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Uma nova hipótese para hipercoagulação e imunotrombose microvascular na COVID-19

BERMUDES, Priscilla Mara

HENRY, Brandon Michael et al. Hyperinflammation and derangement of renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19: a novel hypothesis for clinically suspected hypercoagulopathy and microvascular immunothrombosis. Clinica Chimica Acta, v. 507, p. 167-173, Aug. 2020. DOI: 10.1016/j.cca.2020.04.027. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32348783.

Este artigo apresenta um modelo de imunotrombose da COVID-19 e tem como objetivo discutir a patogênese subjacente. Aborda também a interação entre múltiplos sistemas, resultando na propagação da imunotrombose e na identificação de alvos terapêuticos inovadores e eficientes para reverter o resultado clínico desfavorável de muitos pacientes.

Evidências clínicas precoces sugerem que casos graves da doença de coronavírus 2019 (COVID-19), causados ​​pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), são frequentemente caracterizados por: hiperinflamação; desequilíbrio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que controla a pressão arterial; e uma forma particular de vasculopatia, microangiopatia trombótica e coagulopatia intravascular.

Em estudos anteriores, os autores identificaram o dímero D, o tempo de protrombina e a trombocitopenia como marcadores prognósticos de doença grave e/ou mortalidade na COVID-19.

Os autores pressupuseram também que valores elevados de dímero D na admissão hospitalar e durante a progressão da doença possam refletir a inflamação pulmonar induzida por COVID-19, juntamente com ativação local de plaquetas e coagulação sanguínea, acompanhada de relativa hipofibrinólise, que mais tarde entra na circulação sistêmica. Além disso, relataram valores elevados de desidrogenase de lactato (LDH)  e bilirrubina, frequentemente associados à diminuição da concentração de hemoglobina, em pacientes com COVID-19 grave e fatal. Dado o exposto e combinado com observações clínicas, sugerem a potencial hiperinflamação, levando a um fenômeno semelhante à microangiopatia trombótica.

A pesquisa relata que a ocorrência desse fenômeno trombótico na COVID-19 é apoiada por um relatório recente de autópsia, que descreveu múltiplas obstruções e microtrombos na rede dos vasos sanguíneos pulmonares. Em um grupo holandês de pacientes gravemente enfermos, recebendo profilaxia com heparina de baixo peso molecular, a imagem diagnóstica em pacientes com sintomas sugestivos de tromboembolismo, encontrou eventos trombóticos venosos em 27% dos casos graves e eventos trombóticos arteriais em 3,7% dos pacientes com COVID-19.

Por conseguinte, o desenvolvimento de múltiplos e prováveis ​​microtrombos primários na rede dos vasos sanguíneos pulmonares pode explicar a rápida deterioração e o colapso dos pulmões, observados em pacientes que subitamente progridem para a síndrome do desconforto respiratório agudo. Com a hiperinflamação progressiva, uma microangiopatia sistêmica pode levar à síndrome da disfunção de múltiplos órgãos, abrangendo cardiomiopatia, insuficiência renal e hepática aguda, isquemia mesentérica e insultos neurológicos. 

Por fim, baseados em seus estudos, os autores advogam que a hiperinflamação e a imunotrombose podem ser centrais para a fisiopatologia da COVID-19. A hiper-reatividade plaquetária, hipercoagulabilidade, hipofibrinólise, superativação do complemento e desarranjo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, na presença de disfunção endotelial induzida por atividade inflamatória subjacente, provavelmente, levam a um estado de coagulopatia induzida por COVID.

Ademais, constatou-se que a imunomodulação – incluindo inibidores de citocinas e inibidores de complemento – inibidores de SRAA, anticoagulantes, antiplaquetários e fibrinolíticos podem desempenhar papéis potenciais na terapia de pacientes com COVID-19. Como tal, é necessária uma investigação rápida para determinar quais vias e componentes estão desarranjados e que mais contribuem para a morbimortalidade na COVID-19.