Terapia imunomodulatória para o manejo da COVID-19 severa. Além da terapia antiviral: uma revisão abrangente.

Esse trabalho é resultado de um estudo multicêntrico englobando Espanha e França, e conta com uma revisão de 122 artigos; versa sobre as possíveis terapias imunomodulatórias no tratamento da forma grave da COVID-19.

A doença COVID-19, causada pelo coronavirus-2 (SARS-CoV-2), pode apresentar uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada, chamada de “tempestade de citocinas”, síndrome respiratória aguda grave, e ativação do coágulo com estado pró trombótico, em cerca de 15 a 20% dos pacientes infectados, com uma taxa de mortalidade de 3,7%.

As síndromes hemofagocíticas e a ativação dos macrófagos poderiam explicar essa catástrofe inflamatória, por ativação descontrolada do sistema imunológico, provocando inflamação sistêmica extrema e falência multiorgânica, observando-se, no caso da COVID-19, um “tropismo” para o pulmão; os linfócitos ativam os macrófagos e histiócitos, que passam a fagocitar células do próprio organismo, e ainda há maciça produção de citocinas inflamatórias. Não há uma terapêutica antiviral específica para a COVID-19 e as propostas de tratamento estão embasadas na tentativa do controle dessas respostas inflamatórias.

Os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) teriam um papel imunomodulatório, já sabido no uso das doenças reumáticas, além de um potencial efeito antiviral conhecido, mudando o pH da célula necessário para a fusão viral e interferindo na proteína viral. Seu efeito se potencializa quando usado com drogas antivirais e azitromicina. Tem ainda um papel anti-inflamatório e antiagregante.

Os bloqueadores da interleucina 6 (IL-6), o tocilizumabe e sarilumabe, são receptores de anticorpo monoclonal, usados para o tratamento de resposta inflamatória sistêmica. Em uma série de 20 chineses com alteração pulmonar importante, houve regressão nas imagens pulmonares de 19 chineses após o uso do tocilizumabe. Também estão incluídos como possibilidade terapêutica os bloqueadores da IL-1 (anakinra), IL-2 (ciclosporina) e outras interleucinas, 37 e 38, que tem ação anti-inflamatória.

Os inibidores de Janus Kinase (ruxolitinibe) exercem atividade anti-inflamatória e imunomodulatória, bem como as imunoglobulinas intravenosas em altas doses, devendo-se estar atentos a possíveis efeitos colaterais nas infusões das imunoglobulinas, a saber, injúria pulmonar pós transfusional e eventos trombóticos; por isso seu uso deve ser bem avaliado.

Anticoagulantes tais como heparina e fondaparinux também são drogas incorporadas ao tratamento das formas graves de COVID-19, que sabidamente apresentam hipercoagulabilidade, com risco de trombose venosa, tromboembolismo pulmonar e coagulação intravascular disseminada. Dados obtidos da autópsia de 50 pacientes com COVID-19 mostraram desde microtromboses a trombose de artéria pulmonar, da veia cava e até do átrio direito. Além do efeito antitrombótico a heparina tem efeito anti-inflamatório e propriedades imunomodulatórias.

Os glicocorticóides, com seu efeito anti-inflamatório e imunossupressor, têm sido usados em condições de risco de vida, tais como na coagulação intravascular disseminada, na sepsis e na síndrome da angústia respiratória aguda. O seu uso deve ser avaliado caso a caso nas infecções por COVID-19. A droga preconizada é a metilprednisolona.

Altos níveis da enzima conversora da angiotensina 2 funcionam como protetores pulmonares, por isso o uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina pode estar relacionado com aumento da taxa de mortalidade em hipertensos e cardiopatas. As estatinas inibem a ativação e proliferação das células T, e em adição às enzimas conversora de angiotensina 2, poderiam conferir uma proteção aos pacientes com COVID-19.

A transfusão de anticorpos neutralizantes obtidos do soro de pacientes que tiveram COVID-19 e foram curados é especulativa.

A avaliação crítica dessas drogas citadas abre um leque de possibilidades terapêuticas quando se observa a gravidade dos pacientes com evolução desfavorável. A produção de mais trabalhos, frente ao grande número de mortes observadas ao longo da população mundial, e o uso dessas drogas, irão nos possibilitar uma avaliação mais acurada sobre as terapêuticas realmente eficazes no tratamento dessa nova doença.