Evidências Covid 19

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O que é o Coronavírus e como ele produz a COVID-19 no ser humano?

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Uma visão geral da COVID-19

FABER, Vanila

REFERÊNCIA: SHI, Y. et al. An overview of COVID-19. Journal of Zhejiang University-SCIENCE B (Biomedicine & Biotechnology), v. 21, n. 5, p.343-360, DOI: 10.1631/jzus.B2000083 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7205601/pdf/JZUSB21-0343.pdf

Através dos conhecimentos acerca da estrutura viral é possível compreender a patogênese da infecção pelo Coronavírus 2019, bem como a clínica associada, investigação de técnicas diagnósticas, desenho de novos fármacos e desenvolvimento de vacinas.

Os Coronavírus são divididos nos subgrupos α, b, g e d, sendo que no tipo b estão a maioria dos Coronavírus patogênicos ao homem, incluindo o Coronavírus 2019. Existem algumas proteínas de superfície dos Coronavírus já conhecidas, sendo a proteína S a mais discutida, por ser a estrutura que o vírus utiliza para entrar nas células epiteliais humanas, principalmente nos pneumócitos do tipo II  pela ligação dessa estrutura viral ao receptor ACE-2, presente nessas células do hospedeiro. Esses pneumócitos são responsáveis pela secreção de surfactante, e a partir de sua destruição pelos Coronavírus pode-se entender a doença e pensar sobre possíveis tratamentos.

A epidemiologia das infecções pelo Coronavírus 2019 discute que no início, o vírus utilizou como hospedeiro primário o morcego (de onde o vírus de originou) e como hospedeiro intermediário o pangolim (mamífero onde o vírus se adapta ao mudar de hospedeiro), para só então infectar o Homem. Atualmente a transmissão ocorre de pessoa para pessoa através de fluídos corporais (principalmente de origem respiratória, como saliva e expectoração) em contato com mucosas (como boca e nariz). A taxa de transmissão do Coronavírus 2019 é de 3 a 10 vezes maior do que de outros Coronavírus, devido a mutações na proteína S, o que confere maior potencial de penetração nas células humanas.

Toda a pandemia por Coronavírus2019 começou na China e, mesmo o com todas as medidas de contenção do governo chinês, em três meses já havia se espalhado pelos cinco continentes. Clinicamente a infecção pelo Coronavírus 2019 possui gravidade clínica variada, sendo dividida em doença: leve (sem comprometimento pulmonar), moderada (com sintomas respiratórios pulmonares), grave (maior comprometimento pulmonar, com uma inflamação sistêmica descontrolada), e crítica (necessidade de ventilação mecânica e sinais de choque séptico). A conduta envolve monitoramento e suporte ao paciente, porém sem fármacos específicos, os quais estão sendo estudados, tanto com ação direta no vírus, bem como moduladores da resposta imune do hospedeiro. Já com as vacinas, existem alguns estudos e ensaios clínicos acontecendo em vários países, com alguns muito promissores.

Como foram feitas as recomendações iniciais para cuidar dos pacientes com COVID-19?

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Campanha de sobrevivência da sepse: diretrizes no manejo de adultos criticamente doentes com doença por coronavírus 2019 (COVID-19)

SARMENTO, Rogério

Waleed Alhazzani1, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit. Care Med., v. 48, n.6, p.:e440-e469, jun. 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06022-5. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769

O objetivo deste artigo foi organizar, em um curto período de tempo, devido à rapidez de disseminação da pandemia pelo coronavírus, Diretrizes (Guidelines) com as recomendações cientificamente comprovadas para o manuseio do paciente que desenvolve a forma grave da COVID-19.

No final de 2019, uma Síndrome de Angústia Respiratória causada pelo Coronavirus 2 resultou em uma epidemia em Wuhan, na China. A Organização Mundial da Saúde denominou esta doença de COVID-19. No momento que este artigo foi publicado, a COVID-19 já havia sido declarada uma pandemia por ter infectado mais de 120.000 pessoas em mais de 80 países, resultando em mais de 5.000 mortes. A Organização Mundial da Saúde começou a divulgar formas de controle e acompanhamento da pandemia, mas um Guideline para orientar os médicos a lidar com a forma grave da doença teve que ser rapidamente elaborado.

A Diretriz foi feita por especialistas nas áreas de: elaboração de guidelines, infectologia, microbiologia, enfermagem, terapia intensiva, medicina de emergência e saúde pública, que foram divididos em quatro grupos: 1) prevenção e diagnóstico, 2) suporte hemodinâmico, 3) suporte ventilatório, e 4) tratamento. Estes grupos formularam questões sobre o tema, realizaram a pesquisa bibliográfica, analisaram a relevância dos artigos e discutiram entre si, para publicar as recomendações o mais rapidamente possível e dentro de uma qualidade científica válida.

As recomendações foram divididas em: nós recomendamos para questões onde o grupo de especialistas encontrou referências bibliográficas muito relevantes e concordaram que o assunto em questão deve ou não deve ser realizado e nós sugerimos para questões  onde a bibliografia e as evidências não foram tão relevantes. Além disso, tanto as recomendações quanto as sugestões foram divididas de acordo com a relevância em forte ou fraca e, por se tratar de uma doença nova e em crescimento exponencial, os autores se comprometeram a atualizar as recomendações à medida que novas evidências científicas fossem publicadas.

Qual a confiabilidade das medidas de oxigênio no sangue de pacientes com COVID-19 para monitorá-los em suas casas?

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Oximetria de pulso para monitorar pacientes com COVID-19 em casa: possíveis armadilhas e orientações práticas

BARBOSA, Carlos Roberto Hall

LUKS, Andrew M.; SWENSON, Erik R. Pulse Oximetry for Monitoring Patients with COVID-19 at Home: Potential Pitfalls and Practical Guidance. Annals of the American Thoracic Society, Jun, 2020. DOI: 10.1513/AnnalsATS.202005-418FR Disponível em: https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202005-418FR

Este artigo apresenta uma revisão de artigos que avaliam a confiabilidade metrológica de oxímetros de pulso de diversos tipos e marcas. A motivação é sua recente utilização para monitoramento doméstico de pacientes diagnosticados com COVID-19, visando à detecção da chamada “hipóxia silenciosa” (ou seja, na ausência de dispneia) em ambiente doméstico.

Inicialmente, apresenta-se uma breve descrição dos princípios de medição da saturação de oxigênio no sangue arterial, definindo a medição direta por co-oximetria como o padrão de medida, e então descrevendo os 2 métodos ópticos de medição por oximetria de pulso. O primeiro método baseia-se na transmissão da luz através do tecido cutâneo, parcialmente absorvida pela hemoglobina, sendo o empregado por monitores hospitalares e também pelos oxímetros de dedo comercialmente disponíveis para a população em geral. O segundo método utiliza a reflexão da luz pela hemoglobina, sendo usado por aplicativos disponíveis em alguns smartphones.

Em seguida, apresenta a metodologia usual para avaliar a exatidão de tais dispositivos de medição, considerando os parâmetros metrológicos exatidão (accuracy), precisão (precision) e tendência (bias), os quais podem ser qualitativamente avaliados em conjunto pela análise gráfica de Bland-Altman modificada. Tais gráficos apresentam no eixo horizontal os valores fornecidos pelo padrão (co-oximetria) ao longo da faixa de medição, e no eixo vertical os erros médios correspondentes entre a oximetria de pulso e a co-oximetria, permitindo avaliar a magnitude (exatidão), espalhamento (precisão) e tendência destes em toda a faixa de medição. Encerra a seção com uma crítica à falta de padronização da documentação dos oxímetros comerciais.

A seção seguinte é uma revisão bibliográfica de estudos prévios sobre a confiabilidade metrológica de oxímetros portáteis de dedo e de oxímetros baseados em smartphones. Inicialmente faz uma crítica das informações prestadas pelos fabricantes, na maioria das vezes falha ou incompleta, além da calibração em geral ser baseada em indivíduos saudáveis. Analisa então 4 artigos que realizaram medições com oxímetros de dedo e 3 artigos dedicados a smartphones, sendo diferentes situações consideradas em cada estudo. Os dados mostram que a maioria dos dispositivos testados não atende aos critérios de exatidão da ISO, que preconiza um erro médio quadrático percentual total menor que 3 %. Constata, ainda, que o erro em geral aumenta na faixa mais crítica, correspondente à hipóxia.

O artigo passa então a analisar as principais fontes de erro na oximetria de pulso. A primeira é a posição do paciente na curva de dissociação da oxi-hemoglobina, que depende principalmente da altitude, da atividade física recente e do equilíbrio ácido-base do paciente. A ausência de fluxo pulsátil no dedo também afeta severamente a medição, podendo ser causada por hipotensão, uso de vasoconstritores, doença vascular periférica ou síndrome de Raynaud. A baixa exatidão em valores abaixo de 75 % decorre do processo de calibração dos equipamentos, que é baseado em voluntários com níveis moderados de hipóxia. A dishemoglobinemia, seja carboxihemoglobinemia ou metahemoglobinemia (que pode ser induzida por medicações como a cloroquina), também interfere na medição, pois os oxímetros de pulso não distinguem entre os tipos de hemoglobina. Finalmente, movimentos do dedo, luz ambiente, esmalte de unha, cor da pele mais escura e IMC elevado são todos fatores de interferência nas medições.

O artigo é encerrado com recomendações práticas para reduzir o risco de problemas com a oximetria de pulso e facilitar a implementação do monitoramento domiciliar: evitar o uso de oxímetros de smartphone; utilizar dispositivos que informem a intensidade medida do sinal; para pacientes com doença vascular periférica, inicialmente comparar as medidas do oxímetro de pulso com as obtidas no ambiente hospitalar; realizar as medições em ambiente fechado, em repouso, após ter respirado calmamente, sem falar, por alguns minutos; remover esmalte das unhas; aquecer as mãos; observar as leituras por 30-60 s e identificar o valor mais comum; somente considerar valores associados a um sinal intenso (caso o oxímetro tenha esta informação); realizar diversas medições ao longo do dia, para avaliar a tendência da oxigenação, buscando auxílio médico caso seja decrescente ou ultrapasse um limiar a ser definido pelo médico.

Como os profissionais de saúde buscaram informações sobre COVID-19 e sobre quais conteúdos?

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Cobertura de informações sobre saúde por diferentes fontes nas comunidades: implicação para a resposta epidêmica da COVID-19.

MORAES, Margarete

TRAN, Bach X. et al. Coverage of health information by different sources in communities: implication for COVID-19 epidemic response. Int. J. Environ. Res. Public Health, v.17, n.10, p.3577, may. 2020.[Special Issue COVID-19 Global Threat: Information or Panic] doi: 10.3390/ijerph17103577. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32443712

O artigo é um estudo sobre o uso de fontes de informações e conhecimentos sobre COVID-19, acessadas por profissionais de saúde do Vietnã. O estudo argumenta que aumentar o conhecimento e o nível de informações dos profissionais de saúde sobre a doença é uma das estratégias para ajudar a combatê-la.

A segurança sanitária do Vietnã esteve ameaçada pelo compartilhamento de fronteira com a China, o primeiro epicentro da COVID-19. Com isso foi necessário que o país se organizasse para a prevenção da doença e pudesse responder de forma coordenada para extinguir a epidemia eficazmente.

Todos os países, na luta contra a COVID-19, estão enfrentando dificuldades com os recursos humanos, seja pelo quantitativo insuficiente, seja pela falta de conhecimento dos profissionais de saúde sobre a doença.

Este estudo objetivou identificar quais fontes de informação da COVID-19, e seu conteúdo, eram acessados por profissionais de saúde e agentes comunitários no Vietnã.

A rapidez com que a COVID-19 se espalhou pelo mundo e a ignorância sobre ela fizeram aumentar o nível de busca de conteúdos.  E para tentar compreendê-la e combatê-la, muito conteúdo foi produzido, alguns frutos de pesquisas científicas, mas outros meras especulações. Assim, observa-se diversidade de fontes de informação na Internet e nos meios de comunicação. O problema é que nem todas as fontes de informações são confiáveis.

Para os profissionais de saúde, que estão na linha de combate desta doença, o acesso a informações e conhecimentos confiáveis e de qualidade é crucial para melhor prevenir e controlar a COVID-19.

Este é um estudo transversal, utilizando pesquisa baseada na web, entre janeiro e fevereiro 2020, aprovado por comitê científico e vinculado a um projeto de pesquisa geral sobre a resposta epidêmica à COVID-19 no Vietnã.

Através de critérios de inclusão, foram recrutados 604 participantes médicos, agentes de saúde e estudantes de medicina. Os participantes responderam a um questionário eletrônico que os indagava sobre quais fontes se informavam sobre a COVID-19. Também foi indagado se os conteúdos acessados eram clínicos, de prevenção ou de responsabilidades.

Foram utilizados aplicativos de mineração de dados e técnicas específicas de análise estatística.

Setenta por cento (70%) dos participantes eram do sexo feminino.

86,4% dos participantes moravam em áreas urbanas.

87,7% eram solteiros.

15,2% dos participantes acessavam informações sobre COVID-19 em aulas nas universidades; 13,7% na Internet (jornais online, redes sociais, etc.); 11,7% em rádio/televisão; 8,3% em treinamentos nos locais de trabalho; 8,1% nos jornais impressos; 8,0% com parentes.

O restante ficou pulverizado entre clubes, vizinhos, associação de bairros, entre outros.

Sobre a classificação dos conteúdos acessados, 75,7% acessavam sobre a patologia da doença; 66,3% sobre as seqüelas físicas; 63,3% sobre tratamento e controle.

O restante ficou pulverizado entre responsabilidades dos indivíduos, comunidades e governos, políticas públicas, entre outros.

O  estudo mostrou as diferenças no acesso às informações da COVID-19 e a variedade de fontes acessadas entre os profissionais.

Quanto ao conteúdo acessado, a maioria dos participantes já conheciam a clínica e as características patogênicas da COVID-19, mas não conheciam sobre políticas e regulamentos estabelecidos pelo governo ou estabelecimentos que trabalhavam.

Os canais mais bem avaliados pelos participantes foram os meios de comunicação de massa e a educação por pares. As descobertas fornecem evidência para formular programas de treinamento e atividades de comunicação para aumentar a capacidade dessas pessoas em responder rapidamente à epidemia COVID-19.

Como os desafios e as oportunidades de cuidado à saúde na COVID-19 produziram inovação em telemedicina?

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A pandemia COVID-19 e a rápida implementação de telemedicina para adolescente e jovem adulto: desafios e oportunidades para inovação

MARTINHO, Alfredo

BARNEY, Angela; et al. The COVID-19 Pandemic and Rapid Implementation of Adolescent and Young Adult Telemedicine: Challenges and Opportunities for Innovation. Journal of Adolescent Health, p.1-8, may 2020. DOI: 10.1016/j.jadohealth.2020.05.006. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32410810

O artigo trata da rápida implementação da telemedicina em resposta à pandemia, que foi realizada numa clínica de adolescentes e adultos jovens vinculada à Universidade da California, São Francisco (UCSF). Até o presente, não existiam diretrizes práticas específicas. Todos os colaboradores se mobilizaram para solucionar as barreiras e os problemas logísticos decorrentes dessa implementação. No atendimento, foram excluídas as queixas agudas de saúde para avaliação de COVID-19.

A pandemia do coronavírus estimulou a utilização de telemedicina permitindo a continuidade da assistência, evitando a exposição presencial. Toda coordenação entre os prestadores de serviço foi treinada para usar o Zoom Video, ferramenta audiovisual. Foram criados novos protocolos de triagem remota, agendamento e check in de pacientes. Novos fluxos de trabalho foram desenhados pela equipe administrativa para acesso aos serviços de registro eletrônico dos pacientes, que, por envolver menores, necessitou autorizações por escrito. As duas primeiras semanas da intervenção concentraram-se sobre como enfrentar desafios logísticos. Na segunda semana, prestadores começaram a identificar desafios e lições aprendidas em telemedicina para cuidados gerais de saúde de adolescentes.

Conseguiram com esse atendimento manter o número de visitas no mês comparável ao ano anterior, tendo a clínica faturado, em março de 2020, praticamente o mesmo faturado em março de 2019, mas, devido a atrasos, ainda não puderam relatar a receita gerada em março de 2020.

Diante de inúmeras barreiras, foram encaminhadas soluções criativas em dimensões como confidencialidade e todos os desafios específicos em cada tipo de atendimento, com elaboração de diretrizes clínicas que permitiram que a comunicação bidirecional entre os prestadores e os pacientes tivessem eficácia, mesmo sem assistência de dispositivos de exames.

Privacidade e confidencialidade foram desafios, dado à incapacidade de estabelecer um ambiente silencioso e privado para o paciente. Soluções que incentivaram os pacientes a usarem fones de ouvido e uso da função de bate-papo com zoom, permitindo que eles digitassem respostas a perguntas, limitando a divulgação aos membros da família, minimizaram tais problemas.

Foram encaminhadas soluções específicas para cada um dos principais domínios clínicos.

Na saúde mental, os transtornos do humor e a manutenção de medicamentos para hiperatividade foram facilmente gerenciados via telemedicina.

Na saúde reprodutiva, houve limitações aos exames físicos, porém, a telemedicina foi muito efetiva nos aconselhamentos sobre contracepção.

Nos distúrbios alimentares, como requerem um monitoramento de peso, sinais vitais, histórico alimentar, será preciso refinar um protocolo para os membros da família calibrarem em casa escalas de peso, etc.

Pesquisas futuras serão necessárias para entender a segurança, eficácia e aceitabilidade de telemedicina para alguns distúrbios específicos.

Esse trabalho, com pacientes adolescentes e adultos jovens, demonstrou que a telemedicina enfrentou desafios que passaram pela aceitação cultural em toda a cadeia de assistência, e também identificou barreiras e busca de soluções criativas para: confidencialidade dos dados, privacidade, desenvolvimento de diretrizes clínicas, aperfeiçoamento de monitorização remota.

A oportunidade de se levantarem problemas e suas respectivas soluções, que devem ser comuns a outras áreas da assistência, através de resultados comparativos cruzados a outras clínicas que provavelmente foram suportadas pela telemedicina, é uma lacuna a ser preenchida em observações futuras.

Como a desinformação pode afetar a Covid-19?

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Quando o medo e a desinformação se tornam virais: o papel dos farmacêuticos na prevenção da desinformação dos medicamentos durante a infodemia da COVID-19

Elaine Dias

Erku, D.A.; et al. When fear and misinformation go viral: Pharmacists’ role in deterring medication misinformation during the ‘infodemic’ surrounding COVID-19. Research in Social and Administrative Pharmacy, mai. 2020 [no prelo]. DOI:10.1016/j.sapharm.2020.04.032 Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32387230

O mundo enfrentou um desafio sem precedentes quando o coronavírus (COVID-19) surgiu como uma pandemia. Em meio ao crescente desafio dessa expansão da infecção, existem emergências paralelas que precisam ser combatidas simultaneamente como a proliferação de medicamentos falsos, notícias falsas e desinformação médica em torno da COVID-19.

Os farmacêuticos, por serem uma fonte relevante de informações precisas e confiáveis ​​para o público ou para outros profissionais da área da saúde, são os principais profissionais com habilidades e treinamento necessários para contribuir para a luta contra essas emergências, principalmente reduzindo a disseminação das informações erradas sobre os medicamentos.

Os autores discutem o papel dos farmacêuticos contra as emergências globais de saúde, usando o sistema australiano como exemplo e apresentam um resumo do papel potencial dos farmacêuticos no combate à desinformação sobre medicamentos e outros aspectos a respeito da COVID-19.

A pesquisa de vacinas e tratamentos para COVID-19 foi iniciada imediatamente após o surto, com o objetivo de prevenir a infecção, reduzir a transmissão e/ou gerenciar os graves resultados da doença. Apesar de muitos estudos pré-clínicos e clínicos sobre medicamentos contra a COVID-19, atualmente não há evidências para concluir a opção de tratamento mais segura e eficaz da doença.

A pandemia de COVID-19 provocou um aumento nas vendas de medicamentos “essenciais” falsos e de suprimentos médicos que prometem a cura. Depois que a hidroxicloroquina foi reivindicada como eficaz para o tratamento com COVID-19, houve um aumento na demanda por esse medicamento e um declínio no suprimento internacional, o que representa um risco de curto prazo, principalmente para quem depende do medicamento.

Outra emergência paralela é a sobrecarga de informações e desinformação sobre medicamentos em torno da COVID-19. A OMS descreveu que o surto e a resposta à doença “foram acompanhados por uma enorme infodemia” – uma abundância de informações em excesso em relação à COVID-19 (incluindo medidas ou curas de prevenção falsas) que apresentam preocupações tanto para o público ao distinguir fatos de ficção quanto para agências governamentais definirem políticas baseadas em evidências.

À medida que a COVID-19 se transforma em uma crise de saúde pública global, várias reivindicações infundadas sobre curas e transmissão e/ou exposição foram deflagradas na Internet e nas mídias sociais. Informações erradas sobre medicamentos, na ausência de validação científica, podem potencialmente espalhar medo e pânico desnecessários, minando a disposição do público de seguir conselhos legítimos de saúde pública e de tomar medidas de precaução comprovadas.

Segundo o estudo, os farmacêuticos vêm contribuindo significativamente para o controle da pandemia da COVID-19, através da mitigação da escassez de medicamentos e garantia da qualidade dos medicamentos bem como na disponibilização de informações atualizadas e confiáveis ​​sobre COVID-19 para a comunidade através de folhetos e plataformas de mídia social. No entanto, a COVID-19 apresenta ao mundo uma pandemia paralela de medicamentos “falsos”, suprimentos médicos e “infodemia” de desinformação, o que exige ainda mais esforços de colaboração entre os profissionais para combater essas pandemias.

Como a COVID-19 se manifesta nas imagens radiográficas e na clínica em crianças com pneumonia?

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Características Radiográficas e Clínicas de Crianças com Pneumonia pela Doença por Coronavírus (COVID-19)

FAULHABER, Maria Cristina Brito

Li, Bo; et al. Radiographic and clinical features of children with coronavirus disease (COVID-19) Pneumonia. Indian Pediatr, v. 57, n. 5, p. 423-426, may. 2020. DOI: 10.1007/s13312-020-1816-8. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32255437

O objetivo deste estudo retrospectivo foi revisar dados clínicos e alterações encontradas na tomografia computadorizada de tórax (TCT) em crianças com pneumonia por COVID-19 entre janeiro e março de 2020, atendidas no Yichang Central People’s Hospital, na China.

História epidemiológica de viagem/contato com pacientes de Wuhan e resultado laboratorial com PCR positivo foram os critérios de inclusão. Ambos os valores de elevação de PCR como de VHS foram considerados leves.

TCT pode identificar lesões com maior acurácia, inclusive pneumonias virais. Há poucas publicações sobre alterações tomográficas em crianças com COVID-19.

Foram avaliados: sexo, idade, desconforto faríngeo, tosse, expectoração, congestão torácica, mialgia e dor abdominal ou diarreia, além dos sinais vitais: frequência cardíaca, temperatura corporal, frequência respiratória e pressão arterial.

Todas as crianças fizeram TCT sem contraste, as com mais de três anos deitadas de face para cima e as menores dormindo, sendo os resultados avaliados por dois radiologistas seniores. O exame foi feito em média três dias (intervalo de zero a onze) após o início dos sintomas.

As alterações mais importantes foram: áreas de opacidade em vidro fosco (14%), áreas com padrão de pavimentação em mosaico (9%), áreas de consolidação (32%) e áreas com lesão mista (36%).

Em relação aos segmentos pulmonares envolvidos 68% foram bilaterais, 45% subpleurais, 41% mistos, 23% unilaterais e 5% centrais. O lobo inferior direito foi comprometido em 41% dos casos e o lobo superior esquerdo em 27%. Quanto ao padrão de distribuição 68% foram multifocais (com aumento dos gânglios linfáticos), 14% focais e 9% difusos.

Todas as análises estatísticas foram feitas usando SPSS software versão 18.0.

Entre os 22 pacientes com COVID-19 confirmada, 12 eram meninos, com idade média de 8 anos, 64% apresentaram febre e 59% tosse; duas crianças não apresentaram nem sinais clínicos nem alterações tomográficas apesar do PCR positivo.

Não obstante a manifestação clínica poder ser apenas uma leve elevação da temperatura, anormalidades pulmonares puderam ser observadas na maioria dos pacientes e a TCT foi inicialmente negativa em 9% dos casos. Nos estágios iniciais a COVID-19 reflete danos pulmonares intersticiais, ou seja, do tecido de sustentação de um órgão, como espessamento dos septos interlobulares e presença de opacidades em vidro fosco. No edema alveolar, a saída de líquidos orgânicos através das paredes celulares e o sangramento podem se manifestar em diferentes graus de opacidade em vidro fosco na TCT, pois a inflamação envolve alvéolos. Em mais de um terço dos casos as alterações pulmonares anormais foram uma mistura de opacidade em vidro fosco e consolidações, implicando numa rápida progressão para pneumonia, talvez por uma menor resposta imunológica da criança em relação aos adultos. Após a alta, as imagens tomográficas mostraram permanência de espessamento do septo lobular, dilatação subpleural bronquiolar distal e faveolamento, que consiste na formação de cistos pulmonares criados pela destruição de espaços aéreos, representando o estágio final de fibrose. Ao contrário de adultos, 55% dos casos envolveram menos de três segmentos pulmonares.

Entre as limitações do estudo temos o baixo número de casos na amostra, evidenciando a necessidade de acompanhar as crianças longitudinalmente, realizando TCT. Assim aprenderemos mais sobre o curso da doença, melhorando futuros tratamentos e reabilitação. 

Como a COVID-19 afeta a conduta médica de anestesiologistas e intensivistas?

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Implicações da Infecção por COVID-19 para Médicos Anestesiologistas e Intensivistas

SARMENTO, Rogério

GREENLAND, John R.; et al. COVID-19 Infection Implications for Perioperative and Critical Care Physicians. Anesthesiology, v.132, n. 6, p.1346-1361, jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003303. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32195698

O presente artigo de revisão foi publicado no início da pandemia. Naquele momento eram 110.000 casos, com 3.800 mortes ocasionadas pelo coronavírus pelo mundo. O artigo visa atualizar os profissionais de saúde, especialmente anestesiologistas e intensivistas, sobre o vírus e suas implicações médicas, desde o diagnóstico, proteção individual, controle da disseminação e tratamento do paciente grave, com foco principal no componente respiratório.

O trabalho começa com um breve histórico da pandemia e traça um paralelo com outros vírus que causam doenças respiratórias, como o influenza e parainfluenza, o vírus respiratório sincicial, o citomegalovírus, e o hantavírus, que levam a doenças do trato respiratório superior (traqueobronquite), enquanto que o subtipo H5N1 do influenza e os betacoronavírus têm afinidade por receptores que ficam no epitélio do trato respiratório inferior, levando a pneumonia.

Os coronavírus responsáveis por casos graves de pneumonia, como o tipo 1, o tipo 2, responsável pela atual pandemia COVID 19 e a doença respiratória do Oriente Médio, foram inicialmente isolados em morcegos, mas utilizam diferentes mamíferos como hospedeiros intermediários, como o camelo e o pangolim. O coronavírus 2 exerce sua patogenia através de um tropismo pelos receptores da enzima conversora de angiotensina 1, presente no endotélio do trato respiratório inferior e responsável pela transformação da angiotensina 1 em angiotensina 2, enzima importante na regulação de várias funções cardiovasculares. A presença destes receptores no endotélio dos vasos sanguíneos, dos enterócitos  e dos miócitos, explicam outros sintomas que podem ocorrer na COVID 19 como, choque, diarreia e miocardite.

A replicação viral leva a uma resposta inflamatória, com a liberação de substâncias como interleucinas, interferons e outras que são, em grande parte, responsáveis pela doença que se instala nos humanos. Apesar da maioria dos infectados desenvolver uma forma leve da doença, em torno de 15% desenvolve uma forma grave manifestada principalmente por pneumonia com falta de ar, um achado típico na tomografia computadorizada de infiltrado em vidro fosco e necessidade de oxigênio suplementar que pode ser ofertado desde cateteres nasais até máscara com reservatório, o que aumenta a quantidade de oxigênio ofertada, assim como o cateter nasal de alto fluxo, e nos casos mais graves intubação traqueal e ventilação mecânica com parâmetros específicos, também descritos no artigo, para que a própria ventilação mecânica não seja mais prejudicial que benéfica ao paciente.

Como a COVID-19 afeta o sistema cardiovascular?

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COVID-19 e Doença Cardiovascular

BIOLCHINI, Larissa Dungs

Clerkin KJ, et al. COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circulation. v.141, n.20, p.1648-1655, 2020. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941 Disponível em; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32200663/

O artigo discorre sobre a alta prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) e a ocorrência de injúria miocárdica em pacientes infectados com a COVID-19, o papel dos inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e a necessidade de maior investigação quanto aos seus benefícios ou danos e sobre o desafio de transplantes cardíacos durante a pandemia.

As DCV são comorbidades frequentes em pacientes com COVID-19. Em uma coorte de 191 pacientes em Wuhan, China, comorbidades em geral eram presentes em 48% dos pacientes, hipertensão arterial em 30%, Diabetes Mellitus em 19% e DCV em 8%. Uma metanálise de 8 estudos da China, incluindo 46.248 pacientes infectados, mostrou maior prevalência de hipertensão e diabetes, seguidos por DCV. O mecanismo dessas associações permanece incerto.

Possíveis explicações seriam a maior prevalência de DCV em pacientes com idades mais avançadas, a funcionalidade prejudicada do sistema imunológico, níveis elevados de ACE2  ou maior predisposição à COVID-19 em pacientes com DCV.

A injúria miocárdica evidenciada pela elevação dos biomarcadores cardíacos foi reconhecida em casos recentes na China. O relatório da Comissão Nacional de Saúde da China aponta que quase 12% dos pacientes com DCV não conhecida apresentaram níveis elevados de troponina ou parada cardíaca durante a hospitalização. A lesão miocárdica pode resultar da tempestade de citocinas manifestada por níveis elevados de interleucina-6, ferritina, lactato desidrogenase (LDH) e D-dímero ou disfunção miocárdica pelo efeito direto do vírus no coração.

A entrada do SARS-CoV-2 nas células é dependente da ACE2, no entanto esta enzima parece ser protetora contra a lesão pulmonar aguda do vírus. A ligação da proteína do vírus aos receptores da ACE2 leva a um aumento de angiotensina 2 com consequente aumento da permeabilidade vascular pulmonar, induzindo edema pulmonar. A losartana está sendo estudada para potencial redução de lesão pulmonar em pacientes internados e ambulatoriais com COVID-19. Atualmente, quase todas as grandes sociedades recomendam não iniciar ou interromper inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, a menos que isso seja feito por razões clínicas independentes da COVID-19, devido à falta de evidências disponíveis sobre seus possíveis benefícios ou danos.

A pandemia levantou a questão sobre continuar oferecendo transplantes cardíacos devido a preocupações com o risco de exposição à COVID-19 durante a hospitalização, bem como os desafios no controle da infecção no contexto de altos níveis de imunossupressão. As recomendações atuais são de continuar o transplante cardíaco sem alterações na imunossupressão desde que o receptor do órgão não tenha testado positivo para SARS-CoV-2 e não tenha tido exposição ou sintomas de COVID-19 nas 2 a 4 semanas anteriores. Também é recomendado evitar doadores com COVID-19 confirmada ou suspeita e se um doador tiver COVID-19, ele deve estar livre do vírus por reação em cadeia de polimerase (PCR) por pelo menos 14 dias (devido ao período de incubação de aproximadamente 5 dias e início dos sintomas de aproximadamente 11,5 dias).

Vacinas e anticorpos monoclonais contra o SARS-CoV-2 estão em desenvolvimento. O ACE2 recombinante (APN01) foi desenvolvido em 2010 e pode potencialmente neutralizar o vírus e proteger contra lesões pulmonares agudas. Os autores também citam as seguintes drogas como tratamentos em estudo: inibidor da serina-protease mesilato de camostato, Remdesivir, Cloroquina, Hidroxicloroquina e Lopinavir/Ritonavir em combinação com Ribavirina e Tocilizumab, assim como as drogas utilizadas para o vírus influenza como Osetalmivir, Arbidol e Favipiravir.

Quais as características da COVID-19?

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Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19): uma revisão de literatura

LASSANCE, André

Harapan, Harapan et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a literature review. Journal of infection and public health. vol. 13,n.5, p. 667-673, mai. 2020. Doi:10.1016/j.jiph.2020.03.019 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7142680/

Os autores realizaram uma revisão na literatura sobre o novo Coronavírus, com objetivo de resumir as informações até então disponíveis.

Em 31 de dezembro de 2019 a China alertou a Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre uma nova epidemia de pneumonia de origem desconhecida em pessoas que tinham frequentado um mercado de frutos do mar (Huanan Seafood Wholesale Market) na cidade de Wuhan, China.

O vírus foi nomeado como SARS-CoV-2 e possui grande semelhança genética com dois patógenos: SARS-CoV e MERS-CoV, responsáveis por duas epidemias importantes. O nome da doença é COVID 19. As análises genéticas do vírus demonstraram que os morcegos provavelmente foram os primeiros hospedeiros. Apesar dessa evidência, há muitas razões para não se acreditar que os morcegos transmitam diretamente aos humanos.

Inicialmente os casos foram atribuídos aos que tiveram contato direto com o mercado de frutos do mar. Após alguns dias, a transmissão  entre pessoas ficou bem estabelecida, ocorrendo através da fala e espirros, bem como utensílios de uso pessoal. Os coronavirus podem sobreviver em superfícies por até 9 dias. O período médio de incubação é de 5 dias.

A incidência da infecção por SARS-CoV-2 é observada com mais frequência em pacientes adultos do sexo masculino com idade média entre 34 e 59 anos. A SARS-CoV-2 também tem maior probabilidade de infectar com gravidade pessoas com comorbidades crônicas, como doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e diabetes. Poucos casos de COVID-19 foram relatados em crianças com menos de 15 anos. 

A progressão para Síndrome da angústia respiratória do adulto na COVID-19 é  indicação de que a enzima conversora de angiotensina (ECA 2) pode ser uma via de entrada para o SARS-CoV-2, pois ela é  abundantemente presente nas células ciliadas do epitélio das vias aéreas e dos pneumócitos tipo II  em humanos. É relatado que pacientes infectados com SARS-CoV-2 apresentam níveis plasmáticos mais elevados de citocinas pró-inflamatórias do que adultos saudáveis. É importante ressaltar que os pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI) têm um nível significativamente mais alto dessas citocinas do que aqueles não pertencentes à UTI.

Os sintomas mais comuns incluem febre, tosse seca, dispneia, dor no peito, fadiga e mialgia. Os casos suspeitos de SARS-CoV-2, segundo a OMS, são basicamente aqueles que apresentam sintomas respiratórios/gripais e tiveram contato com outras pessoas com COVID 19. Um caso confirmado como positivo é aquele com confirmação laboratorial da infecção por SARS-CoV-2, independentemente de sinais e sintomas clínicos. As alterações laboratoriais incluem danos renais e  hepáticos, coagulopatias e inflamação. Os níveis de pró-calcitonina têm se mostrado normais. Dados de estudos indicam que os achados típicos da tomografia computadorizada de tórax são infiltrado em vidro fosco pulmonar bilateral e opacidades pulmonares com consolidação.

Ainda não há tratamento específico validado. Recomenda-se isolamento e cuidados de suporte, incluindo oxigenoterapia, hidratação oral e tratamento com antibióticos para infecções bacterianas secundárias. O uso de imunoglobulina intravenosa pode ajudar em pacientes graves.

A COVID-19 é claramente uma doença séria de preocupação internacional. Semelhante ao SARS-CoV e MERS-CoV, interromper a cadeia de transmissão é considerado essencial para interromper a propagação da doença. Diferentes estratégias devem ser implementadas nos contextos de assistência à saúde e nos níveis local e global.