Evidências Covid 19

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Como a COVID-19 pode causar lesão nos rins dos pacientes mais gravemente enfermos?

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Lesão renal aguda em pacientes criticamente enfermos com COVID-19

SARMENTO, Rogério

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID‑19. Intensive Care Med , v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

O trabalho aqui apresentado é um artigo de revisão, que analisa a incidência e possíveis causas da lesão renal aguda em pacientes com COVID-19.

A incidência de lesão renal aguda, levando à insuficiência renal aguda em pacientes com COVID-19, é muito variável de acordo com as publicações analisadas neste artigo, porém fica em torno de 11% com oscilações entre 8 e 17%. O que chama atenção é que essa incidência aumenta muito nos casos de pacientes graves, ou seja, aqueles que necessitam de unidades de terapia intensiva, intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Nesses casos de maior gravidade, a incidência aumenta para 23% com oscilações entre 14 e 35%. Dentro do conjunto desses pacientes graves, 5% necessitaram de terapia com diálise, por decorrência de uma condição de falência total da função renal.

As hipóteses para as causas da insuficiência renal na COVID-19 abrangem mecanismos diretos e mecanismos indiretos.

Os mecanismos diretos da lesão renal provocada pelo vírus envolvem a sua ação direta em receptores muito presentes nos rins, como o ACE2 (receptor da enzima conversora de angiotensina), ocasionando lesão renal provocada pelas citocinas inflamatórias que são liberadas durante a infecção e também pela trombose microvascular que provoca uma diminuição da chegada de sangue nos glomérulos, os quais são responsáveis pela produção de urina. É bom lembrar que a infecção por COVID-19 leva a um estado de hipercoagulabilidade, ou seja, aumento da produção de trombos e, por isso, muitos pacientes têm que utilizar anticoagulantes em doses altas durante o tratamento.

Dentre os mecanismos indiretos, em pacientes com as formas graves de COVID-19, destacam-se: a alta incidência de doenças, como a hipertensão arterial sistêmica e a diabetes mellitus que, por si só, já levam a lesão renal; as alterações no sistema cardiovascular provocadas pela lesão cardíaca; e diminuição da perfusão de todos os órgãos, que ocorre durante a ventilação mecânica. Nesses casos, a diminuição do sangue que chega aos rins contribuiria para o desenvolvimento da insuficiência renal. As consequências da ventilação mecânica nas formas graves da COVID-19 são muito agressivas tanto para o pulmão quanto para o sistema cardiovascular, devido à gravidade e à complexidade do acometimento pulmonar desta doença. O uso de drogas nefrotóxicas, durante o tratamento, também é um importante componente para produzir a lesão renal indireta. Dentre essas drogas, os antibióticos, muito utilizados em função da pneumonia bacteriana secundária que ocorre na evolução das formas graves da doença, se destacam na intensificação da nefrotoxicidade.

A importância dessa revisão foi evidenciar a alta incidência de insuficiência renal aguda nas formas graves de COVID-19, o que aumenta o tempo de internação, os custos do tratamento e a mortalidade dos pacientes. Outras importantes informações são a certeza da lesão renal direta pelo vírus, e também o fato de que, apesar do RNA viral ser encontrado na urina, não existem evidências de transmissão da doença através dela.

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Como a COVID-19 pode afetar os rins dos pacientes criticamente enfermos?

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Injúria Renal Aguda em doentes criticamente enfermos com COVID-19

MOURÃO, Talita

GABARRE, P. et al. Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Med., v.46, n. 7, p. 1339-1348, Jul. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06153-9. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533197/

Evidências apontam elevada prevalência de Injúria Renal Aguda (IRA) em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) – chamados de criticamente enfermos –  com infecção pelo SARS-CoV-2, especialmente com outras doenças subjacentes tais como hipertensão arterial e diabetes mellitus. A IRA – basicamente caracterizada pelo aumento da creatinina no sangue – está associada a altas taxas de mortalidade nesse cenário, especialmente quando a terapia renal substitutiva (diálise) é necessária.

Diversos estudos destacaram alterações na composição da urina, incluindo aumento da eliminação de proteínas e de hemácias (sangue). Há ainda evidências de excreção do vírus SARS-CoV-2 na urina, sugerindo a presença de um reservatório renal para o vírus, não se podendo afirmar ainda sobre a possibilidade de contágio pela urina.

O entendimento fisiopatológico da IRA relacionada à COVID-19 ainda não foi elucidado, sendo sugeridos mecanismos inespecíficos – tais como instabilidade hemodinâmica, disfunção cardíaca/pulmonar, níveis elevados de PEEP em pacientes que requerem ventilação mecânica, hipovolemia, administração de medicamentos tóxicos aos rins e sepse. Há também mecanismos mais específicos da COVID-19, como lesão renal direta pelo vírus, desequilíbrio no sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), elevação de citocinas pró-inflamatórias induzidas pela infecção viral e trombose na microcirculação.

Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Uma série de agentes, como antivirais e imunomoduladores, estão sendo explorados para o tratamento da doença, ainda que não haja estudos que sustentem o uso na COVID-19. Em relação à terapia de substituição renal (diálise), as indicações para início, escolha da modalidade (intermitente versus contínua) e dose prescrita dependem de dados não relacionados a esta nova doença, estando o foco nos pacientes com sepse. Em caso de proteinúria ou hematúria persistente na alta da UTI, os pacientes podem se beneficiar do acompanhamento por um nefrologista.

Portanto, a injúria renal aguda (IRA) durante a infecção por SARS-CoV-2 está associada a altas taxas de mortalidade em UTI e sua fisiopatologia envolve mecanismos inespecíficos (como hipovolemia, drogas nefrotóxicas e disfunção cardíaca),  bem como outros relacionados à infecção viral. Até o momento, não há tratamento específico para IRA induzida por COVID-19. Mais estudos com foco em IRA em pacientes com COVID-19 são urgentemente necessários para prever o risco de injúria renal, identificar os mecanismos exatos de lesão renal e sugerir intervenções direcionadas.

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Quais os principais danos corporais do Coronavírus 2019 além dos transtornos respiratórios?

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Nova compreensão dos danos da infecção por SARS-CoV-2 fora do sistema respiratório

FABER, Vanila

ZHANG, Y. ; et al. New understanding of the damage of SARS-CoV-2 infection outside the respiratory system. Biomedicine & Pharmacotherapy, v. 127, p. 10195, Jul. 2020. DOI: 10.1016/j.biopha.2020.110195. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7186209/pdf/main.pdf

O Coronavírus 2019 é denominado de novo Coronavírus devido às alterações genômicas identificadas em seu material genético quando comparado aos outros Coronavírus. A doença causada por esse novo Coronavírus é denominada de Covid-19, e alberga outras manifestações clínicas além de sintomas respiratórios, como pneumonia, o que dificulta o seu diagnóstico e tratamento corretos.

O Coronavírus 2019 é um beta Coronavírus similar a outros Coronavírus que infectam humanos como o vírus causador da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARS-CoV) e o vírus causador da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS). Os Coronavírus utilizam um mesmo receptor nas células-alvo para tornarem-se intracelular, que é a enzima conversora da angiotensina 2 (ECA 2). Essa molécula está presente na membrana de vários tipos celulares, e por isso é amplamente disseminada no organismo humano (epitélio pulmonar, endotélio, músculo cardíaco e músculo liso, rins, intestinos, células da glia no sistema nervoso central). Desta forma, a infecção pelo Coronavírus 2019 pode apresentar-se de diferentes maneiras, a depender do tecido de replicação viral, além das alterações inflamatórias de cada paciente.

O receptor ECA2 utilizado pelo Coronavírus 2019 é tão amplamente disseminado no corpo humano, pois possui várias funções, tais como: proliferação celular, controle de pressão arterial, equilíbrio de fluidos corporais, resposta inflamatória, dentre outras. A molécula conhecida como proteína S (de “Spike” – espinho) é a que se liga a ECA2 e possibilita que o Coronavírus 2019 se torne intracelular e, possa então, replicar-se. A entrada no corpo humano do Coronavírus 2019 ocorre normalmente via respiratória, mas ele pode chegar a outros tecidos por via hematogênica (através do sangue). E desta forma, se replicar em outros tecidos causando sintomas diferentes dos respiratórios (cujos principais são tosse, falta de ar, dificuldade de respirar).

O Coronavírus 2019 pode replicar-se nos rins, intestinos, coração, vasos sanguíneos e sistema nervoso central, gerando desta forma sintomas variados. Por isto, pacientes com o Coronavírus 2019 devem ser monitorados quanto a função renal e hepática, além de serem controlados na pressão arterial sistêmica e na frequência cardíaca, dentre elas, possíveis disfunções do sistema nervoso central, tais como: dor de cabeça ou confusão mental. Conhecer as estruturas virais e suas funções é muito importante para a compreensão de como o Coronavírus 2019 afeta os sistemas, além de fornecer ferramentas para o desenvolvimento de vacinas e antivirais eficazes.

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Como as terapias de purificação corporal podem melhorar a evolução de pacientes com sepse decorrente de Covid-19?

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Terapia renal substitutiva e imunoadsorção nos pacientes graves com COVID-19

MOURÃO, Talita

CHEN, G.; et al. Is there a role for blood purification therapies targeting cytokine storm syndrome in critically severe COVID-19 patients? Renal Failure, v. 42, n.1, p. 483-488, nov. 2020. DOI: 10.1080/0886022X.2020.1764369. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32438839

O artigo revisa diferentes aspectos das terapias de purificação do sangue e seu potencial papel no tratamento de casos críticos de COVID-19, com envolvimento renal, nos quais a tempestade de citocinas parece envolvida na patogênese. A terapia de substituição renal  na modalidade contínua e a imunoadsorção  são as técnicas discutidas.

As manifestações clínicas típicas da COVID-19 incluem febre e sintomas respiratórios, mas cerca de 5 a 6% dos pacientes evoluem para casos criticamente graves – quando desenvolvem insuficiência respiratória, ou falência circulatória ou ainda combinação de outra insuficiência orgânica. Neste grupo de pacientes, o acometimento renal pode chegar a 29% e eleva sobremaneira a mortalidade.

A síndrome da tempestade de citocinas, caracterizada por liberação maciça delas e resposta imune exacerbada, tem sido envolvida na patogênese da COVID-19 grave como responsável pelo dano aos órgãos. Com base nestas evidências, foram propostas terapias de purificação sanguínea para pacientes com alta resposta inflamatória, com recomendação de intervenção precoce através da terapia de substituição renal na modalidade contínua e imunoadsorção.

A diálise contínua, além de melhorar a sobrecarga de água, é também benéfica ao remover fatores inflamatórios e poderia melhorar o prognóstico de pacientes graves. Os resultados de estudos que avaliaram a mortalidade em pacientes com sepse, entretanto, foram conflituantes, tanto em determinar o melhor momento para início da terapia, como a dose ideal de diálise a ser fornecida ao paciente. Ainda assim, a segurança destas terapias em pacientes críticos, com estado circulatório instável, sugere que tratamentos semelhantes são aplicáveis aos paciente com COVID-19 grave, devendo-se considerar a combinação de outras técnicas.

O potencial valor das membranas de alto rendimento com função de adsorção  também tem sido estudada em pacientes críticos com lesão renal aguda. A maior adsorção pode aumentar a remoção de solutos  como mediadores inflamatórios e endotoxinas. Resultados positivos, como melhoria nas escalas que avaliam a falência de órgãos e redução de mortalidade, são descritos.

Estudos para avaliar a terapia híbrida, que combina filtração do plasma e adsorção de citocinas – adsorção de filtração de plasma acoplada (CPFA) – em pacientes com choque séptico não foram adiante pela falta de resultados positivos imediatos.  Entretanto, o surgimento de um novo dispositivo, que permite adsorção mais eficaz de citocinas e que mostrou redução de mortalidade em doentes com sepse, poderia melhorar o prognóstico dos pacientes com COVID-19 no estágio inicial da tempestade de citocinas.

Assim, a aplicação precoce de terapias de purificação do sangue com doses intensas em pacientes graves com COVID-19 poderia alcançar melhor eficácia terapêutica, como estabilização hemodinâmica e melhoria na disfunção de órgãos.

Como conclusão, os autores descrevem que, com base na experiência derivada de outras doenças graves mediadas por vírus que podem evoluir para sepse, as terapias de purificação de sangue parecem ter papel benéfico no tratamento de pacientes com COVID-19 grave e lesão renal aguda. Novas tecnologias de membrana direcionadas à remoção de citocinas podem melhorar os resultados e deve-se dar atenção à “janela de oportunidade” para aplicação precoce de terapias de purificação do sangue.

O artigo, ainda que apresente como potencialmente benéfico o início precoce e intenso das técnicas purificativas nos casos graves de COVID-19, baseia-se em estudos de pacientes com sepse grave – nem sempre relacionada à tempestade de citocinas ora referida como na patogênese desta nova doença. Não há referência a estudos que já tenham avaliado estas técnicas na COVID-19 grave.

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