Evidências Covid 19

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Quais fatores de risco podem indicar a evolução de pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Fatores de risco para progressão da doença em pacientes hospitalizados com COVID-19: um estudo de coorte retrospectivo

CARNEVALE, Renata

HOU, W., et al. Risk factors for disease progression in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Infectious Diseases, v. 52, n. 7, p.: 498-505, Jul. 2020. Doi:10.1080/23744235.2020.1759817. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370577/

Uma das maiores preocupações em relação aos pacientes com COVID-19 internados é conseguir prever aqueles que vão evoluir mal, para que possam receber uma maior vigilância. Esse artigo tenta identificar fatores relacionados a pior evolução dos pacientes internados.

O coronavirus é uma grande família de vírus podendo causar desde resfriado comum até doenças mais severas como a MERS e SARS. A identificação precoce de fatores de risco para a progressão da doença pode ajudar na indicação de intervenção e tratamento precoce dos pacientes acometidos. Nesta pesquisa foram investigados 101 pacientes confirmados com COVID-19 e internados entre 21 de Janeiro e 9 de Março de 2020.

É um estudo retrospectivo de características clínicas e fatores de risco para progressão de doença em pacientes confirmados com COVID-19. Os pacientes foram classificados em tipos clínicos. LEVE: manifestação clínica leve sem imagem não usual. COMUM: febre, sintomas respiratórios, radiografia ou tomografia típicas de pneumonia. SEVERO: presença de um desses: a) frequência respiratória maior do que 30 incursões respiratórias por minuto. b) saturação<93% em repouso. c) PO2/FiO2<300. d) Outras disfunções orgânicas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) Progressão e 2) Melhora. Foram classificados no grupo PROGRESSÃO se houvesse progressão de piora do paciente entre os tipos clínicos descritos acima ou se evoluísse para óbito. O grupo MELHORA incluía pacientes que se mantiveram inalterados nos seus tipos clínicos ou que mudaram para um tipo mais brando.

O estudo incluiu 101 pacientes. Quatro pacientes foram classificados na categoria LEVE, 75 na COMUM e 13 pacientes foram categorizados como SEVERO. Os sintomas mais comuns foram febre e tosse seca. Os pacientes classificados no grupo PROGRESSÃO eram mais velhos, tinham mais comorbidades e mais hipertensão. Tinham a frequência respiratória mais alta e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) mais alto. Apresentaram mais leucocitose e linfopenia, com albumina mais baixa. Em relação à bioquímica, esse grupo apresentava valores mais elevados de creatinina, mioglobina, troponina, Proteína C Reativa (PCR), procalcitonina e lactato.

O uso de corticoide e imunoglobulina foi mais comum no grupo que progrediu a doença. Esses pacientes precisaram mais de terapia intensiva, de ventilação mecânica, de terapia substitutiva renal e de circulação extracorpórea.

De uma maneira geral, a imagem pulmonar demorou 14,9 dias para melhorar e 12,5 dias para a PCR para COVID-19 negativar.  Considerando apenas os pacientes que progrediram a doença, o número de dias é maior.

A análise univariada mostrou que idade, comorbidades, contagem de neutrófilos e linfócitos, albumina, mioglobina e PCR estão relacionadas de forma significativa com a progressão da doença. A análise multivariada mostrou que idade, PCR e contagem de linfócitos estão relacionados com a progressão da doença.

Esse estudo identificou diversos fatores de risco para a progressão da doença, desde comorbidades até alterações laboratoriais que podem ajudar na intervenção precoce nesses pacientes.

Identificar fatores de risco para a progressão da COVID-19 é primordial no tratamento desses pacientes. Não é rara a apresentação de hipoxemia sem desconforto respiratório e esses dados podem ajudar na identificação desses pacientes. Por outro lado, a classificação dos pacientes em tipos clínicos (leve, comum, severo) pelos critérios adotados é bastante vaga. Faltou detalhes sobre a quantidade de oxigênio oferecida/utilizada, o que é essencial para essa classificação. Dentre os exames laboratoriais faltou o dímero d, ferritina, fibrinogênio, entre outros que se mostraram marcadores de gravidade em outras referências de estudos médicos.

Como a COVID-19 afeta a conduta médica de anestesiologistas e intensivistas?

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Implicações da Infecção por COVID-19 para Médicos Anestesiologistas e Intensivistas

SARMENTO, Rogério

GREENLAND, John R.; et al. COVID-19 Infection Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology, v.132, n. 6, p.1346-1361, jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003303. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32195698

O presente artigo de revisão foi publicado no início da pandemia. Naquele momento eram 110.000 casos, com 3.800 mortes ocasionadas pelo coronavírus pelo mundo. O artigo visa atualizar os profissionais de saúde, especialmente anestesiologistas e intensivistas, sobre o vírus e suas implicações médicas, desde o diagnóstico, proteção individual, controle da disseminação e tratamento do paciente grave, com foco principal no componente respiratório.

O trabalho começa com um breve histórico da pandemia e traça um paralelo com outros vírus que causam doenças respiratórias, como o influenza e parainfluenza, o vírus respiratório sincicial, o citomegalovírus, e o hantavírus, que levam a doenças do trato respiratório superior (traqueobronquite), enquanto que o subtipo H5N1 do influenza e os betacoronavírus têm afinidade por receptores que ficam no epitélio do trato respiratório inferior, levando a pneumonia.

Os coronavírus responsáveis por casos graves de pneumonia, como o tipo 1, o tipo 2, responsável pela atual pandemia COVID 19 e a doença respiratória do Oriente Médio, foram inicialmente isolados em morcegos, mas utilizam diferentes mamíferos como hospedeiros intermediários, como o camelo e o pangolim. O coronavírus 2 exerce sua patogenia através de um tropismo pelos receptores da enzima conversora de angiotensina 1, presente no endotélio do trato respiratório inferior e responsável pela transformação da angiotensina 1 em angiotensina 2, enzima importante na regulação de várias funções cardiovasculares. A presença destes receptores no endotélio dos vasos sanguíneos, dos enterócitos  e dos miócitos, explicam outros sintomas que podem ocorrer na COVID 19 como, choque, diarreia e miocardite.

A replicação viral leva a uma resposta inflamatória, com a liberação de substâncias como interleucinas, interferons e outras que são, em grande parte, responsáveis pela doença que se instala nos humanos. Apesar da maioria dos infectados desenvolver uma forma leve da doença, em torno de 15% desenvolve uma forma grave manifestada principalmente por pneumonia com falta de ar, um achado típico na tomografia computadorizada de infiltrado em vidro fosco e necessidade de oxigênio suplementar que pode ser ofertado desde cateteres nasais até máscara com reservatório, o que aumenta a quantidade de oxigênio ofertada, assim como o cateter nasal de alto fluxo, e nos casos mais graves intubação traqueal e ventilação mecânica com parâmetros específicos, também descritos no artigo, para que a própria ventilação mecânica não seja mais prejudicial que benéfica ao paciente.