Pneumonia pela COVID-19: uma revisão dos achados típicos da tomografia computadorizada e diagnóstico diferencial

A tomografia computadorizada do tórax consagrou-se como principal método de imagem para diagnóstico e acompanhamento da COVID-19.

A referência padrão para confirmar COVID-19 depende de testes microbiológicos, nem sempre disponíveis, e seus resultados podem demorar ou ser falsamente negativos. A tomografia computadorizada do tórax contribui mostrando anormalidades sugestivas da doença em tempo real e com 97% de sensibilidade no diagnóstico de COVID-19. O radiologista deve estar familiarizado com os aspectos típicos de imagem da pneumonia por COVID-19, assim como seus diagnósticos diferenciais.

Achados típicos de imagem

Uma grande variedade de achados de imagens podem ser encontrados na COVID-19, sendo o principal na pneumonia pelo vírus, a presença de opacidades em vidro fosco, tipicamente distribuídas perifericamente e nas regiões subpleurais O envolvimento de múltiplos lobos em particular os inferiores foi documentado na maioria dos pacientes. Áreas de consolidação focal  podem acompanhar estas imagens assim como reticulações intralobulares. Com a evolução da doença, surgem sinais de consolidação que denotam pneumonia em organização vista através do sinal do halo invertido.

Várias formas de severidade

Pacientes com pneumonia por COVID-19 apresentam extensões variáveis da doença, que vão desde envolvimento discreto de menos de 10% do parênquima pulmonar até doença severa extensa com aparência de “pulmão branco” na tomografia computadorizada. A gravidade dos pacientes guarda uma relação direta com o grau e o escore das imagens na tomografia computadorizada. Estes dados são preditores de mortalidade, assim como idade avançada e taxa de comorbidades. Em pacientes que apresentaram piora clínica não associada a aumento da extensão das opacidades pulmonares, deverá ser cogitado tromboembolismo pulmonar, devendo ser realizada tomografia computadorizada com contraste. Pacientes com pneumonia grave têm marcante elevação do dímero d, portanto este exame não auxilia a avaliar se existe tromboembolismo superposto.

Evolução durante o acompanhamento

Os aspectos da pneumonia por COVID-19 mudam com o tempo, conforme a fase e a severidade da infecção. Esta evolução foi documentada em pacientes que se recuperaram da COVID-19 e classificada em 4 estágios de acordo com o número de dias transcorridos. Variou desde aspecto progressivo nos primeiros 0-4 dias com pico entre 9-13 dias e absorção após 14 dias, assim como percentual de envolvimento de cada um dos 5 lobos pulmonares que mostrou aumento até o décimo dia dos sintomas da doença e gradualmente decresceu.

Aspectos de tomografia computadorizada que sugerem pneumonia de causa diferente de COVID-19

A pneumonia bacteriana é o principal diagnóstico diferencial. Esta geralmente apresenta consolidação do espaço aéreo num segmento ou lobo, limitada pelas superfícies pleurais, assim como atenuação em vidro fosco, espessamento da parede brônquica, nódulos centrolobulares e impactações mucóides. Estas duas últimas não são observadas na COVID-19, a menos que haja infecção bacteriana associada. Pneumonias por outros vírus tornam-se difíceis de serem distinguidas da causada pela COVID-19; para o diagnóstico, é de grande importância o contexto epidemiológico.

Pneumonia por Pneumocystis Jiroveci é uma outra causa de vidro fosco, porém este é difuso e tende a se agrupar e poupar as superfícies pleurais, ao contrário da observada na COVID-19.

Causas não infecciosas de opacidade em vidro fosco:

Edema pulmonar é uma causa muito comum, caracterizado por predominância central poupando a periferia, ao contrário da COVID-19, e outros sinais sugestivos: linhas septais, derrame pleural e linfadenopatia mediastinal. Há relatos de miocardite aguda por COVID-19 e estas imagens podem estar presentes. Hemorragia alveolar devida a vasculite, com hemoptise e insuficiência renal aguda, é associada à Síndrome de Goodpasture, não existindo predominância subpleural como na COVID-19. Pneumonia induzida por droga se manifesta como uma pneumonia intersticial não específica, constituindo também outra causa de vidro fosco que poupa o espaço subpleural. A história clínica de exposição a drogas auxilia este diagnóstico.

Diante de uma situação epidêmica, a tomografia computadorizada tem uma importante função na identificação precoce da pneumonia por COVID-19. Sua utilização é importante como forma de detecção precoce de complicações em pacientes que requerem ventilação mecânica. A presença de alterações que sugerem pneumonia causada por infecção bacteriana, associada ou não às da COVID-19, aponta a necessidade de confirmação laboratorial através do RT-PCR na existência de forte suspeita clínica.