Evidências Covid 19

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Como nutrir adequadamente os pacientes graves com COVID-19?

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Terapia Nutricional em Pacientes Criticamente Enfermos com Doença do Coronavirus

FREITAS, Márcia

MARTINDALE, R et al. Nutrition Therapy in Critically Ill Patients with Coronavirus Disease (COVID-19). JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, May, 2020 [publicado antes da impressão]. Doi: 10.1002/jpen.1930. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32462719/

O artigo traz uma revisão prática do conhecimento consolidado sobre o fornecimento de suporte nutricional ao paciente grave e a partir daí extrapola algumas recomendações no cenário da COVID-19, reforçando também a utilização de medidas simples que minimizem a exposição dos profissionais de saúde ao risco de contaminação.

Não há evidências científicas sólidas para embasar cuidados nutricionais específicos para pacientes com COVID-19 na sua forma grave. Podem ser realizadas algumas sugestões para o manejo destes pacientes, a partir das recomendações das diretrizes americana (2106) e europeia (2018) bem como da síntese de evidências derivadas de estudos realizados em pacientes com sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo. Paralelamente é fato que há necessidade da adoção de medidas simples, para minimizar a exposição dos profissionais de saúde ao risco de contaminação e otimizar a utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI) e recursos materiais em ambiente de possível escassez.

Nos pacientes graves, com COVID-19, a administração de nutrientes é feita preferencialmente através de cateter introduzido no tubo digestivo, denominada nutrição enteral (NE). O fornecimento de calorias e proteínas através deste método deve ser planejado no que tange ao tempo de início, volume, tipo de fórmula, posicionamento do cateter, cálculo das necessidades energéticas, monitorização de complicações e da tolerância gastrointestinal a dieta e avaliação do estado nutricional pela equipe multidisciplinar. Estes cuidados devem ser guiados por princípios, tais como agrupar tarefas, utilizar EPI e higienizar as mãos adequadamente, minimizando a exposição dos profissionais.

Na ausência de evidências científicas para recomendação específica  com relação ao suporte nutricional aos pacientes graves com COVID-19, os autores realizaram uma revisão narrativa das evidências disponíveis para sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo, bem como das diretrizes internacionais vigentes, formulando algumas recomendações adaptadas para a prática no cenário de inflamação e grave distúrbio na oxigenação induzidos pelo SARS-CoV-2, risco elevado de intolerância gastrointestinal a nutrição enteral e de desnutrição. Houve também uma descrição de métodos para minimizar a exposição de profissionais de saúde aos aerossóis contaminados com o vírus, baseados na experiência de campo.

As principais recomendações emitidas pelos autores são: 1) considerar o uso da telemedicina para realizar a avaliação nutricional e envolver não especialistas; 2) iniciar a NE em 24-36h da admissão ou dentro de 12h da intubação, com cateter de 10-12Fr, em posição gástrica, de modo contínuo; 3) monitorar a tolerância a dieta e considerar administração de nutrientes por via intravenosa precocemente (nutrição parenteral), caso não seja possível progredir a NE; 4) iniciar a NE com baixo volume, em geral com objetivo de alcançar 20-25kcal/kg de peso atual na primeira semana, em pacientes com IMC<30; 5) oferecer 1,2 a 2 g/kg de peso atual por dia.

A terapia nutricional no paciente crítico com Covid-19 deve acompanhar as diretrizes americana e europeia vigentes. A recomendação específica para estes pacientes se refere a promoção de estratégias que minimizem o risco de exposição dos profissionais de saúde, durante o cuidado com o paciente ou na manipulação do cateter enteral. O início do suporte nutricional deve ser precoce, a progressão lenta, a monitorização para sinais de intolerância digestiva frequente e o limiar para utilizar a nutrição parenteral deve ser reduzido caso a progressão da nutrição enteral não seja possível.