Evidências Covid 19

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Quais precauções devem ser adotadas para pessoas idosas afetadas pela COVID-19 ?

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Racionamento de recursos limitados de assistência médica na era COVID-19 e além: considerações éticas sobre idosos

APRATTO JÚNIOR, Paulo Cavalcante

FARRELL, TW; et al. Racionando recursos limitados de saúde na era COVID-19 e além: considerações éticas a respeito de adultos mais velhos. J Am Geriatr Soc., v. 68, n. 6, pág. 1143-1149, junho de 2020. Doi: 10.1111 / jgs.16539. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32374466/

A doença COVID-19 indica que idosos e aqueles com condições médicas crônicas são mais afetados em relação à morbidade e à mortalidade. Nas pessoas com 80 anos ou mais as taxas de mortalidade estão acima de 10%. Segundo os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, EUA, 80% das mortes ocorreram entre idosos. As instituições de longa permanência, compostas em grande parte por idosos frágeis, com condições crônicas e que vivem em locais fechados, foram desproporcionalmente atingidas pela COVID‐19. Além da ameaça urgente de infecção viral e doenças críticas, os idosos têm maior probabilidade dos efeitos prejudiciais do distanciamento físico, que dificultam ainda mais sua recuperação.

A moléstia está sobrecarregando os hospitais, o uso dos ventiladores mecânicos e a capacidade dos profissionais de saúde de cuidar. É urgente rever a alocação de recursos durante esta emergência. Estratégias adotadas mencionam o envelhecimento como uma exclusão, quando as decisões de priorização são imperativas. As discriminações podem afetar as decisões, que trazem preocupações de que os idosos possam ser tratados injustamente em emergências pandêmicas.

A pandemia tem levado à necessidade urgente de todos os adultos se envolverem em discussões de planejamento de cuidados com antecedência e criar uma diretiva antecipada. O planejamento dos cuidados deve ser priorizado. A taxa de conclusão antecipada da diretiva é baixa em cerca de 50% dos idosos. A diretriz antecipada é necessária, mas insuficiente, sem objetivos significativos das discussões de atendimento, focando o que é mais importante para o paciente e sem também garantir a compreensão do paciente, considerando fatores culturais, alfabetização em saúde limitada e déficits sensoriais que podem impedir a comunicação.

As discussões sobre planejamento antecipado de cuidados são de suma importância na redução da necessidade de racionamento de recursos limitados de assistência médica durante uma emergência, pois identificarão pessoas que não desejam receber cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica. Um ponto crítico na discussão do planejamento antecipado da assistência é que essas discussões não são racionadas e não devem ser confundidas com as decisões de alocação de triagem. As discussões sobre o planejamento de atendimento avançado devem ocorrer antes que os pacientes estejam em crise.

Alguns autores sugeriram que indivíduos mais velhos podem optar por abrir mão de oportunidades de suporte ventilatório ou terapia intensiva com base em um limite de idade absoluto. Alguns pacientes possam optar por usar esse critério para seu planejamento de cuidados, isso não deve ser imposto universalmente a todos os idosos para determinar decisões de racionamento ou para aliviar a escassez.

A autonomia é importante e a escolha do paciente deve ser respeitada. As pessoas devem tornar seus desejos conhecidos através de uma diretiva antecipada. Em situações como a pandemia, a identificação do tomador de decisão substituto escolhido pelo paciente pode ser importante.

A Sociedade Americana de Geriatria (American Geriatrics Society – AGS) recomenda nesse estudo de revisão precauções críticas sobre diretrizes antecipadas na pandemia da COVID. Os pacientes gravemente doentes podem não ter diretrizes antecipadas e podem não estar em uma posição apropriada para fazer com que seus desejos sejam conhecidos de maneira ponderada, podem ter medo ou um estado clínico que se deteriora rapidamente. Em tais circunstâncias, eles não devem ser pressionados a tomar decisões de cuidados com base na conservação de recursos. Os médicos não devem se envolver em racionamento preventivo, onde a pressão é exercida apenas sobre adultos mais velhos ou suas famílias para reconsiderar seu planejamento antecipado de cuidados e eleger o status Não ressuscitar / Não intubar. A falta de informações confiáveis ​​sobre as taxas de mortalidade entre os pacientes pode incentivar a tomada de decisão baseada em retratos não confiáveis ​​da mídia.

Como ocorre e qual o manejo dos pacientes com delírio em decorrência da COVID-19?

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Uma complicação da doença de coronavírus 2019: delirium

APRATTO JUNIOR, Paulo Cavalcanti

Cipriani G; et al. A complication of coronavirus disease 2019: delirium Acta Neurol Belg. p.1-6, Jun. 2020 [publicado online antes do impresso].  doi:10.1007/s13760-020-01401-7. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32524537/

O objetivo deste estudo é descrever a relação entre a infecção por corona vírus e o delirium nos idosos. A COVID-19 é predominantemente uma doença respiratória. Exibe sintomatologia ampla, incluindo sintomas do sistema nervoso central, alguns atípicos, que incluem delirium e suas complicações. O alvo principal são os pulmões, mas outros órgãos, como coração, fígado, rins e cérebro, também podem ser danificados. Os sintomas do sistema nervoso central foram a principal forma de lesão neurológica em pacientes com COVID-19. Os pacientes que necessitaram de terapia intensiva apresentaram maior probabilidade de apresentar morbidades e complicações. Não há tratamento antiviral específico recomendado para COVID-19. Os pacientes críticos mostram uma alta porcentagem de delirium.

Foi realizada pesquisa sistemática (Cochrane Library e Pubem). As publicações encontradas foram revisadas e rastreadas para identificar estudos relevantes. Os termos de pesquisa utilizados incluíram “COVID-19, Delirium, Demência, Unidade de Terapia Intensiva”.

Delirium é comum em idosos com doença física, com alta morbimortalidade, sub-reconhecida e sub-tratada. Desenvolvem alterações da consciência 50% dos pacientes enfermos e 15% dos pacientes clínicos, com desatenção ocorrendo em 20%. Idosos com apatia, letargia, humor baixo devem ser avaliados. O estado confuso agudo contribui para maior hospitalização, asilamento e maior mortalidade. Enfermos estão sujeitos a fatores de risco para delirium, envolvendo fatores da doença aguda. As drogas são um importante fator de risco e precipitante para delirium em idosos: os medicamentos podem ser o único precipitante em 12–39% dos casos de delirium.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, pode ser um sintoma de apresentação da COVID-19, mesmo antes da febre e da tosse. A presença de morbidades encontradas durante a infecção viral pode facilitar o aparecimento de um estado confuso agudo. Num estudo de casos, apresentado por pesquisadores chineses, a prevalência de morbidades foi hipertensão (16,9%), outras doenças cardiovasculares (53,7%) doenças cerebrovasculares (1,9%), diabetes (8,2%), infecções por hepatite B (1,8%), doença pulmonar obstrutiva crônica (1,5%), doenças renais crônicas (1,3%), malignidade (11,1%) e imunodeficiência (0,2%). As pessoas  graves, que necessitam de UTI, correm maior risco de desenvolver delirium. Isso é ainda mais agravado pela necessidade frequente de altas doses de sedação para suprimir a tosse grave com COVID-19.

 A prevenção consiste em manter hidratação, incentivando o idoso a beber regularmente, garantir comunicação e orientação eficazes, garantir iluminação adequada e explicar aos que fornecem cuidado como eles podem ajudar com medidas importantes. Quando o delirium ocorre, o tratamento deve abordar todas as causas evidentes, fornecer cuidados de suporte, prevenir complicações e tratar sintomas comportamentais. O tratamento deve começar com a avaliação padrão das vias aéreas, respiração e circulação. A sedação deve ser evitada sempre que possível. A evidência não apoia o uso de antipsicóticos para tratamento (ou prevenção) de delirium em idosos hospitalizados. O uso de neurolépticos só deve ser considerado se a pessoa estiver sofrendo de alucinações / delírios angustiantes graves, se o paciente estiver muito agitado ou se estiver em risco imediato de causar danos a si próprio ou a outros. O tratamento começa com baixa dose de lorazepam ou midazolam ou haloperidol.

É esperado um curso grave da doença, em pacientes idosos com multimorbidade. Os corona vírus não limitam sua presença ao trato respiratório e invadem frequentemente o sistema nervoso central e os dados indicam que morbidades sistêmicas graves, incluindo doença neurológica aguda, estão associadas a nova infecção viral. Idosos podem apresentar sintomas neurológicos inespecíficos, como delirium, que podem preceder os sintomas de febre e tosse. Políticas que aumentam o isolamento e a imobilidade de pacientes hospitalizados, combinadas com doenças agudas, produzem um ambiente de alto risco para o delirium.