Evidências Covid 19

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Em casos graves de COVID-19 qual o possível auxílio da oxigenação feita externamente ao corpo?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

COVID-19 e ECMO: a interação entre coagulação e inflamação – uma revisão narrativa

BARRETO, Carlos Michiles

KOWALEWSKI, M. et al. COVID-19 and ECMO: the interplay between coagulation and inflammation-a narrative review. Crit Care, v. 24, n.1, p. 205, may. 2020. DOI:  10.1186/s13054-020-02925-3 Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384917

Estamos em um cenário de pandemia mundial da COVID-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, onde as formas graves da doença, com síndrome da angústia respiratória aguda, se devem basicamente a respostas inflamatórias local e sistêmica severas além de um estado de hipercoagulabilidade. A oxigenação por membrana em circuito extracorpóreo (ECMO) se apresenta como uma alternativa de suporte de resgate em pacientes com falência respiratória refratária.

Ainda que a maioria dos pacientes com COVID-19 seja assintomática ou apresente sintomas leves a moderados, alguns pacientes evoluem com a forma grave de síndrome respiratória, necessitando de cuidados intensivos e ventilação mecânica. O SARS-CoV-2 penetra nas células via enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) por endocitose, mediada por receptor que está presente em vários tecidos, tais como pulmão, trato gastrointestinal, coração, rim, sistema nervoso e endotélio; daí a multiplicidade de apresentações clínicas. Através do sistema renina angiotensina o vírus pode impactar tanto na circulação pulmonar quanto sistêmica, levando a um estado pró-trombótico. Na fase grave da doença se observa um estado hiperinflamatório, denominado de “tempestade de citocinas”, caracterizado por falência multiorgânica fulminante e elevação dos níveis de citocinas. Em última análise, a reação inflamatória criada inclui um sistema complexo que envolve leucócitos, células endoteliais e plaquetárias, pelas vias intrínseca e extrínseca da coagulação, com citocinas e o sistema complemento. A resposta imune a essa agressão depende da condição individual do paciente, de doenças preexistentes, além da carga e da patogenicidade do agente causador. Nesse cenário, várias drogas, tais como antivirais, antimaláricos, antibióticos, antiinflamatórios, anticorpos monoclonais, anticoagulantes, estão sendo empregadas, porém sem consenso e com respostas variadas.

A ECMO já é utilizado para tratamento da síndrome da angustia respiratória aguda grave produzida pelo vírus influenza sazonal, que apresenta similaridades com a COVID-19 com relação à instalação aguda, aos sintomas iniciais e algumas complicações, daí a indicação dessa terapia de suporte, também na COVID-19, em casos refratários. 

A ECMO pode ser configurada basicamente de duas formas, de acordo com o comprometimento orgânico ao paciente: Veno-Venosa e Veno-Arterial.

A ECMO Veno-Venosa é utilizada quando o comprometimento é apenas pulmonar, com parâmetros de oxigenação ruins, tais como PaO2/FiO2<100mmHg, pH<7,2, PaCO2>60mmHg; o sangue é drenado através de uma cânula, instalada em uma grande veia, passa por um circuito de tubos extracorpóreos, é oxigenado em membrana e devolvido por bomba propulsora para o corpo através de outra cânula venosa; esse é um sistema que produz menos complicações. A ECMO veno-arterial é utilizada quando há comprometimento cardíaco direto, miocardite, ou outros fatores que interfiram na função cardíaca, como no caso do choque séptico.

Esta terapêutica pode levar a alterações inflamatórias, imunológicas, hemorrágicas, circulatórias, favorecendo fenômenos embólicos e estado de hipercoagulabilidade, além de induzir a discrasias sanguíneas, por mecanismos diversos, mas principalmente pelo extenso e contínuo contato com circuitos extracorpóreos que tendem a ativar a cascata de coagulação e a resposta inflamatória, e também pela tensão de cisalhamento causado pelo trauma do sangue nesses circuitos.

Os resultados com terapia por ECMO não mostram evidência relevante de benefício, porém está recomendada para aqueles pacientes com idade inferior a 65 anos, nos quais as terapias com oxigenoterapia, pronação, ventilação mecânica, não conseguem manter parâmetros ventilatórios satisfatórios e nos casos de insuficiência cardíaca por sepse e/ou miocardite. Esta oxigenação por membrana extracorpórea ainda não é disponível em larga escala e deve ser realizada em centros estruturados e com profissionais experientes.

Como lidar com a síndrome do desconforto respiratório na COVID-19?

English French German Spain Italian Dutch
Russian Portuguese Japanese Korean Arabic Chinese Simplified

Intubação e Ventilação em meio ao surto de COVID-19: experiência de Wuhan

CARNEVALE, Renata

MENG, A.et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak – Wuhan´s Experience. Anesthesiology, v.132, n. 6 p.1317-1332, Jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003296 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32195705/

O artigo relata a experiência de profissionais de saúde no epicentro da epidemia de COVID-19. São abordados aspectos sobre intubação e ventilação dos pacientes em insuficiência respiratória. A experiência da terapia intensiva enfatiza boas práticas que trouxeram resultados positivos.

A epidemia da doença do Coronavirus 2019 iniciou em Dezembro de 2019 em Wuhan na China. Em poucos dias, o sistema de saúde local estava impressionado com sua magnitude. Os hospitais lotaram rapidamente forçando a cidade a um lockdown, poucos dias antes de um dos maiores feriados festivos da China. Cirurgias eletivas foram canceladas para que todos os esforços fossem concentrados no atendimento às vítimas da COVID-19.

Os sistemas de saúde de todo o mundo e seus profissionais precisam se preparar para esta epidemia e outras que possam surgir, aliando boas práticas e proteção das equipes. Sendo assim, a experiência de Wuhan precisa ser comunicada ao mundo, sendo realizada por Webinars e artigos.

Uma complicação comum da COVID-19 é hipoxemia e insuficiência respiratória. 14% dos pacientes desenvolve dispneia, taquipneia com frequência respiratória maior que 30 respirações por minuto e saturação abaixo de 93%. Síndrome do desconforto respiratório com PO2/FiO2<300 ocorreu em 20% dos pacientes hospitalizados e em 61% dos pacientes em terapia intensiva. Intubação endotraqueal foi necessária em 2,3% dos pacientes diagnosticados. A mortalidade entre os pacientes admitidos em terapia intensiva variou entre 49 e 61,5%.

A Sociedade Chinesa de Anestesia orienta intubação por sequência rápida em pacientes com PO2/FiO2<150 após duas horas usando cateter de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva. Este critério é considerado empírico uma vez que não existe evidência que suporte. Há uma preocupação que durante a pandemia a intubação seja usada como uma terapia de resgate, quando o paciente já está muito grave e não sabemos se intubação mais precoce poderia salvar mais vidas.

Alguns pacientes desenvolvem hipoxemia silenciosa. São assintomáticos apresentando hipoxemia significativa, podem deteriorar rapidamente, mas passam a falsa impressão de estarem bem. Para auxiliar na decisão de intubação, orienta-se fazer duas perguntas: se a condição está progressivamente pior e se um teste com duas horas de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva foi eficiente.

Contaminação nosocomial é um risco real da COVID-19. Profissionais que manejam via aérea e ventilação são mais suscetíveis. O risco de contaminação não deve retardar a decisão de intubação ou oferta de ventilação não invasiva, mas é importante que equipamentos de alta proteção individual (EPI) sejam fornecidos minimizando riscos. Devem ser usados gorro descartável, máscara N95 ou equivalente, capote impermeável, dois pares de luvas, óculos, face shield e proteção impermeável para sapatos.

Toda intubação na COVID-19 deve ser considerada difícil, pela condição do paciente e necessidade do uso completo de EPI que podem atrapalhar o procedimento. O médico mais experiente deve realizar a intubação, recomendando-se sequência rápida desta. Além de sedativo e analgésico, deve-se usar bloqueador neuromuscular e lidocaína venosa para evitar tosse.

Deve-se usar: ventilação protetora, como publicado nos protocolos de síndrome do desconforto respiratório; volume corrente de 6ml/kg de peso predito; frequência respiratória menor que 35; pressão de plateau menor que 30; Peep maior que 5cmH2O. A posição prona foi amplamente utilizada e deve ser uma manobra considerada em estágios mais precoces. Relaxantes musculares devem ser considerados na dificuldade de adaptação a ventilação mecânica; e circulação extracorpórea nos pacientes refratários.

É um relato bastante útil da experiência de Wuhan no manejo da insuficiência respiratória na COVID-19. Desde 5 de março de 2020 novas evidências foram publicadas, complementando as de Wuhan. Como é uma doença nova, é essencial trocar experiências sobre manejo em todo o mundo. Desta forma vamos otimizar o tratamento desses pacientes.