Evidências Covid 19

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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Epidemiologia

Quais fatores de risco podem indicar a evolução de pacientes com COVID-19 hospitalizados?

Por
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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Fatores de risco para progressão da doença em pacientes hospitalizados com COVID-19: um estudo de coorte retrospectivo

CARNEVALE, Renata

HOU, W., et al. Risk factors for disease progression in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Infectious Diseases, v. 52, n. 7, p.: 498-505, Jul. 2020. Doi:10.1080/23744235.2020.1759817. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370577/

Uma das maiores preocupações em relação aos pacientes com COVID-19 internados é conseguir prever aqueles que vão evoluir mal, para que possam receber uma maior vigilância. Esse artigo tenta identificar fatores relacionados a pior evolução dos pacientes internados.

O coronavirus é uma grande família de vírus podendo causar desde resfriado comum até doenças mais severas como a MERS e SARS. A identificação precoce de fatores de risco para a progressão da doença pode ajudar na indicação de intervenção e tratamento precoce dos pacientes acometidos. Nesta pesquisa foram investigados 101 pacientes confirmados com COVID-19 e internados entre 21 de Janeiro e 9 de Março de 2020.

É um estudo retrospectivo de características clínicas e fatores de risco para progressão de doença em pacientes confirmados com COVID-19. Os pacientes foram classificados em tipos clínicos. LEVE: manifestação clínica leve sem imagem não usual. COMUM: febre, sintomas respiratórios, radiografia ou tomografia típicas de pneumonia. SEVERO: presença de um desses: a) frequência respiratória maior do que 30 incursões respiratórias por minuto. b) saturação<93% em repouso. c) PO2/FiO2<300. d) Outras disfunções orgânicas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) Progressão e 2) Melhora. Foram classificados no grupo PROGRESSÃO se houvesse progressão de piora do paciente entre os tipos clínicos descritos acima ou se evoluísse para óbito. O grupo MELHORA incluía pacientes que se mantiveram inalterados nos seus tipos clínicos ou que mudaram para um tipo mais brando.

O estudo incluiu 101 pacientes. Quatro pacientes foram classificados na categoria LEVE, 75 na COMUM e 13 pacientes foram categorizados como SEVERO. Os sintomas mais comuns foram febre e tosse seca. Os pacientes classificados no grupo PROGRESSÃO eram mais velhos, tinham mais comorbidades e mais hipertensão. Tinham a frequência respiratória mais alta e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) mais alto. Apresentaram mais leucocitose e linfopenia, com albumina mais baixa. Em relação à bioquímica, esse grupo apresentava valores mais elevados de creatinina, mioglobina, troponina, Proteína C Reativa (PCR), procalcitonina e lactato.

O uso de corticoide e imunoglobulina foi mais comum no grupo que progrediu a doença. Esses pacientes precisaram mais de terapia intensiva, de ventilação mecânica, de terapia substitutiva renal e de circulação extracorpórea.

De uma maneira geral, a imagem pulmonar demorou 14,9 dias para melhorar e 12,5 dias para a PCR para COVID-19 negativar.  Considerando apenas os pacientes que progrediram a doença, o número de dias é maior.

A análise univariada mostrou que idade, comorbidades, contagem de neutrófilos e linfócitos, albumina, mioglobina e PCR estão relacionadas de forma significativa com a progressão da doença. A análise multivariada mostrou que idade, PCR e contagem de linfócitos estão relacionados com a progressão da doença.

Esse estudo identificou diversos fatores de risco para a progressão da doença, desde comorbidades até alterações laboratoriais que podem ajudar na intervenção precoce nesses pacientes.

Identificar fatores de risco para a progressão da COVID-19 é primordial no tratamento desses pacientes. Não é rara a apresentação de hipoxemia sem desconforto respiratório e esses dados podem ajudar na identificação desses pacientes. Por outro lado, a classificação dos pacientes em tipos clínicos (leve, comum, severo) pelos critérios adotados é bastante vaga. Faltou detalhes sobre a quantidade de oxigênio oferecida/utilizada, o que é essencial para essa classificação. Dentre os exames laboratoriais faltou o dímero d, ferritina, fibrinogênio, entre outros que se mostraram marcadores de gravidade em outras referências de estudos médicos.

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Pandemia da Covid-19

Sintomatologia clínica

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Qual a frequência e o risco de problemas cardíacos nos pacientes com COVID-19 internados?

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Covid-19 e Arritmias Cardíacas

CAMANHO, Luiz Eduardo

BHATLA, A. et al. Covid-19 and Cardiac Arrhytmias. Heart Rhythm., Jun. 2020. DOI: 10.1016/j.hrthm.2020.06.016. [publicado online antes da impressão].Disponível em: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30594-4/fulltext

A doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) já infectou mais de 1 milhão de indivíduos apenas nos Estados Unidos. Relatos preliminares vindos da China apontam uma incidência total de 17% de arritmias cardíacas em pacientes hospitalizados, sendo maior (até 44%) nos indivíduos internados em unidade de terapia intensiva. No entanto, detalhes do tipo e da carga arrítmica desta população não estão bem elucidados. Relatos vindos da Itália e da cidade de Nova York descreveram um aumento concomitante da ocorrência de parada cardíaca extra-hospitalar, eventos que foram associados a uma incidência cumulativa de COVID-19.

Foram revisadas sistematicamente as características de 700 pacientes internados no Hospital da Universidade da Pennsylvania entre 6 março e 19 de maio de 2020.

O risco de parada cardíaca e arritmias cardíacas, incluindo fibrilação atrial, bradiarritmias e taquicardia ventricular não sustentada, foi analisado, além da correlação com a mortalidade aguda (intra-hospitalar). Foi utilizada regressão logística para avaliar a idade, sexo, raça, índice de massa corporal, doença cardiovascular, diabetes, hipertensão arterial, doença renal ou internação em terapia intensiva, como potenciais fatores de risco para cada uma das arritmias citadas. Os exames laboratoriais de admissão incluíam hemograma completo, eletrólitos, troponina, BNP, D-dímero, procalcitonina e proteína C reativa.

A idade média foi de 51 anos, sendo 45% do sexo masculino e 71% afro-descendentes. 11% apenas foram internados em unidade de terapia intensiva. Quando comparados aos que não internaram em unidade intensiva, este grupo era mais idoso, com uma maior prevalência de doença cardiovascular e menor taxa de saturação de oxigênio. A utilização de hidroxicloroquina e ramdesivir foi maior no grupo internado em terapia intensiva. Nenhum dos pacientes recebeu azitromicina durante a internação. Não foram observados surtos de taquicardia/fibrilação ventricular em nenhum dos casos, conforme relatos precoces da experiência de Wuhan. Apenas 1 caso de torsade de pointes (taquicardia ventricular polimórfica) foi observado. 

A mortalidade em 74 dias foi de 4% (30 pacientes) e 88% (613 pacientes) receberam alta hospitalar. O grupo de pacientes internados em terapia intensiva apresentou uma maior mortalidade intra-hospitalar (23%), quando comparado ao grupo internado fora da unidade de terapia intensiva (2%) – p<0,001.

Apesar das limitações, e principalmente por tratar-se de um estudo de um único centro, os autores concluíram que o risco de desenvolver arritmia cardíaca foi 10 vezes maior nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, estando diretamente relacionado com a severidade da doença e não como consequência direta da infecção viral. A parada cardíaca se associou a um aumento da mortalidade intra-hospitalar.

As causas não cardíacas, tais como infecção sistêmica, inflamação e severidade da doença, são mais relevantes que a afecção miocárdica direta pelo vírus, como agentes etiológicos dos desfechos duros.

A importância do estudo é trazer esclarecimentos sobre a prevalência das arritmias cardíacas e o adequado manejo nos pacientes com COVID-19.

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Pandemia da Covid-19

Consequência clínica

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Qual a possibilidade do paciente com COVID-19 assintomático transmitir a doença?

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Um estudo de infectividade de portadores assintomáticos de SARS-Cov-2

ZAMBONI, Mauro Musa

GAO M.; et al. A study on infectivity of asymptomatic SARS-CoV-2 carriers. Respiratory Medicine, v. 169,  p. 106026, Aug. 2020. Doi: 10.1016/j.rmed.2020.106026 Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2020.106026.

A epidemia da COVID-19, em curso no mundo todo, teve início em dezembro de 2019.   O estudo em questão objetiva avaliar a capacidade de portadores assintomáticos da doença infectarem seus contatos e relata o caso de paciente assintomática com PCR-RT positiva, internada devido a descompensação de cardiopatia congênita.

O agente patogênico da COVID-19 é o coronavírus 2, responsável pela Síndrome Respiratória Aguda Severa (SARS-CoV-2) e homólogo ao SARS-CoV.  Sua transmissão se faz de pessoa a pessoa, através das gotículas respiratórias produzidas pela tosse e pelo espirro, e se dá na fase sintomática da doença. Cada pessoa infectada é capaz de contaminar outras 2 ou 3.  Estudos recentes demonstraram que a transmissão da COVID-19 pode ocorrer a partir de indivíduos contaminados e assintomáticos. Mas, até o momento, esta possibilidade permanece controversa.

Os 455 contatos expostos foram os sujeitos da pesquisa, sendo divididos em 3 grupos: 35 pacientes, 196 familiares e 224 profissionais da saúde. 

A mediana de contato foi de 4 dias para os pacientes e 5 para os familiares. 25% dos pacientes eram portadores de doença cardiovascular. Excluindo os funcionários do hospital, os pacientes e familiares cumpriram a quarentena.  Durante este período, 7 pacientes e 1 familiar apresentaram leves sintomas respiratórios e febre. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax de todos os 455 contatos não demonstrou nenhum sinal compatível com COVID-19. A SARS-CoV-2 não foi diagnosticada em nenhum deles.

Dos 231 indivíduos em quarentena (196 membros da família e 35 pacientes), 229 a ultrapassaram sem problemas e 2 deles morreram devido a insuficiência cardíaca grave. Todos os 455 contatos testaram negativo para o SARS-CoV-2. Isto ilustra que não houve contaminação entre os contatos em um espaço relativamente denso (hospital).  Todos os contatos cumpriram rigorosamente as normas de proteção. Embora se saiba que existe risco de transmissão da COVID-19, mesmo com todas as medidas protetoras  rigorosamente cumpridas, sabe-se que a transmissão da doença é feita pessoa a pessoa através das gotículas expelidas pela tosse ou pelo espirro. Trabalhos anteriores demonstraram que a carga viral em amostras do trato respiratório em pacientes assintomáticos foi semelhante à carga viral dos pacientes com sintomas. Outros autores, dessa e de outras publicações, sugerem que a carga viral em portadores assintomáticos possa ser mais baixa. Além do mais, embora o ácido nucleico patogênico possa ser identificado em amostras do trato respiratório de portadores assintomáticos, a oportunidade de transmissão é menor já que estes pacientes tossem e espirram menos.

A infectividade dos portadores assintomáticos do SARS-CoV-2 é fraca.  O resultado desse estudo pode mitigar nossas preocupações a respeito dos infectados assintomáticos. Mas, no momento, a prevenção e as medidas de controle devem ser mantidas.

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