Evidências Covid 19

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Em casos graves de COVID-19 qual o possível auxílio da oxigenação feita externamente ao corpo?

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COVID-19 e ECMO: a interação entre coagulação e inflamação – uma revisão narrativa

BARRETO, Carlos Michiles

KOWALEWSKI, M. et al. COVID-19 and ECMO: the interplay between coagulation and inflammation-a narrative review. Crit Care, v. 24, n.1, p. 205, may. 2020. DOI:  10.1186/s13054-020-02925-3 Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384917

Estamos em um cenário de pandemia mundial da COVID-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, onde as formas graves da doença, com síndrome da angústia respiratória aguda, se devem basicamente a respostas inflamatórias local e sistêmica severas além de um estado de hipercoagulabilidade. A oxigenação por membrana em circuito extracorpóreo (ECMO) se apresenta como uma alternativa de suporte de resgate em pacientes com falência respiratória refratária.

Ainda que a maioria dos pacientes com COVID-19 seja assintomática ou apresente sintomas leves a moderados, alguns pacientes evoluem com a forma grave de síndrome respiratória, necessitando de cuidados intensivos e ventilação mecânica. O SARS-CoV-2 penetra nas células via enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) por endocitose, mediada por receptor que está presente em vários tecidos, tais como pulmão, trato gastrointestinal, coração, rim, sistema nervoso e endotélio; daí a multiplicidade de apresentações clínicas. Através do sistema renina angiotensina o vírus pode impactar tanto na circulação pulmonar quanto sistêmica, levando a um estado pró-trombótico. Na fase grave da doença se observa um estado hiperinflamatório, denominado de “tempestade de citocinas”, caracterizado por falência multiorgânica fulminante e elevação dos níveis de citocinas. Em última análise, a reação inflamatória criada inclui um sistema complexo que envolve leucócitos, células endoteliais e plaquetárias, pelas vias intrínseca e extrínseca da coagulação, com citocinas e o sistema complemento. A resposta imune a essa agressão depende da condição individual do paciente, de doenças preexistentes, além da carga e da patogenicidade do agente causador. Nesse cenário, várias drogas, tais como antivirais, antimaláricos, antibióticos, antiinflamatórios, anticorpos monoclonais, anticoagulantes, estão sendo empregadas, porém sem consenso e com respostas variadas.

A ECMO já é utilizado para tratamento da síndrome da angustia respiratória aguda grave produzida pelo vírus influenza sazonal, que apresenta similaridades com a COVID-19 com relação à instalação aguda, aos sintomas iniciais e algumas complicações, daí a indicação dessa terapia de suporte, também na COVID-19, em casos refratários. 

A ECMO pode ser configurada basicamente de duas formas, de acordo com o comprometimento orgânico ao paciente: Veno-Venosa e Veno-Arterial.

A ECMO Veno-Venosa é utilizada quando o comprometimento é apenas pulmonar, com parâmetros de oxigenação ruins, tais como PaO2/FiO2<100mmHg, pH<7,2, PaCO2>60mmHg; o sangue é drenado através de uma cânula, instalada em uma grande veia, passa por um circuito de tubos extracorpóreos, é oxigenado em membrana e devolvido por bomba propulsora para o corpo através de outra cânula venosa; esse é um sistema que produz menos complicações. A ECMO veno-arterial é utilizada quando há comprometimento cardíaco direto, miocardite, ou outros fatores que interfiram na função cardíaca, como no caso do choque séptico.

Esta terapêutica pode levar a alterações inflamatórias, imunológicas, hemorrágicas, circulatórias, favorecendo fenômenos embólicos e estado de hipercoagulabilidade, além de induzir a discrasias sanguíneas, por mecanismos diversos, mas principalmente pelo extenso e contínuo contato com circuitos extracorpóreos que tendem a ativar a cascata de coagulação e a resposta inflamatória, e também pela tensão de cisalhamento causado pelo trauma do sangue nesses circuitos.

Os resultados com terapia por ECMO não mostram evidência relevante de benefício, porém está recomendada para aqueles pacientes com idade inferior a 65 anos, nos quais as terapias com oxigenoterapia, pronação, ventilação mecânica, não conseguem manter parâmetros ventilatórios satisfatórios e nos casos de insuficiência cardíaca por sepse e/ou miocardite. Esta oxigenação por membrana extracorpórea ainda não é disponível em larga escala e deve ser realizada em centros estruturados e com profissionais experientes.

Como as terapias de purificação corporal podem melhorar a evolução de pacientes com sepse decorrente de Covid-19?

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Terapia renal substitutiva e imunoadsorção nos pacientes graves com COVID-19

MOURÃO, Talita

CHEN, G.; et al. Is there a role for blood purification therapies targeting cytokine storm syndrome in critically severe COVID-19 patients? Renal Failure, v. 42, n.1, p. 483-488, nov. 2020. DOI: 10.1080/0886022X.2020.1764369. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32438839

O artigo revisa diferentes aspectos das terapias de purificação do sangue e seu potencial papel no tratamento de casos críticos de COVID-19, com envolvimento renal, nos quais a tempestade de citocinas parece envolvida na patogênese. A terapia de substituição renal  na modalidade contínua e a imunoadsorção  são as técnicas discutidas.

As manifestações clínicas típicas da COVID-19 incluem febre e sintomas respiratórios, mas cerca de 5 a 6% dos pacientes evoluem para casos criticamente graves – quando desenvolvem insuficiência respiratória, ou falência circulatória ou ainda combinação de outra insuficiência orgânica. Neste grupo de pacientes, o acometimento renal pode chegar a 29% e eleva sobremaneira a mortalidade.

A síndrome da tempestade de citocinas, caracterizada por liberação maciça delas e resposta imune exacerbada, tem sido envolvida na patogênese da COVID-19 grave como responsável pelo dano aos órgãos. Com base nestas evidências, foram propostas terapias de purificação sanguínea para pacientes com alta resposta inflamatória, com recomendação de intervenção precoce através da terapia de substituição renal na modalidade contínua e imunoadsorção.

A diálise contínua, além de melhorar a sobrecarga de água, é também benéfica ao remover fatores inflamatórios e poderia melhorar o prognóstico de pacientes graves. Os resultados de estudos que avaliaram a mortalidade em pacientes com sepse, entretanto, foram conflituantes, tanto em determinar o melhor momento para início da terapia, como a dose ideal de diálise a ser fornecida ao paciente. Ainda assim, a segurança destas terapias em pacientes críticos, com estado circulatório instável, sugere que tratamentos semelhantes são aplicáveis aos paciente com COVID-19 grave, devendo-se considerar a combinação de outras técnicas.

O potencial valor das membranas de alto rendimento com função de adsorção  também tem sido estudada em pacientes críticos com lesão renal aguda. A maior adsorção pode aumentar a remoção de solutos  como mediadores inflamatórios e endotoxinas. Resultados positivos, como melhoria nas escalas que avaliam a falência de órgãos e redução de mortalidade, são descritos.

Estudos para avaliar a terapia híbrida, que combina filtração do plasma e adsorção de citocinas – adsorção de filtração de plasma acoplada (CPFA) – em pacientes com choque séptico não foram adiante pela falta de resultados positivos imediatos.  Entretanto, o surgimento de um novo dispositivo, que permite adsorção mais eficaz de citocinas e que mostrou redução de mortalidade em doentes com sepse, poderia melhorar o prognóstico dos pacientes com COVID-19 no estágio inicial da tempestade de citocinas.

Assim, a aplicação precoce de terapias de purificação do sangue com doses intensas em pacientes graves com COVID-19 poderia alcançar melhor eficácia terapêutica, como estabilização hemodinâmica e melhoria na disfunção de órgãos.

Como conclusão, os autores descrevem que, com base na experiência derivada de outras doenças graves mediadas por vírus que podem evoluir para sepse, as terapias de purificação de sangue parecem ter papel benéfico no tratamento de pacientes com COVID-19 grave e lesão renal aguda. Novas tecnologias de membrana direcionadas à remoção de citocinas podem melhorar os resultados e deve-se dar atenção à “janela de oportunidade” para aplicação precoce de terapias de purificação do sangue.

O artigo, ainda que apresente como potencialmente benéfico o início precoce e intenso das técnicas purificativas nos casos graves de COVID-19, baseia-se em estudos de pacientes com sepse grave – nem sempre relacionada à tempestade de citocinas ora referida como na patogênese desta nova doença. Não há referência a estudos que já tenham avaliado estas técnicas na COVID-19 grave.