Evidências Covid 19

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Qual a incidência e o prognóstico de trombose em pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Incidência, prognóstico e indicadores laboratoriais de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados com doença coronavírus 2019: uma revisão sistemática e meta-análise

MARRA, Vera Neves

LIU, Y.; et al.  Incidence, prognosis, and laboratory indicators of venous thromboembolism in hospitalized patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord., S2213-333X(21)00072-X,  2021 [Epub 30 jan. 2021]. Doi: 10.1016/j.jvsv.2021.01.012. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33529719/

A hipercoagulabilidade é um estado bem conhecido em pacientes com COVID-19 e, por consequência, o tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), que ocorrem muitas vezes, até mesmo com o uso de profilaxia antitrombótica.

O estudo consiste em uma revisão sistemática com meta-análise, que analisa incidência, prognóstico, mortalidade, indicadores laboratoriais de TEV e protocolos antitrombóticos em pacientes hospitalizados com COVID-19.

Dos 62 estudos selecionados, 26 foram incluídos na revisão, que foi realizada de acordo com as diretrizes PRISMA (itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises). Todos os 26 estudos com 4.382 pacientes eram observacionais, dos quais 18 eram retrospectivos e seis prospectivos. A origem dos estudos compreendeu os países França, Estados Unidos, China, Reino Unido, Espanha, Itália e Holanda. Os painéis de anticoagulação para TEV nos estudos incluídos nesta meta-análise podem ser resumidos como: anticoagulação profilática padrão; anticoagulação intermediária; e anticoagulação completa. Foi considerado nível alto de D-dímero o valor de um resultado acima de 1,0 μg/mL.

Os resultados encontrados nessa meta-análise foram os seguintes:

(1) Características gerais dos pacientes: A idade média ponderada foi de 64,5 anos, com predomínio do sexo masculino (63,1%). 

(2) Incidência de TEV: A incidência geral foi de 28,3% e de 38,0% entre os pacientes graves. 

(3) Incidência de TVP: A incidência geral foi de 18,3% e de 22,1% entre os pacientes graves. 

(4) Incidência de EP: A incidência geral foi de 17,6% e de 21,7% entre os pacientes graves. 

(5) Mortalidade: A mortalidade média ponderada para os pacientes de COVID-19 grave com TEV foi de 38,1%, taxa significativamente maior do que para aqueles com a forma grave, mas sem TEV. 

(6) Fatores preditivos laboratoriais: Treze estudos relataram níveis de D-dímero significativamente mais elevados nos pacientes com COVID-19 com TEV em comparação com aqueles sem TEV. 

(7) Análise do painel de anticoagulação: Os pacientes que receberam apenas profilaxia com dose padrão tiveram maior incidência de TEV, em comparação com pacientes que receberam profilaxia padrão combinada com outra dose (isto é, anticoagulação intermediária ou completa). 

Os autores concluíram que a incidência de eventos trombóticos entre pacientes hospitalizados com COVID-19 é considerável e especialmente alta entre aqueles com a forma grave. Concluíram ainda que um nível mais alto de D-dímero pode ser um indicador preditivo de TEV e também de prognóstico ruim para pacientes com TEV; e também concluíram que a profilaxia e o painel terapêutico de anticoagulação em pacientes com COVID-19 deverão ser otimizados, de acordo com as evidências de estudos prospectivos comparando os três painéis de anticoagulação.

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Como a Covid-19 pode causar trombose?

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Incidência de complicações trombóticas em pacientes críticos de UTI com Covid-19

GIESTA, Monica Maria da Silva

A.Kloka, M.J.H.A.N.J.M.van der Meerc et al.  Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis Research. v. 191, jul. 2020, p. 145-147. Disponível em : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384820301201#bb0025

O artigo objetivou a observação de eventos trombóticos arteriais e venosos em pacientes internados para tratamento de pneumonia confirmada por COVID-19 no setor de Terapia Intensiva (UTI) entre 07 de março até 05 abril de 2020 em dois hospitais universitários e um hospital escola dos Países Baixos.

A COVID-19 predispõe a trombose pela imobilização prolongada dos pacientes, pela hipóxia constante, pela inflamação sistêmica acentuada e pela coagulação intravascular disseminada. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva têm este risco aumentado.

Os autores acompanharam a evolução de 184 pacientes internados nestes três hospitais. Deste grupo 13% vieram a óbito (23 pacientes), 12% receberam alta da UTI (22 pacientes) e 76% ainda permaneceram internados (139) após o mês do estudo. Todos os pacientes receberam na admissão pelo menos doses profiláticas do anticoagulante Naproxiparina, embora as doses tenham seguidos protocolos de doses diferentes nos hospitais.

A média de idade dos pacientes foi de 64 anos e a maioria (75,5%) do sexo masculino (139 pacientes). Em relação às condições mórbidas associadas, 5 pacientes relatavam história prévia de câncer, 70 apresentavam distúrbio de coagulação já na admissão, sendo este determinado por alteração nos testes TAP e TPP e 23 pacientes estavam em terapia renal substitutiva.  

Observou-se que houve eventos trombóticos confirmados por Tomografia ou Doppler Vascular em 31% dos pacientes, sendo 27% destes de natureza venosa e 3,7% de natureza arterial. Das complicações venosas, o Tromboembolismo Pulmonar foi a mais frequente (81%), seguido por trombose venosa em membros inferiores e trombose em cateter profundo. Os eventos arteriais relatados foram 3 Acidentes Vasculares Encefálicos. A incidência dos eventos foi progressivamente aumentando desde a internação no CTI até o 15º dia, quando se manteve constante até o final do estudo. Não houve casos de Infarto Agudo do Miocárdio nem Coagulação Vascular Disseminada.

Nas conclusões do estudo os autores reconhecem a observação conservadora, pois a maioria dos pacientes permaneceu internada na UTI após o final do trabalho.  Ponderam ainda se a dificuldade de realização de exames de imagem nos pacientes intubados teria subestimado a ocorrência de complicações relacionadas aos distúrbios da coagulação. Ainda assim sugerem a inclusão de anticoagulante em todos os pacientes com COVID-19 admitidos em UTIs, inclusive com doses maiores do que as habituais, além de uma atenção especial para estas complicações durante todo o período de internação.

O ponto forte do estudo é a observação de complicações vasculares nos pacientes de COVID-19, principalmente da maior ocorrência de Embolia Pulmonar. Os pontos fracos são: o curto período observacional; a falta de padronização das doses profiláticas de anticoagulante entre os hospitais; a não citação de outras condições que poderiam aumentar esta incidência, como por exemplo, a existência de pacientes fumantes nos pacientes com trombose;  e também a falta de correlação entre os pacientes com patologias prévias e aqueles que desenvolveram estas complicações.

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