Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 se apresenta nas imagens de tomografia computadorizada e em que são úteis?

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Pneumonia pela COVID-19: uma revisão dos achados típicos da tomografia computadorizada e diagnóstico diferencial

LOUREIRO, Sylvia

HANI, C.; et al. COVID-19 pneumonia: A review of typical CT findings and differential diagnosis. Diagn Interv Imaging, v.101,n.5, p.263-268, may 2020. Doi:10.1016/j.diii.2020.03.014. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291197

A tomografia computadorizada do tórax consagrou-se como principal método de imagem para diagnóstico e acompanhamento da COVID-19.

A referência padrão para confirmar COVID-19 depende de testes microbiológicos, nem sempre disponíveis, e seus resultados podem demorar ou ser falsamente negativos. A tomografia computadorizada do tórax contribui mostrando anormalidades sugestivas da doença em tempo real e com 97% de sensibilidade no diagnóstico de COVID-19. O radiologista deve estar familiarizado com os aspectos típicos de imagem da pneumonia por COVID-19, assim como seus diagnósticos diferenciais.

Achados típicos de imagem

Uma grande variedade de achados de imagens podem ser encontrados na COVID-19, sendo o principal na pneumonia pelo vírus, a presença de opacidades em vidro fosco, tipicamente distribuídas perifericamente e nas regiões subpleurais O envolvimento de múltiplos lobos em particular os inferiores foi documentado na maioria dos pacientes. Áreas de consolidação focal  podem acompanhar estas imagens assim como reticulações intralobulares. Com a evolução da doença, surgem sinais de consolidação que denotam pneumonia em organização vista através do sinal do halo invertido.

Várias formas de severidade

Pacientes com pneumonia por COVID-19 apresentam extensões variáveis da doença, que vão desde envolvimento discreto de menos de 10% do parênquima pulmonar até doença severa extensa com aparência de “pulmão branco” na tomografia computadorizada. A gravidade dos pacientes guarda uma relação direta com o grau e o escore das imagens na tomografia computadorizada. Estes dados são preditores de mortalidade, assim como idade avançada e taxa de comorbidades. Em pacientes que apresentaram piora clínica não associada a aumento da extensão das opacidades pulmonares, deverá ser cogitado tromboembolismo pulmonar, devendo ser realizada tomografia computadorizada com contraste. Pacientes com pneumonia grave têm marcante elevação do dímero d, portanto este exame não auxilia a avaliar se existe tromboembolismo superposto.

Evolução durante o acompanhamento

Os aspectos da pneumonia por COVID-19 mudam com o tempo, conforme a fase e a severidade da infecção. Esta evolução foi documentada em pacientes que se recuperaram da COVID-19 e classificada em 4 estágios de acordo com o número de dias transcorridos. Variou desde aspecto progressivo nos primeiros 0-4 dias com pico entre 9-13 dias e absorção após 14 dias, assim como percentual de envolvimento de cada um dos 5 lobos pulmonares que mostrou aumento até o décimo dia dos sintomas da doença e gradualmente decresceu.

Aspectos de tomografia computadorizada que sugerem pneumonia de causa diferente de COVID-19

A pneumonia bacteriana é o principal diagnóstico diferencial. Esta geralmente apresenta consolidação do espaço aéreo num segmento ou lobo, limitada pelas superfícies pleurais, assim como atenuação em vidro fosco, espessamento da parede brônquica, nódulos centrolobulares e impactações mucóides. Estas duas últimas não são observadas na COVID-19, a menos que haja infecção bacteriana associada. Pneumonias por outros vírus tornam-se difíceis de serem distinguidas da causada pela COVID-19; para o diagnóstico, é de grande importância o contexto epidemiológico.

Pneumonia por Pneumocystis Jiroveci é uma outra causa de vidro fosco, porém este é difuso e tende a se agrupar e poupar as superfícies pleurais, ao contrário da observada na COVID-19.

Causas não infecciosas de opacidade em vidro fosco:

Edema pulmonar é uma causa muito comum, caracterizado por predominância central poupando a periferia, ao contrário da COVID-19, e outros sinais sugestivos: linhas septais, derrame pleural e linfadenopatia mediastinal. Há relatos de miocardite aguda por COVID-19 e estas imagens podem estar presentes. Hemorragia alveolar devida a vasculite, com hemoptise e insuficiência renal aguda, é associada à Síndrome de Goodpasture, não existindo predominância subpleural como na COVID-19. Pneumonia induzida por droga se manifesta como uma pneumonia intersticial não específica, constituindo também outra causa de vidro fosco que poupa o espaço subpleural. A história clínica de exposição a drogas auxilia este diagnóstico.

Diante de uma situação epidêmica, a tomografia computadorizada tem uma importante função na identificação precoce da pneumonia por COVID-19. Sua utilização é importante como forma de detecção precoce de complicações em pacientes que requerem ventilação mecânica. A presença de alterações que sugerem pneumonia causada por infecção bacteriana, associada ou não às da COVID-19, aponta a necessidade de confirmação laboratorial através do RT-PCR na existência de forte suspeita clínica.

Quais os principais tipos de medicamentos estudados para possibilitar a melhora clínica da COVID-19 e como eles atuam?

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Revisão da farmacoterapia emergente para o tratamento da COVID-19

BIANCHI, Breno

Barlow A, Landolf KM, Barlow B, Yeung SYAY, Heavner JJ, Claassen CW, Heavner MS. Review of Emerging Pharmacotherapy for the Treatment of Coronavirus Disease 2019,  Pharmacotherapy, v. 40, n. 5, p. 416-437, may 2020. DOI: 10.1002/phar.2398. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32259313/

O artigo apresenta uma revisão dos possíveis tratamentos farmacológicos para o novo coronavírus 2019 (SARS-CoV-2) e para síndrome de angústia respiratória severa causada por ele (COVID-19), com o intuito de fundamentar decisões terapêuticas. O mecanismo de ação, esquema posológico e efeitos adversos, de cada medicamento citado, são discutidos no texto.

Podemos dividir os medicamentos entre antivirais e imunomoduladores. Os antivirais inibem a replicação viral atuando em diversas etapas do seu ciclo. Foram desenvolvidos para o tratamento de outras infecções virais como: HIV, Hepatite B e C e Ebola, bem como por infecções causadas por protozoários como os causadores da malária e giardíase. 

Os antivirais são subdivididos em análogos do nucleosídeo e inibidores de protease. Os primeiros interrompem a replicação viral em sua fase inicial através do bloqueio da enzima RNA polimerase e consequentemente inibem a síntese de RNA viral.  Estes são o Rendesivir e a Ribavirina.  Por outro lado, os inibidores de protease atuam através do bloqueio desta enzima, que é fundamental para síntese de RNA viral. Desta forma, seu bloqueio impede a replicação do vírus e a evolução da COVID-19. O Lopinavir/ritonavir e o nelfinavir se encontram nesta classe.

A Cloroquina e a hidroxicloroquina são medicamentos antimaláricos utilizados de longa data. Os antimaláricos reduzem o pH endossomal e lisossomal interferindo na entrada e saída do vírus nas células humanas e assim reduzindo também a replicação viral. A Nitazoxanida, inicialmente desenvolvida para tratamento de giardíase, também possui ação contra outros parasitas intestinais, bactérias e até outros vírus como influenza.  São diversos seus mecanismos de ação, variando de acordo com o patógeno envolvido. Seu efeito antiviral se baseia na estimulação de interferon tipo 1 que exerce fundamental papel em nossa resposta imunológica viral.

Os imunomoduladores atuam de duas formas, estimulando o sistema imunológico no combate à COVID 19 ou bloqueando vias inflamatórias. O interferon-α, utilizado no tratamento de hepatite B e C, é uma proteína responsável pela resposta imunológica a infecções virais. Tem ação no reconhecimento do vírus por células de defesa, assim como ativa linfócitos responsáveis pelo clearance viral. O plasma convalescente é um tratamento inovador, que consiste em retirar plasma de pessoas curadas e administrá-lo a pacientes com COVID-19. Nele há anticorpos que ajudam nosso sistema imunológico a reconhecer e inativar o vírus.

 A COVID-19 é resultado da resposta inflamatória descontrolada durante a infecção pelo SARS-CoV-2. Esta resposta resulta em danos em diversos sistemas do corpo humano, com predomínio na via respiratória inferior, e é associado com maior mortalidade. Alguns medicamentos que bloqueiam a resposta inflamatória podem ser utilizados na COVID-19. O baracitinibe, tocilizumabe e corticosteróides são medicamentos utilizados no tratamento de doenças autoimunes e alérgicas, entre elas artrite reumatóide, vasculite sistêmica e asma. Existem trabalhos sugerindo o uso destas medicações na COVID-19. Todavia o uso prolongado destas se associa ao aumento de infecções; assim devemos ter cautela na prescrição.

Todos os medicamentos propostos pelo artigo necessitam de estudos clínicos controlados e com maior número de participantes, para comprovar sua eficácia na COVID-19. 

Quais os efeitos dos medicamentos que reduzem a pressão arterial em pacientes com COVID-19 e seus possíveis benefícios?

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Efeitos dos medicamentos na infecção por vírus, estado inflamatório e resultados clínicos em pacientes com COVID-19 e hipertensão: um estudo retrospectivo de centro único

DOLINSKY, Luciana

Yang, Guang; et al. Effects of angiotensin ii receptor blockers and ace (angiotensin-converting enzyme) inhibitors on virus infection, inflammatory status, and clinical outcomes in patients with COVID-19 and hypertension: a single-center retrospective study. Hypertension, v. 76, n.1; p. 51-58, jul.2020. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15143. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32348166

O artigo analisa os efeitos dos bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA) e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) na infecção, inflamação e no desfecho clínico de pacientes hipertensos diagnosticados com a doença causada pelo novo coronavírus (COVID-19). A ideia é que estes fármacos reduzem a Angiotensina II e consequentemente a inflamação.

Estudos anteriores demonstraram que o vírus utiliza os receptores celulares para a enzima conversora da angiotensina (ECA2), para infectar as células humanas, e que pacientes com hipertensão tem pior prognóstico clínico quando infectados. Esses receptores ECA2 estão presentes em diversos tecidos, como pulmão, intestino, rim coração e vasos sanguíneos, sendo utilizados como porta de entrada para o vírus. Os fármacos do tipo BRA/IECA tem um papel controverso, uma vez que aumentam a expressão desses receptores sem evidências de facilitar a infecção, porém reduzem a inflamação possivelmente diminuindo complicações e óbitos em pacientes hipertensos.

Os autores realizaram um estudo retrospectivo de dados dos registros hospitalares de 126 pacientes hipertensos diagnosticados com COVID-19 e 125 pacientes normotensos pareados em idade e sexo com o grupo original, que foram utilizados como grupo controle. O grupo dos hipertensos foi subdividido em um subgrupo em tratamento regular com BRA/IECA (43 pacientes) e outro subgrupo em tratamento com outros anti-hipertensivos (83 pacientes). Os dados médicos, como gravidade da doença, alta do paciente, complicações, tempo de internação e óbito foram acompanhados durante o período do estudo, bem como os registros de histórico médico, dados demográficos, sinais e sintomas, comorbidades, análises bioquímicas e tratamento.

Resultados demonstraram que não houve diferenças estatísticas entre o grupo de hipertensos e o grupo controle no que diz respeito a gravidade da COVID-19 e óbitos. Pacientes em tratamento com BRA/IECA ou outros anti-hipertensivos também não mostraram diferenças estatísticas significativas quanto a gravidade e óbitos. Houve diferenças entre o grupo de pacientes e o grupo controle quanto a saturação de oxigênio, ureia, enzimas hepáticas, troponina cardíaca, proteína C reativa ultra sensível e procalcitonina. O grupo em tratamento com BRA/IECA mostrou concentrações reduzidas das substâncias inflamatórias proteína C reativa e procaciltonina em comparação com o grupo em tratamento com outros anti-hipertensivos.

 O principal achado do estudo foi o índice reduzido das substâncias inflamatórias proteína C reativa ultra sensível e procalcitonina nos pacientes hipertensos com COVID-19, em tratamento regular com BRA/IECA, em comparação com o grupo em tratamento com outros anti-hipertensivos. Como a hipertensão induz a produção de citocinas inflamatórias, que já foi demonstrado estarem aumentadas também em pacientes normotensos com COVID-19, pode-se propor que fármacos que inibem a resposta inflamatória tem potencial terapêutico para o tratamento de pacientes com o novo coronavírus e hipertensos, como demonstrado no estudo. Em pacientes normotensos o receptor poderia ser utilizado como alvo de novas terapias.

O estudo tem como ponto relevante a redução de substâncias inflamatórias no grupo de pacientes em tratamento com BRA/IECA, em relação ao grupo de pacientes em outros tratamentos anti-hipertensivos, o que pode sugerir uma proposta terapêutica. No entanto, os próprios autores reconhecem a limitação da análise, sendo necessários novos estudos.

O que é o Coronavírus e como ele produz a COVID-19 no ser humano?

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Uma visão geral da COVID-19

FABER, Vanila

REFERÊNCIA: SHI, Y. et al. An overview of COVID-19. Journal of Zhejiang University-SCIENCE B (Biomedicine & Biotechnology), v. 21, n. 5, p.343-360, DOI: 10.1631/jzus.B2000083 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7205601/pdf/JZUSB21-0343.pdf

Através dos conhecimentos acerca da estrutura viral é possível compreender a patogênese da infecção pelo Coronavírus 2019, bem como a clínica associada, investigação de técnicas diagnósticas, desenho de novos fármacos e desenvolvimento de vacinas.

Os Coronavírus são divididos nos subgrupos α, b, g e d, sendo que no tipo b estão a maioria dos Coronavírus patogênicos ao homem, incluindo o Coronavírus 2019. Existem algumas proteínas de superfície dos Coronavírus já conhecidas, sendo a proteína S a mais discutida, por ser a estrutura que o vírus utiliza para entrar nas células epiteliais humanas, principalmente nos pneumócitos do tipo II  pela ligação dessa estrutura viral ao receptor ACE-2, presente nessas células do hospedeiro. Esses pneumócitos são responsáveis pela secreção de surfactante, e a partir de sua destruição pelos Coronavírus pode-se entender a doença e pensar sobre possíveis tratamentos.

A epidemiologia das infecções pelo Coronavírus 2019 discute que no início, o vírus utilizou como hospedeiro primário o morcego (de onde o vírus de originou) e como hospedeiro intermediário o pangolim (mamífero onde o vírus se adapta ao mudar de hospedeiro), para só então infectar o Homem. Atualmente a transmissão ocorre de pessoa para pessoa através de fluídos corporais (principalmente de origem respiratória, como saliva e expectoração) em contato com mucosas (como boca e nariz). A taxa de transmissão do Coronavírus 2019 é de 3 a 10 vezes maior do que de outros Coronavírus, devido a mutações na proteína S, o que confere maior potencial de penetração nas células humanas.

Toda a pandemia por Coronavírus2019 começou na China e, mesmo o com todas as medidas de contenção do governo chinês, em três meses já havia se espalhado pelos cinco continentes. Clinicamente a infecção pelo Coronavírus 2019 possui gravidade clínica variada, sendo dividida em doença: leve (sem comprometimento pulmonar), moderada (com sintomas respiratórios pulmonares), grave (maior comprometimento pulmonar, com uma inflamação sistêmica descontrolada), e crítica (necessidade de ventilação mecânica e sinais de choque séptico). A conduta envolve monitoramento e suporte ao paciente, porém sem fármacos específicos, os quais estão sendo estudados, tanto com ação direta no vírus, bem como moduladores da resposta imune do hospedeiro. Já com as vacinas, existem alguns estudos e ensaios clínicos acontecendo em vários países, com alguns muito promissores.

Como foram feitas as recomendações iniciais para cuidar dos pacientes com COVID-19?

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Campanha de sobrevivência da sepse: diretrizes no manejo de adultos criticamente doentes com doença por coronavírus 2019 (COVID-19)

SARMENTO, Rogério

Waleed Alhazzani1, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit. Care Med., v. 48, n.6, p.:e440-e469, jun. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06022-5. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769

O objetivo deste artigo foi organizar, em um curto período de tempo, devido à rapidez de disseminação da pandemia pelo coronavírus, Diretrizes (Guidelines) com as recomendações cientificamente comprovadas para o manuseio do paciente que desenvolve a forma grave da COVID-19.

No final de 2019, uma Síndrome de Angústia Respiratória causada pelo Coronavirus 2 resultou em uma epidemia em Wuhan, na China. A Organização Mundial da Saúde denominou esta doença de COVID-19. No momento que este artigo foi publicado, a COVID-19 já havia sido declarada uma pandemia por ter infectado mais de 120.000 pessoas em mais de 80 países, resultando em mais de 5.000 mortes. A Organização Mundial da Saúde começou a divulgar formas de controle e acompanhamento da pandemia, mas um Guideline para orientar os médicos a lidar com a forma grave da doença teve que ser rapidamente elaborado.

A Diretriz foi feita por especialistas nas áreas de: elaboração de guidelines, infectologia, microbiologia, enfermagem, terapia intensiva, medicina de emergência e saúde pública, que foram divididos em quatro grupos: 1) prevenção e diagnóstico, 2) suporte hemodinâmico, 3) suporte ventilatório, e 4) tratamento. Estes grupos formularam questões sobre o tema, realizaram a pesquisa bibliográfica, analisaram a relevância dos artigos e discutiram entre si, para publicar as recomendações o mais rapidamente possível e dentro de uma qualidade científica válida.

As recomendações foram divididas em: nós recomendamos para questões onde o grupo de especialistas encontrou referências bibliográficas muito relevantes e concordaram que o assunto em questão deve ou não deve ser realizado e nós sugerimos para questões  onde a bibliografia e as evidências não foram tão relevantes. Além disso, tanto as recomendações quanto as sugestões foram divididas de acordo com a relevância em forte ou fraca e, por se tratar de uma doença nova e em crescimento exponencial, os autores se comprometeram a atualizar as recomendações à medida que novas evidências científicas fossem publicadas.