Evidências Covid 19

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Como saber se um teste para detectar coronavírus 2019 que apresenta novamente um resultado positivo indica uma re-infecção?

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Teste de PCR re-positivo para doença do coronavírus 2019: poderia ser uma reinfecção?

BARRETO, Carlos Michiles

OSMAN, A.A.; DAAJANI, M.M.; ALSAHAFI, A.A. Re-positive coronavirus disease 2019 PCR test: could it be a reinfection? New Microbes and New Infections, v. 37, p. 100748, Sep. 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/j.nmni.2020.100748. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2052297520301001

O surto de COVID-19 é uma questão de saúde pública global e sem precedentes. Iniciada em dezembro de 2019, passando por 216 países, continua crescendo em nosso meio, sendo responsável, até julho de 2020, por 12.964.809 casos confirmados e 570.288 casos fatais.

Como sintomas mais comuns da COVID-19 temos febre, tosse, falta de ar, dor de cabeça, dor de garganta, fadiga, perda do paladar e/ou olfato, náuseas, vômitos e diarreia. A maioria dos casos desenvolve a forma leve e cerca de 14% a forma grave. Essa requer oxigenoterapia e internação hospitalar, sendo que 5% necessitam de internação em unidade de terapia intensiva por desenvolverem síndrome da angústia respiratória aguda, sepse, choque séptico, insuficiência renal e falência de múltiplos órgãos.

Os pacientes tratados são submetidos a protocolos e critérios para alta hospitalar, tais como ausência de febre por mais de 3 dias e após pelo menos 2 resultados negativos para teste de RT-qPCR (Real Time Reverse Transcription Quantitative), devendo estar assintomáticos no momento da alta hospitalar.

A carga viral detectada e medida é crucial para a prática clínica e tomada de decisão. O valor de corte considerado pela maioria dos laboratórios é de Ct 40 e serve para confirmar a positividade. O RT-PCR em tempo real tornou-se popular como uma ferramenta molecular para a detecção do coronavírus; a amostra do lavado brônquico apresenta sensibilidade de 93%, o falso negativo ocorre em 2-29% dos casos (com sensibilidade de 71-98%). Uma limitação do método está relacionada com a não diferenciação do material genético vivo do material inativo. A cultura do vírus é o padrão para detecção do vírus vivo.

O surgimento de relatos de PCR re-positivos desafia o controle da pandemia global. Uma das maiores séries de re-positivos foi relatada pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças da Coréia (KCDC), com 285 casos. A maioria dos re-positivos apresentaram sintomas leves e 44% deles eram assintomáticos.

Vários relatos provenientes principalmente da China, Coréia, Itália e Suíça mostraram variações significativas de vários aspectos: modo da coleta, local e tipo de amostra, detecção ou não de anticorpo (96% dos re-positivos apresentavam anticorpos neutralizantes), flutuação e persistência de resultados, variações de expressões clínicas, dentre outros. O tempo médio de testagem a partir do momento da alta hospitalar foi de 12 dias.

As possíveis explicações para o SARS-CoV-2 RT-qPCR positivo após resultados negativos passam pela hipótese de reativação viral devido a algumas situações predisponentes, tais como: baixo estado de imunidade do hospedeiro, baixa carga viral em assintomáticos, infecção persistente em indivíduos com derramamento viral prolongado, dentre outras situações. Além disso, diferentes padrões de mutação viral, resultados falso-negativos por motivos variados (desde erros de laboratório a amostras contaminadas) e diagnóstico baseado apenas em manifestações clínicas não garantem diagnóstico acurado, dificultando a visualização de uma real re-infecção.

Também é necessário ressaltar que algumas vezes pode-se confundir a re-infecção pela COVID-19 com o aparecimento de outras viroses que possuam quadro e aspecto tomográfico semelhantes. As viroses causadas pelos vírus influenza, outras espécies de coronavírus, além de adenovírus e bocavírus, podem justificar um quadro clínico e um aspecto tomográfico fortemente sugestivos de infecção por COVID-19 porém com um teste negativo.

Concluímos que vários fatores podem influenciar em testes re-positivos, não significando necessariamente uma re-infecção. Por isso, é importante uma avaliação criteriosa para melhor entendermos os indivíduos com COVID-19. Como o resultado falso-negativo ainda é prevalente nas testagens, é necessário que seja recomendado pelas autoridades de saúde pública o distanciamento social também após tratamento e alta, com isolamento restrito por pelo menos duas semanas. Além disso, deve-se considerar a testagem de RT-qPCR com swab retal e TC de baixa dosagem como critérios para a decisão da alta hospitalar. Aumentando assim a segurança da decisão médica e diminuindo a probabilidade de transmissão após a alta e falsos diagnósticos de re-infecção pela COVID-19.

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Como pacientes que repositivaram o teste para o vírus da COVID-19 evoluíram?

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Caracterização Clínica, Imunológica e Virológica de Pacientes com COVID-19 que Testam Re-positivo para SARS-CoV-2 por RT-PCR

GIESTA, Monica Maria da Silva

LU, J. ; et al. Clinical, immunological and virological characterization of COVID-19 patients that test re-positive for SARS-CoV-2 by RT-PCR EBioMedicine ,v. 59, p. 102960, Set. 2020. Doi: 10.1016/j.ebiom.2020.102960Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7444471/

Os conhecimentos sobre a infecção por COVID-19 são mais bem compreendidos conforme os estudos mundiais vão sendo publicados e o sucesso do tratamento depende desta compreensão. As medidas de controle e monitoramento variam de localidade para localidade, mas há uma ideia geral de que a detecção de anticorpos contra o vírus serve como um passaporte imune, uma proteção contra uma segunda infecção.

O teste de RT-PCR detecta fragmentos virais ao contato com o patógeno e uma nova testagem positiva em pacientes recuperados de COVID-19 foi detectada em indivíduos recuperados. Logo, é importante levantar a relação entre a positividade do teste e o desenvolvimento da patologia, ou seja, quem dos pacientes retestados como positivos apresentam manifestações clínicas, se transmitem infecção e qual é o verdadeiro estado imunológico destes indivíduos. Existem quatro possíveis explicações para tal fenômeno: exacerbação da primeira infecção, reinfecção, permanência de fragmentos genéticos virais e limites técnicos laboratoriais.

Os autores do artigo rastrearam 619 pacientes recuperados de COVID-19 na província chinesa de Guangdong entre 23 de janeiro e 19 de fevereiro de 2020 encontrando 87 casos com retestagem positiva. Em materiais e métodos os pesquisadores discorrem sobre os critérios de alta hospitalar após a doença, incluindo a negativação do RT-PCR. Explicam como foram feitas as coletas, a técnica laboratorial, a aprovação do estudo pelo comitê de ética local e a análise estatística utilizada.

Os 619 pacientes com alta após hospitalização continuaram isolados em hotéis e monitorados. Destes, 87 pacientes (14%) apresentaram testes positivos entre o 7º e o 19º dia pós-alta, retornando ao ambiente hospitalar para melhor acompanhamento. Eles evoluíram assintomáticos (88,5%) ou com sintomas inespecíficos (11.5%). As características desta amostra foram: distribuição igual entre homens e mulheres, todas as faixas etárias (média de idade 28 anos). Chamam atenção para as manifestações clínicas iniciais leves ou moderadas da primeira hospitalização.

Nas discussões ponderam sobre a improbabilidade de um segundo contágio, uma vez que o grupo da amostra permaneceu isolado em hotéis por 14 dias após a alta hospitalar. A média de idade mais baixa do que na população geral e os sintomas iniciais mais leves poderia ser um fator abreviador do tempo de internação (média de 17 dias comparado a 33 dias de casos mais graves), porém todos estes negativaram a RT-PCR antes da saída hospitalar. Os autores contrapõem a possibilidade destes retestados positivos transmitirem infecção com teorias de resposta imunológica acentuada após um período de latência (resposta anamnéstica). Neste caso a possibilidade de transmissão seria muito baixa.

Como pontos negativos do estudo, observa-se que não foram obtidas coletas sucessivas, prejudicando a percepção entre o momento da alta e a nova positivação do RT-PCR, assim como se houve negativação posterior. Também não houve análise da sequência genética durante a internação, o que prejudica a comparação entre o material genético viral nestes dois momentos. O tamanho da amostra é outro fator de limitação.

Como pontos positivos, o estudo traz à tona um dilema importante para a saúde pública mundial, levanta teorias imunológicas robustas para o fenômeno de retestagem positiva após a cura, evidencia em tabelas e gráficos as características dos achados clínicos e demográficos, assim como as técnicas de testagem utilizadas.

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