecido. Isto teria dado maior potencial de integração entre a infecção pelo Coronavírus 2019 e o câncer de pulmão ao leitor.

Como lidar com a síndrome do desconforto respiratório na COVID-19?

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Intubação e Ventilação em meio ao surto de COVID-19: experiência de Wuhan

CARNEVALE, Renata

MENG, A.et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak – Wuhan´s Experience. Anesthesiology, v.132, n. 6 p.1317-1332, Jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003296 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32195705/

O artigo relata a experiência de profissionais de saúde no epicentro da epidemia de COVID-19. São abordados aspectos sobre intubação e ventilação dos pacientes em insuficiência respiratória. A experiência da terapia intensiva enfatiza boas práticas que trouxeram resultados positivos.

A epidemia da doença do Coronavirus 2019 iniciou em Dezembro de 2019 em Wuhan na China. Em poucos dias, o sistema de saúde local estava impressionado com sua magnitude. Os hospitais lotaram rapidamente forçando a cidade a um lockdown, poucos dias antes de um dos maiores feriados festivos da China. Cirurgias eletivas foram canceladas para que todos os esforços fossem concentrados no atendimento às vítimas da COVID-19.

Os sistemas de saúde de todo o mundo e seus profissionais precisam se preparar para esta epidemia e outras que possam surgir, aliando boas práticas e proteção das equipes. Sendo assim, a experiência de Wuhan precisa ser comunicada ao mundo, sendo realizada por Webinars e artigos.

Uma complicação comum da COVID-19 é hipoxemia e insuficiência respiratória. 14% dos pacientes desenvolve dispneia, taquipneia com frequência respiratória maior que 30 respirações por minuto e saturação abaixo de 93%. Síndrome do desconforto respiratório com PO2/FiO2<300 ocorreu em 20% dos pacientes hospitalizados e em 61% dos pacientes em terapia intensiva. Intubação endotraqueal foi necessária em 2,3% dos pacientes diagnosticados. A mortalidade entre os pacientes admitidos em terapia intensiva variou entre 49 e 61,5%.

A Sociedade Chinesa de Anestesia orienta intubação por sequência rápida em pacientes com PO2/FiO2<150 após duas horas usando cateter de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva. Este critério é considerado empírico uma vez que não existe evidência que suporte. Há uma preocupação que durante a pandemia a intubação seja usada como uma terapia de resgate, quando o paciente já está muito grave e não sabemos se intubação mais precoce poderia salvar mais vidas.

Alguns pacientes desenvolvem hipoxemia silenciosa. São assintomáticos apresentando hipoxemia significativa, podem deteriorar rapidamente, mas passam a falsa impressão de estarem bem. Para auxiliar na decisão de intubação, orienta-se fazer duas perguntas: se a condição está progressivamente pior e se um teste com duas horas de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva foi eficiente.

Contaminação nosocomial é um risco real da COVID-19. Profissionais que manejam via aérea e ventilação são mais suscetíveis. O risco de contaminação não deve retardar a decisão de intubação ou oferta de ventilação não invasiva, mas é importante que equipamentos de alta proteção individual (EPI) sejam fornecidos minimizando riscos. Devem ser usados gorro descartável, máscara N95 ou equivalente, capote impermeável, dois pares de luvas, óculos, face shield e proteção impermeável para sapatos.

Toda intubação na COVID-19 deve ser considerada difícil, pela condição do paciente e necessidade do uso completo de EPI que podem atrapalhar o procedimento. O médico mais experiente deve realizar a intubação, recomendando-se sequência rápida desta. Além de sedativo e analgésico, deve-se usar bloqueador neuromuscular e lidocaína venosa para evitar tosse.

Deve-se usar: ventilação protetora, como publicado nos protocolos de síndrome do desconforto respiratório; volume corrente de 6ml/kg de peso predito; frequência respiratória menor que 35; pressão de plateau menor que 30; Peep maior que 5cmH2O. A posição prona foi amplamente utilizada e deve ser uma manobra considerada em estágios mais precoces. Relaxantes musculares devem ser considerados na dificuldade de adaptação a ventilação mecânica; e circulação extracorpórea nos pacientes refratários.

É um relato bastante útil da experiência de Wuhan no manejo da insuficiência respiratória na COVID-19. Desde 5 de março de 2020 novas evidências foram publicadas, complementando as de Wuhan. Como é uma doença nova, é essencial trocar experiências sobre manejo em todo o mundo. Desta forma vamos otimizar o tratamento desses pacientes.

Como a COVID-19 afeta a conduta médica de anestesiologistas e intensivistas?

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Implicações da Infecção por COVID-19 para Médicos Anestesiologistas e Intensivistas

SARMENTO, Rogério

GREENLAND, John R.; et al. COVID-19 Infection Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology, v.132, n. 6, p.1346-1361, jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003303. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32195698

O presente artigo de revisão foi publicado no início da pandemia. Naquele momento eram 110.000 casos, com 3.800 mortes ocasionadas pelo coronavírus pelo mundo. O artigo visa atualizar os profissionais de saúde, especialmente anestesiologistas e intensivistas, sobre o vírus e suas implicações médicas, desde o diagnóstico, proteção individual, controle da disseminação e tratamento do paciente grave, com foco principal no componente respiratório.

O trabalho começa com um breve histórico da pandemia e traça um paralelo com outros vírus que causam doenças respiratórias, como o influenza e parainfluenza, o vírus respiratório sincicial, o citomegalovírus, e o hantavírus, que levam a doenças do trato respiratório superior (traqueobronquite), enquanto que o subtipo H5N1 do influenza e os betacoronavírus têm afinidade por receptores que ficam no epitélio do trato respiratório inferior, levando a pneumonia.

Os coronavírus responsáveis por casos graves de pneumonia, como o tipo 1, o tipo 2, responsável pela atual pandemia COVID 19 e a doença respiratória do Oriente Médio, foram inicialmente isolados em morcegos, mas utilizam diferentes mamíferos como hospedeiros intermediários, como o camelo e o pangolim. O coronavírus 2 exerce sua patogenia através de um tropismo pelos receptores da enzima conversora de angiotensina 1, presente no endotélio do trato respiratório inferior e responsável pela transformação da angiotensina 1 em angiotensina 2, enzima importante na regulação de várias funções cardiovasculares. A presença destes receptores no endotélio dos vasos sanguíneos, dos enterócitos  e dos miócitos, explicam outros sintomas que podem ocorrer na COVID 19 como, choque, diarreia e miocardite.

A replicação viral leva a uma resposta inflamatória, com a liberação de substâncias como interleucinas, interferons e outras que são, em grande parte, responsáveis pela doença que se instala nos humanos. Apesar da maioria dos infectados desenvolver uma forma leve da doença, em torno de 15% desenvolve uma forma grave manifestada principalmente por pneumonia com falta de ar, um achado típico na tomografia computadorizada de infiltrado em vidro fosco e necessidade de oxigênio suplementar que pode ser ofertado desde cateteres nasais até máscara com reservatório, o que aumenta a quantidade de oxigênio ofertada, assim como o cateter nasal de alto fluxo, e nos casos mais graves intubação traqueal e ventilação mecânica com parâmetros específicos, também descritos no artigo, para que a própria ventilação mecânica não seja mais prejudicial que benéfica ao paciente.