Terapia renal substitutiva e imunoadsorção nos pacientes graves com COVID-19

O artigo revisa diferentes aspectos das terapias de purificação do sangue e seu potencial papel no tratamento de casos críticos de COVID-19, com envolvimento renal, nos quais a tempestade de citocinas parece envolvida na patogênese. A terapia de substituição renal  na modalidade contínua e a imunoadsorção  são as técnicas discutidas.

As manifestações clínicas típicas da COVID-19 incluem febre e sintomas respiratórios, mas cerca de 5 a 6% dos pacientes evoluem para casos criticamente graves – quando desenvolvem insuficiência respiratória, ou falência circulatória ou ainda combinação de outra insuficiência orgânica. Neste grupo de pacientes, o acometimento renal pode chegar a 29% e eleva sobremaneira a mortalidade.

A síndrome da tempestade de citocinas, caracterizada por liberação maciça delas e resposta imune exacerbada, tem sido envolvida na patogênese da COVID-19 grave como responsável pelo dano aos órgãos. Com base nestas evidências, foram propostas terapias de purificação sanguínea para pacientes com alta resposta inflamatória, com recomendação de intervenção precoce através da terapia de substituição renal na modalidade contínua e imunoadsorção.

A diálise contínua, além de melhorar a sobrecarga de água, é também benéfica ao remover fatores inflamatórios e poderia melhorar o prognóstico de pacientes graves. Os resultados de estudos que avaliaram a mortalidade em pacientes com sepse, entretanto, foram conflituantes, tanto em determinar o melhor momento para início da terapia, como a dose ideal de diálise a ser fornecida ao paciente. Ainda assim, a segurança destas terapias em pacientes críticos, com estado circulatório instável, sugere que tratamentos semelhantes são aplicáveis aos paciente com COVID-19 grave, devendo-se considerar a combinação de outras técnicas.

O potencial valor das membranas de alto rendimento com função de adsorção  também tem sido estudada em pacientes críticos com lesão renal aguda. A maior adsorção pode aumentar a remoção de solutos  como mediadores inflamatórios e endotoxinas. Resultados positivos, como melhoria nas escalas que avaliam a falência de órgãos e redução de mortalidade, são descritos.

Estudos para avaliar a terapia híbrida, que combina filtração do plasma e adsorção de citocinas – adsorção de filtração de plasma acoplada (CPFA) – em pacientes com choque séptico não foram adiante pela falta de resultados positivos imediatos.  Entretanto, o surgimento de um novo dispositivo, que permite adsorção mais eficaz de citocinas e que mostrou redução de mortalidade em doentes com sepse, poderia melhorar o prognóstico dos pacientes com COVID-19 no estágio inicial da tempestade de citocinas.

Assim, a aplicação precoce de terapias de purificação do sangue com doses intensas em pacientes graves com COVID-19 poderia alcançar melhor eficácia terapêutica, como estabilização hemodinâmica e melhoria na disfunção de órgãos.

Como conclusão, os autores descrevem que, com base na experiência derivada de outras doenças graves mediadas por vírus que podem evoluir para sepse, as terapias de purificação de sangue parecem ter papel benéfico no tratamento de pacientes com COVID-19 grave e lesão renal aguda. Novas tecnologias de membrana direcionadas à remoção de citocinas podem melhorar os resultados e deve-se dar atenção à “janela de oportunidade” para aplicação precoce de terapias de purificação do sangue.

O artigo, ainda que apresente como potencialmente benéfico o início precoce e intenso das técnicas purificativas nos casos graves de COVID-19, baseia-se em estudos de pacientes com sepse grave – nem sempre relacionada à tempestade de citocinas ora referida como na patogênese desta nova doença. Não há referência a estudos que já tenham avaliado estas técnicas na COVID-19 grave.