Evidências Covid 19

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Como a Inteligência Artificial pode ajudar a identificar pacientes com pneumonia causada pela COVID-19 ?

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Modelo de fusão de multi-vistas baseado em deep learning para rastreamento da pneumonia pelo novo coranavírus 2019: Um estudo multicêntrico

NACCACHE, Mônica

WU, X; et al. Deep learning-based multi-view fusion model for screening 2019 novel coronavirus pneumonia: A multicentre study. European Journal of Radiology, v. 128, p. 109041, Jul. 2020. DOI: 109041 Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0720048X20302308?via%3Dihub

O artigo apresenta um método baseado em aprendizagem-profunda (deep-learning) para identificação de pacientes com pneumonia causada por COVID-19, usando imagens de tomografia computadorizada (TC).

Resultados mostram que as imagens de TC têm grande potencial para a detecção de pneumonia causada por COVID-19. Porém, o processo é ainda lento devido à necessidade de análise manual de finas camadas de imagens (~ 300 por paciente). Dessa forma, métodos de inteligência artificial (IA) podem ser utilizados no sentido de minimizar o tempo de análise. Em especial, deep-learning tem se mostrado de grande aplicação na área médica, e seus resultados podem chegar a níveis equivalentes aos obtidos por um ser humano.

O trabalho visa testar um modelo de diagnóstico com métodos baseados em redes de deep-learning, usando imagens de TC do tórax de pacientes com pneumonia causada pela COVID-19. O estudo foi feito na China e usou dados de 495 pacientes de três hospitais diferentes. As imagens foram obtidas nas regiões pulmonares em vistas axial, coronal e sagital, e foi feito um pós-processamento para o teste e validação da rede.

Observou-se que as imagens de vistas múltiplas podem fornecer mais informações sem redundância. Assim, foi utilizado um modelo de fusão de multi-vistas, e usadas as três vistas (axial, coronal e sagital) para desenvolver o modelo para diagnóstico. O modelo foi implementado utilizando a linguagem de programação Python e baseado na estrutura Keras. O treinamento e teste da rede foram feitos usando o modelo de servidor TITAN XP, e a performance calculada na linguagem de programação R (desenvolvida para manipulação, análise e visualização de dados).

Os autores mostram que o modelo multi-vista apresenta melhor performance em relação ao de vista simples. Em geral, leva-se cerca de 10 minutos para examinar imagens de TC e identificar casos de COVID-19. Em contraste, menos de 5 segundos são necessários na comparação de um teste usando o modelo multi-vista. Observou-se também que o desempenho do modelo é melhor para o grupo de pessoas com mais de 60 anos, e do sexo feminino.

Os resultados obtidos vão de acordo com a literatura, mostrando que ferramentas de IA podem ser utilizadas de forma efetiva para melhoria da eficiência de diagnósticos, e redução da carga de trabalho dos profissionais envolvidos. No caso analisado, apesar do grau de sensibilidade e especificidade se mostraram baixos, as ferramentas de IA mostraram que podem ajudar a identificação de sinais típicos de pneumonia de COVID-19 em imagens de TC, inclusive alguns difíceis de serem identificados pelos radiologistas. Porém, observa-se a necessidade de aprimoramento do uso da ferramenta.

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Como saber se um teste para detectar coronavírus 2019 que apresenta novamente um resultado positivo indica uma re-infecção?

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Teste de PCR re-positivo para doença do coronavírus 2019: poderia ser uma reinfecção?

BARRETO, Carlos Michiles

OSMAN, A.A.; DAAJANI, M.M.; ALSAHAFI, A.A. Re-positive coronavirus disease 2019 PCR test: could it be a reinfection? New Microbes and New Infections, v. 37, p. 100748, Sep. 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.nmni.2020.100748. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2052297520301001

O surto de COVID-19 é uma questão de saúde pública global e sem precedentes. Iniciada em dezembro de 2019, passando por 216 países, continua crescendo em nosso meio, sendo responsável, até julho de 2020, por 12.964.809 casos confirmados e 570.288 casos fatais.

Como sintomas mais comuns da COVID-19 temos febre, tosse, falta de ar, dor de cabeça, dor de garganta, fadiga, perda do paladar e/ou olfato, náuseas, vômitos e diarreia. A maioria dos casos desenvolve a forma leve e cerca de 14% a forma grave. Essa requer oxigenoterapia e internação hospitalar, sendo que 5% necessitam de internação em unidade de terapia intensiva por desenvolverem síndrome da angústia respiratória aguda, sepse, choque séptico, insuficiência renal e falência de múltiplos órgãos.

Os pacientes tratados são submetidos a protocolos e critérios para alta hospitalar, tais como ausência de febre por mais de 3 dias e após pelo menos 2 resultados negativos para teste de RT-qPCR (Real Time Reverse Transcription Quantitative), devendo estar assintomáticos no momento da alta hospitalar.

A carga viral detectada e medida é crucial para a prática clínica e tomada de decisão. O valor de corte considerado pela maioria dos laboratórios é de Ct 40 e serve para confirmar a positividade. O RT-PCR em tempo real tornou-se popular como uma ferramenta molecular para a detecção do coronavírus; a amostra do lavado brônquico apresenta sensibilidade de 93%, o falso negativo ocorre em 2-29% dos casos (com sensibilidade de 71-98%). Uma limitação do método está relacionada com a não diferenciação do material genético vivo do material inativo. A cultura do vírus é o padrão para detecção do vírus vivo.

O surgimento de relatos de PCR re-positivos desafia o controle da pandemia global. Uma das maiores séries de re-positivos foi relatada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças da Coréia (KCDC), com 285 casos. A maioria dos re-positivos apresentaram sintomas leves e 44% deles eram assintomáticos.

Vários relatos provenientes principalmente da China, Coréia, Itália e Suíça mostraram variações significativas de vários aspectos: modo da coleta, local e tipo de amostra, detecção ou não de anticorpo (96% dos re-positivos apresentavam anticorpos neutralizantes), flutuação e persistência de resultados, variações de expressões clínicas, dentre outros. O tempo médio de testagem a partir do momento da alta hospitalar foi de 12 dias.

As possíveis explicações para o SARS-CoV-2 RT-qPCR positivo após resultados negativos passam pela hipótese de reativação viral devido a algumas situações predisponentes, tais como: baixo estado de imunidade do hospedeiro, baixa carga viral em assintomáticos, infecção persistente em indivíduos com derramamento viral prolongado, dentre outras situações. Além disso, diferentes padrões de mutação viral, resultados falso-negativos por motivos variados (desde erros de laboratório a amostras contaminadas) e diagnóstico baseado apenas em manifestações clínicas não garantem diagnóstico acurado, dificultando a visualização de uma real re-infecção.

Também é necessário ressaltar que algumas vezes pode-se confundir a re-infecção pela COVID-19 com o aparecimento de outras viroses que possuam quadro e aspecto tomográfico semelhantes. As viroses causadas pelos vírus influenza, outras espécies de coronavírus, além de adenovírus e bocavírus, podem justificar um quadro clínico e um aspecto tomográfico fortemente sugestivos de infecção por COVID-19 porém com um teste negativo.

Concluímos que vários fatores podem influenciar em testes re-positivos, não significando necessariamente uma re-infecção. Por isso, é importante uma avaliação criteriosa para melhor entendermos os indivíduos com COVID-19. Como o resultado falso-negativo ainda é prevalente nas testagens, é necessário que seja recomendado pelas autoridades de saúde pública o distanciamento social também após tratamento e alta, com isolamento restrito por pelo menos duas semanas. Além disso, deve-se considerar a testagem de RT-qPCR com swab retal e TC de baixa dosagem como critérios para a decisão da alta hospitalar. Aumentando assim a segurança da decisão médica e diminuindo a probabilidade de transmissão após a alta e falsos diagnósticos de re-infecção pela COVID-19.

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Como a COVID-19 se apresenta nas imagens de tomografia computadorizada e em que são úteis?

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Pneumonia pela COVID-19: uma revisão dos achados típicos da tomografia computadorizada e diagnóstico diferencial

LOUREIRO, Sylvia

HANI, C.; et al. COVID-19 pneumonia: A review of typical CT findings and differential diagnosis. Diagn Interv Imaging, v.101,n.5, p.263-268, may 2020. Doi:10.1016/j.diii.2020.03.014. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291197

A tomografia computadorizada do tórax consagrou-se como principal método de imagem para diagnóstico e acompanhamento da COVID-19.

A referência padrão para confirmar COVID-19 depende de testes microbiológicos, nem sempre disponíveis, e seus resultados podem demorar ou ser falsamente negativos. A tomografia computadorizada do tórax contribui mostrando anormalidades sugestivas da doença em tempo real e com 97% de sensibilidade no diagnóstico de COVID-19. O radiologista deve estar familiarizado com os aspectos típicos de imagem da pneumonia por COVID-19, assim como seus diagnósticos diferenciais.

Achados típicos de imagem

Uma grande variedade de achados de imagens podem ser encontrados na COVID-19, sendo o principal na pneumonia pelo vírus, a presença de opacidades em vidro fosco, tipicamente distribuídas perifericamente e nas regiões subpleurais O envolvimento de múltiplos lobos em particular os inferiores foi documentado na maioria dos pacientes. Áreas de consolidação focal  podem acompanhar estas imagens assim como reticulações intralobulares. Com a evolução da doença, surgem sinais de consolidação que denotam pneumonia em organização vista através do sinal do halo invertido.

Várias formas de severidade

Pacientes com pneumonia por COVID-19 apresentam extensões variáveis da doença, que vão desde envolvimento discreto de menos de 10% do parênquima pulmonar até doença severa extensa com aparência de “pulmão branco” na tomografia computadorizada. A gravidade dos pacientes guarda uma relação direta com o grau e o escore das imagens na tomografia computadorizada. Estes dados são preditores de mortalidade, assim como idade avançada e taxa de comorbidades. Em pacientes que apresentaram piora clínica não associada a aumento da extensão das opacidades pulmonares, deverá ser cogitado tromboembolismo pulmonar, devendo ser realizada tomografia computadorizada com contraste. Pacientes com pneumonia grave têm marcante elevação do dímero d, portanto este exame não auxilia a avaliar se existe tromboembolismo superposto.

Evolução durante o acompanhamento

Os aspectos da pneumonia por COVID-19 mudam com o tempo, conforme a fase e a severidade da infecção. Esta evolução foi documentada em pacientes que se recuperaram da COVID-19 e classificada em 4 estágios de acordo com o número de dias transcorridos. Variou desde aspecto progressivo nos primeiros 0-4 dias com pico entre 9-13 dias e absorção após 14 dias, assim como percentual de envolvimento de cada um dos 5 lobos pulmonares que mostrou aumento até o décimo dia dos sintomas da doença e gradualmente decresceu.

Aspectos de tomografia computadorizada que sugerem pneumonia de causa diferente de COVID-19

A pneumonia bacteriana é o principal diagnóstico diferencial. Esta geralmente apresenta consolidação do espaço aéreo num segmento ou lobo, limitada pelas superfícies pleurais, assim como atenuação em vidro fosco, espessamento da parede brônquica, nódulos centrolobulares e impactações mucóides. Estas duas últimas não são observadas na COVID-19, a menos que haja infecção bacteriana associada. Pneumonias por outros vírus tornam-se difíceis de serem distinguidas da causada pela COVID-19; para o diagnóstico, é de grande importância o contexto epidemiológico.

Pneumonia por Pneumocystis Jiroveci é uma outra causa de vidro fosco, porém este é difuso e tende a se agrupar e poupar as superfícies pleurais, ao contrário da observada na COVID-19.

Causas não infecciosas de opacidade em vidro fosco:

Edema pulmonar é uma causa muito comum, caracterizado por predominância central poupando a periferia, ao contrário da COVID-19, e outros sinais sugestivos: linhas septais, derrame pleural e linfadenopatia mediastinal. Há relatos de miocardite aguda por COVID-19 e estas imagens podem estar presentes. Hemorragia alveolar devida a vasculite, com hemoptise e insuficiência renal aguda, é associada à Síndrome de Goodpasture, não existindo predominância subpleural como na COVID-19. Pneumonia induzida por droga se manifesta como uma pneumonia intersticial não específica, constituindo também outra causa de vidro fosco que poupa o espaço subpleural. A história clínica de exposição a drogas auxilia este diagnóstico.

Diante de uma situação epidêmica, a tomografia computadorizada tem uma importante função na identificação precoce da pneumonia por COVID-19. Sua utilização é importante como forma de detecção precoce de complicações em pacientes que requerem ventilação mecânica. A presença de alterações que sugerem pneumonia causada por infecção bacteriana, associada ou não às da COVID-19, aponta a necessidade de confirmação laboratorial através do RT-PCR na existência de forte suspeita clínica.

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