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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Sintomas em pacientes Hospitalizados

Qual a incidência e o prognóstico de trombose em pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Observatório de Evidências Científicas Covid-19

Incidência, prognóstico e indicadores laboratoriais de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados com doença coronavírus 2019: uma revisão sistemática e meta-análise

MARRA, Vera Neves

LIU, Y.; et al.  Incidence, prognosis, and laboratory indicators of venous thromboembolism in hospitalized patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord., S2213-333X(21)00072-X,  2021 [Epub 30 jan. 2021]. Doi: 10.1016/j.jvsv.2021.01.012. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33529719/

A hipercoagulabilidade é um estado bem conhecido em pacientes com COVID-19 e, por consequência, o tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), que ocorrem muitas vezes, até mesmo com o uso de profilaxia antitrombótica.

O estudo consiste em uma revisão sistemática com meta-análise, que analisa incidência, prognóstico, mortalidade, indicadores laboratoriais de TEV e protocolos antitrombóticos em pacientes hospitalizados com COVID-19.

Dos 62 estudos selecionados, 26 foram incluídos na revisão, que foi realizada de acordo com as diretrizes PRISMA (itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises). Todos os 26 estudos com 4.382 pacientes eram observacionais, dos quais 18 eram retrospectivos e seis prospectivos. A origem dos estudos compreendeu os países França, Estados Unidos, China, Reino Unido, Espanha, Itália e Holanda. Os painéis de anticoagulação para TEV nos estudos incluídos nesta meta-análise podem ser resumidos como: anticoagulação profilática padrão; anticoagulação intermediária; e anticoagulação completa. Foi considerado nível alto de D-dímero o valor de um resultado acima de 1,0 μg/mL.

Os resultados encontrados nessa meta-análise foram os seguintes:

(1) Características gerais dos pacientes: A idade média ponderada foi de 64,5 anos, com predomínio do sexo masculino (63,1%). 

(2) Incidência de TEV: A incidência geral foi de 28,3% e de 38,0% entre os pacientes graves. 

(3) Incidência de TVP: A incidência geral foi de 18,3% e de 22,1% entre os pacientes graves. 

(4) Incidência de EP: A incidência geral foi de 17,6% e de 21,7% entre os pacientes graves. 

(5) Mortalidade: A mortalidade média ponderada para os pacientes de COVID-19 grave com TEV foi de 38,1%, taxa significativamente maior do que para aqueles com a forma grave, mas sem TEV. 

(6) Fatores preditivos laboratoriais: Treze estudos relataram níveis de D-dímero significativamente mais elevados nos pacientes com COVID-19 com TEV em comparação com aqueles sem TEV. 

(7) Análise do painel de anticoagulação: Os pacientes que receberam apenas profilaxia com dose padrão tiveram maior incidência de TEV, em comparação com pacientes que receberam profilaxia padrão combinada com outra dose (isto é, anticoagulação intermediária ou completa). 

Os autores concluíram que a incidência de eventos trombóticos entre pacientes hospitalizados com COVID-19 é considerável e especialmente alta entre aqueles com a forma grave. Concluíram ainda que um nível mais alto de D-dímero pode ser um indicador preditivo de TEV e também de prognóstico ruim para pacientes com TEV; e também concluíram que a profilaxia e o painel terapêutico de anticoagulação em pacientes com COVID-19 deverão ser otimizados, de acordo com as evidências de estudos prospectivos comparando os três painéis de anticoagulação.

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A azitromicina pode trazer benefício na sobrevida de pacientes internados com COVID-19 ?

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Estudo de eficácia da azitromicina em pacientes hospitalizados

MARRA, Flavio Maciel

RECOVERY Collaborative Group. Azithromycin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet, v. 397, p. 605-612, Fev. 2021. Doi: 10.1016/S0140-6736(21)00149-5. Disponível em https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2900149-5

Os efeitos benéficos dos corticosteroides em pacientes com síndrome respiratória aguda grave e COVID-19 sugerem que drogas que suprimem ou modulam o sistema imunológico podem fornecer melhorias adicionais na evolução clínica desses pacientes. Nesse contexto, os macrolídeos também são conhecidos por apresentarem essa atividade imunomoduladora, por reduzirem a produção de citocinas pró-inflamatórias.

O ensaio clínico está incluído no estudo RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy), que investiga se o tratamento com diversos medicamentos ou procedimentos clínicos evitam a morte em pacientes com COVID-19. Esse trabalho, em particular, teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança do uso de azitromicina ou outro macrolídeo, em pacientes internados no hospital com COVID-19.

Trata-se de um ensaio randomizado controlado, aberto e de plataforma adaptativa, realizado em 176 hospitais no Reino Unido. Os pacientes elegíveis foram alocados aleatoriamente em dois braços de estudo – para o padrão usual de cuidado isolado ou padrão usual de cuidado mais azitromicina (500 mg por via oral, sonda nasogástrica ou injeção intravenosa uma vez ao dia por 10 dias ou até a alta). O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 28 dias. Desfechos secundários foram também analisados.

Dos 16.442 pacientes inscritos no estudo RECOVERY, 7.763 foram incluídos na avaliação da azitromicina. A idade média dos participantes foi de 65,3 anos e 38% eram mulheres. Foram incluídos no braço da azitromicina 2.582 pacientes e 5.181 para tratamento usual isolado. 

Os resultados mostraram que 561 pacientes (22%) que receberam azitromicina e 1.162 (22%) pacientes alocados para tratamento usual isolado morreram dentro de 28 dias. Nenhuma diferença significativa foi observada na duração da internação hospitalar ou na proporção de pacientes que receberam alta hospitalar com vida, em 28 dias. Entre aqueles que não estavam em ventilação mecânica invasiva no início do estudo, nenhuma diferença significativa foi observada na proporção que atendeu ao desfecho composto de ventilação mecânica invasiva ou morte.

A conclusão é que em pacientes internados em hospital com COVID-19, a azitromicina não melhorou a sobrevida ou outros desfechos clínicos pré-especificados e que o seu uso em pacientes internados no hospital com COVID-19 deve ser restrito a pacientes nos quais há uma indicação antimicrobiana clara.

Embora essa pesquisa não tenha detectado nenhum dano a pacientes individuais que receberam azitromicina, os autores alertam para o risco do uso disseminado de agentes antimicrobianos, em especial a azitromicina, que é classificada pela Organização Mundial da Saúde como um dos antibióticos que têm maior potencial de resistência e devem ser priorizados como alvos principais dos programas de controle de antimicrobianos.

 

 

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Quais fatores de risco podem indicar a evolução de pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Fatores de risco para progressão da doença em pacientes hospitalizados com COVID-19: um estudo de coorte retrospectivo

CARNEVALE, Renata

HOU, W., et al. Risk factors for disease progression in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Infectious Diseases, v. 52, n. 7, p.: 498-505, Jul. 2020. Doi:10.1080/23744235.2020.1759817. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370577/

Uma das maiores preocupações em relação aos pacientes com COVID-19 internados é conseguir prever aqueles que vão evoluir mal, para que possam receber uma maior vigilância. Esse artigo tenta identificar fatores relacionados a pior evolução dos pacientes internados.

O coronavirus é uma grande família de vírus podendo causar desde resfriado comum até doenças mais severas como a MERS e SARS. A identificação precoce de fatores de risco para a progressão da doença pode ajudar na indicação de intervenção e tratamento precoce dos pacientes acometidos. Nesta pesquisa foram investigados 101 pacientes confirmados com COVID-19 e internados entre 21 de Janeiro e 9 de Março de 2020.

É um estudo retrospectivo de características clínicas e fatores de risco para progressão de doença em pacientes confirmados com COVID-19. Os pacientes foram classificados em tipos clínicos. LEVE: manifestação clínica leve sem imagem não usual. COMUM: febre, sintomas respiratórios, radiografia ou tomografia típicas de pneumonia. SEVERO: presença de um desses: a) frequência respiratória maior do que 30 incursões respiratórias por minuto. b) saturação<93% em repouso. c) PO2/FiO2<300. d) Outras disfunções orgânicas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) Progressão e 2) Melhora. Foram classificados no grupo PROGRESSÃO se houvesse progressão de piora do paciente entre os tipos clínicos descritos acima ou se evoluísse para óbito. O grupo MELHORA incluía pacientes que se mantiveram inalterados nos seus tipos clínicos ou que mudaram para um tipo mais brando.

O estudo incluiu 101 pacientes. Quatro pacientes foram classificados na categoria LEVE, 75 na COMUM e 13 pacientes foram categorizados como SEVERO. Os sintomas mais comuns foram febre e tosse seca. Os pacientes classificados no grupo PROGRESSÃO eram mais velhos, tinham mais comorbidades e mais hipertensão. Tinham a frequência respiratória mais alta e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) mais alto. Apresentaram mais leucocitose e linfopenia, com albumina mais baixa. Em relação à bioquímica, esse grupo apresentava valores mais elevados de creatinina, mioglobina, troponina, Proteína C Reativa (PCR), procalcitonina e lactato.

O uso de corticoide e imunoglobulina foi mais comum no grupo que progrediu a doença. Esses pacientes precisaram mais de terapia intensiva, de ventilação mecânica, de terapia substitutiva renal e de circulação extracorpórea.

De uma maneira geral, a imagem pulmonar demorou 14,9 dias para melhorar e 12,5 dias para a PCR para COVID-19 negativar.  Considerando apenas os pacientes que progrediram a doença, o número de dias é maior.

A análise univariada mostrou que idade, comorbidades, contagem de neutrófilos e linfócitos, albumina, mioglobina e PCR estão relacionadas de forma significativa com a progressão da doença. A análise multivariada mostrou que idade, PCR e contagem de linfócitos estão relacionados com a progressão da doença.

Esse estudo identificou diversos fatores de risco para a progressão da doença, desde comorbidades até alterações laboratoriais que podem ajudar na intervenção precoce nesses pacientes.

Identificar fatores de risco para a progressão da COVID-19 é primordial no tratamento desses pacientes. Não é rara a apresentação de hipoxemia sem desconforto respiratório e esses dados podem ajudar na identificação desses pacientes. Por outro lado, a classificação dos pacientes em tipos clínicos (leve, comum, severo) pelos critérios adotados é bastante vaga. Faltou detalhes sobre a quantidade de oxigênio oferecida/utilizada, o que é essencial para essa classificação. Dentre os exames laboratoriais faltou o dímero d, ferritina, fibrinogênio, entre outros que se mostraram marcadores de gravidade em outras referências de estudos médicos.

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Como a COVID-19 afeta a conduta médica de anestesiologistas e intensivistas?

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Implicações da Infecção por COVID-19 para Médicos Anestesiologistas e Intensivistas

SARMENTO, Rogério

GREENLAND, John R.; et al. COVID-19 Infection Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology, v.132, n. 6, p.1346-1361, jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003303. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32195698

O presente artigo de revisão foi publicado no início da pandemia. Naquele momento eram 110.000 casos, com 3.800 mortes ocasionadas pelo coronavírus pelo mundo. O artigo visa atualizar os profissionais de saúde, especialmente anestesiologistas e intensivistas, sobre o vírus e suas implicações médicas, desde o diagnóstico, proteção individual, controle da disseminação e tratamento do paciente grave, com foco principal no componente respiratório.

O trabalho começa com um breve histórico da pandemia e traça um paralelo com outros vírus que causam doenças respiratórias, como o influenza e parainfluenza, o vírus respiratório sincicial, o citomegalovírus, e o hantavírus, que levam a doenças do trato respiratório superior (traqueobronquite), enquanto que o subtipo H5N1 do influenza e os betacoronavírus têm afinidade por receptores que ficam no epitélio do trato respiratório inferior, levando a pneumonia.

Os coronavírus responsáveis por casos graves de pneumonia, como o tipo 1, o tipo 2, responsável pela atual pandemia COVID 19 e a doença respiratória do Oriente Médio, foram inicialmente isolados em morcegos, mas utilizam diferentes mamíferos como hospedeiros intermediários, como o camelo e o pangolim. O coronavírus 2 exerce sua patogenia através de um tropismo pelos receptores da enzima conversora de angiotensina 1, presente no endotélio do trato respiratório inferior e responsável pela transformação da angiotensina 1 em angiotensina 2, enzima importante na regulação de várias funções cardiovasculares. A presença destes receptores no endotélio dos vasos sanguíneos, dos enterócitos  e dos miócitos, explicam outros sintomas que podem ocorrer na COVID 19 como, choque, diarreia e miocardite.

A replicação viral leva a uma resposta inflamatória, com a liberação de substâncias como interleucinas, interferons e outras que são, em grande parte, responsáveis pela doença que se instala nos humanos. Apesar da maioria dos infectados desenvolver uma forma leve da doença, em torno de 15% desenvolve uma forma grave manifestada principalmente por pneumonia com falta de ar, um achado típico na tomografia computadorizada de infiltrado em vidro fosco e necessidade de oxigênio suplementar que pode ser ofertado desde cateteres nasais até máscara com reservatório, o que aumenta a quantidade de oxigênio ofertada, assim como o cateter nasal de alto fluxo, e nos casos mais graves intubação traqueal e ventilação mecânica com parâmetros específicos, também descritos no artigo, para que a própria ventilação mecânica não seja mais prejudicial que benéfica ao paciente.

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