Evidências Covid 19

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Como a obesidade pode afetar o risco para COVID-19 ?

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Obesidade – um fator de risco para prevalência, severidade e letalidade aumentadas de COVID-19

GIESTA, Monica Maria da Silva

PETRAKIS, D. ; et al. Obesity – a risk factor for increased COVID-19 prevalence, severity and lethality. Mol Med Rep., v. 22, n. 1, Jul. 2020 p. 9–19. Doi: 10.3892/mmr.2020.11127. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7248467/

A obesidade, condição epidêmica global de acordo com a OMS, é uma das situações que aumentam o risco de gravidade para a infecção da COVID-19, juntamente com outras comorbidades associadas, como diabetes, doença vascular e asma. Há uma associação direta entre o estado inflamatório crônico e a tempestade de interleucina que contribui para a falência respiratória destes pacientes.

Imunologicamente, a obesidade é uma condição de inflamação crônica e inaparente, que impacta de maneira direta e indireta na resposta imunológica. Pode reduzir a função imunológica das células, a resposta a vacinas e medicações, aumentar a susceptibilidade a vírus e bactérias e incrementar o estresse oxidativo.

Em relação à COVID-19, ao contrário do que é constatado em outras viroses, esta condição promove uma desregulação nas células de defesa tipo linfócitos T, além de aumentar fatores que geram maior processo inflamatório, como INFα, IL6 e TNF entre outros. Estas substâncias, que perpetuam a inflamação exagerada, podem entrar na circulação pulmonar causando grande dano, o que por sua vez leva a uma condição clínica deletéria e até ao óbito. Os autores chamam atenção para a quantidade de calorias ingeridas por alimentos

Nesta revisão observa-se que pacientes pré-diabéticos, na sua grande maioria obesos, quando infectados por COVID-19 têm 10 vezes mais chances de evoluir para óbito, quando comparados com população com IMC < 40. Em adultos jovens hospitalizados a taxa de óbito é aproximadamente 2%, entretanto, se há obesidade a taxa se eleva para 14%. Fazem referência a um estudo com larga amostra de pacientes abaixo dos 60 anos, correlacionando obesidade e maior propensão a internação em CTI. Na revisão dos autores ainda é citado o estudo da Clínica Mayo com 30 pacientes, mostrando que aqueles com IMC > 27 tiveram pior evolução da doença do que aqueles com IMC < 22.

Em gestantes obesas é conhecido o risco de maior morbidade e mortalidade nas doenças virais. Em relação a COVID-19 há maior circulação de vírus na corrente sanguínea materna, as proteínas inflamatórias circulantes podem produzir agentes pro-inflamatórios alterando a motilidade uterina, portanto com partos prematuros, a nutrição fetal e aumentando o risco de transmissão fetal.

Na conclusão os autores ressaltam a obesidade como uma patologia complexa, que emerge como importante fator de risco para gravidade na infecção por COVID-19 e indicam a necessidade de estudos especificamente dirigidos a este grupo para detalhar de maneira mais concisa a morbidade, mortalidade e propostas terapêuticas mais estratégicas.

Como pontos positivos o artigo traz uma revisão importante da relação entre obesidade e seus efeitos inflamatórios nas células e órgãos. Os dados, além de descritos, estão ilustrados, o que facilita a compreensão do leitor.

Como reflexão crítica, observamos que, embora haja uma vasta pesquisa bibliográfica, os dados relevantes sobre a relação entre COVID-19 e obesidade são pouco explorados no texto, deixando o leitor em dúvida quanto ao tipo dos estudos referenciados, local e número de amostras dos pacientes. Observa-se, entretanto, que as referências seguem com links para os artigos de base, fato que ameniza estas lacunas.

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Pacientes com inflamação no intestino são mais vulneráveis ao Coronavírus 2019?

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Covid-19 e imunomodulação em DII

PALMEIRA, Vanila Faber

NEURATH, Markus F. Covid-19 and immunomodulation in IBD. Gut, v. 69, n. 7, Apr., 2020. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321269 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7211083/pdf/gutjnl-2020-321269.pdf

O termo DII se refere às Doenças Inflamatórias Intestinais (Inflammatory Bowel Disease – IBD), que são inflamações crônicas do intestino causadas pelo sistema imune do indivíduo. O artigo discute que pacientes com DII poderiam ser mais susceptíveis às formas graves de infecção pelo Coronavírus 2019, pois já possuem um quadro inflamatório e, portanto, maior tendência a tempestade de citocinas.

As células epiteliais intestinais possuem uma molécula denominada de ECA2, a qual o Coronavírus 2019 utiliza para entrar nas células humanas. Por esta razão, uma vez infectado o paciente pode apresentar quadros gastrointestinais, como diarreia, náusea e vômito. O Coronavírus 2019 possui maior capacidade de infectar humanos, pois sofreu mutações, principalmente na proteína S, a qual ele utiliza para se ligar à ECA2. Uma vez no hospedeiro humano, o vírus leva à ativação do sistema imunológico com grande liberação de citocinas (proteínas de sinalização das células imunológicas). O tipo e a quantidade dessas substâncias parecem definir a gravidade da infecção pelo Coronavírus 2019.

Pacientes com DII já possuem inflamação crônica ao nível de intestinos, além de, muitas vezes estarem fazendo tratamento com fármacos imunossupressores (que reduzem a resposta imunológica). Somado a isto, esses pacientes têm uma maior expressão da ECA2 ligada às células epiteliais, o que facilitaria a entrada do vírus, tornando-os mais susceptíveis ao Coronavírus 2019. Por outro lado, esses mesmos pacientes também tem a ECA2 solúvel (não fixada na membrana celular) aumentada, e essa molécula se ligaria ao vírus do lado de fora das células, o que seria protetor. Portanto, até o momento, não há evidências de que pacientes com DII tenham seu risco aumentado para a infecção pelo Coronavírus 2019.

A resposta imune do hospedeiro é crucial na evolução da infecção pelo Coronavírus 2019, pois se por um lado ela pode deter e eliminar o vírus, por outro se ela for muito intensa e levar a super ativação de determinadas células imunes, pode causar a tempestade de citocinas. Este processo intenso de citocinas pode levar a danos teciduais e evoluir para os quadros clínicos mais graves. Pacientes com Doença Inflamatória Intestinal estão sendo orientados por um programa internacional sobre os cuidados na prevenção, e a não interromper o seu tratamento para DII pois, ainda são muito controversos os efeitos desses tratamentos com ação no sistema imune.

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Quais as alterações da imunidade provocadas pela infecção do SARS-CoV-2?

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Hipótese para patogênese potencial da infecção de SARS-CoV-2 – uma revisão das mudanças imunológicas em pacientes com pneumonia viral

PAIVA, Rita

LIN, L; et al. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection – a review of immune changes in patients with viral pneumonia. Emerging Microbes & Infections v. 9, n.1, p. 727-732, Jan. 2020. DOI: 10.1080/22221751.2020.1746199. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196410

Este artigo revisa alterações imunológicas do coronavírus na Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e pneumonia viral semelhante à Síndrome Respiratória Aguda Grave – Coronavírus 2 (SARS-CoV-2) propondo a patogênese da Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19) e sugerindo  anticoagulação subcutânea e  administração de imunoglobulina intravenosa.

As infecções respiratórias provocadas pelos vírus SARS-CoV, MERS-CoV e vírus da influenza são responsáveis por surtos e mortes periódicos.

Na fase aguda da infecção por SARS-CoV, foi observada a rápida redução de Linfócitos T CD4 + e CD8 +. Esta redução precede mesmo as alterações na radiografia de tórax. Com a progressão da doença, os pacientes podem desenvolver níveis aumentados de Interleucina 8 (IL-8) e Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α), com pico no estágio inicial da recuperação, enquanto a proteína quimiotática de monócitos 1 (MCP-1) mostra um rápido aumento no estágio agudo inicial diminuindo gradativamente com a evolução da doença. Na infecção por MERS a linfopenia não é tão importante quanto nos pacientes com SARS e pode-se observar um quadro de imunossupressão, além do estado pró-inflamatório com liberação de interleucina (IL) – 6 e quimiocina CXC (CXCL) – 8. Pacientes com doença moderada a grave apresentam aumento das células T CD8 + reativas a MERS-CoV. Para respostas imunes eficazes parecem ser necessários aumentos persistentes e graduais das respostas linfocitárias após a fase sintomática.

Na fase inicial da gripe pelo vírus influenza ocorrem níveis plasmáticos aumentados de IL-15, IL-8 e IL-6, parecendo ser marcadores de doença crítica. Os linfócitos T CD4 + específicos da gripe estão relacionados com a proteção da doença.

Com base na literatura publicada e em observações clínicas de pacientes com COVID-19, foram propostas hipóteses ​​sobre a patogênese da infecção por SARS-CoV-2 em humanos. O vírus passaria através das membranas mucosas, principalmente nasal e laríngea, penetrando nos pulmões pelo trato respiratório. A seguir entraria no sangue periférico dos pulmões, acarretando viremia e acometendo por órgãos-alvo que expressam a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), tais como pulmões, coração, rins, trato gastrointestinal. Especulamos que os linfócitos em pacientes com COVID-19 diminuam gradativamente à medida que a doença progride e que os fatores inflamatórios,  principalmente IL-6,  aumentem significativamente, bem como o D-dímero, contribuindo para o agravamento da doença  de sete a quatorze dias após o início do quadro. Para melhorar a função imune bem como inibir a tempestade de fatores inflamatórios, foram propostas medidas terapêuticas. Sugerimos que a terapia com imunoglobulina intravenosa (IVIg) e heparina de baixo peso molecular (HBPM) deva ser administrada precocemente quando ocorrer redução expressiva nos linfócitos T e B no sangue periférico, elevação significativa das citocinas inflamatórias como IL-6 e dos parâmetros da coagulação sanguínea como o D-Dímero. Recomendamos IVIg na dose de 0,3 a 0,5 g por kg de peso por dia por 5 dias. A terapia de anticoagulação também é recomendada quando o valor do D-Dímero se encontrar 4 vezes maior que o limite superior normal, exceto para pacientes com contraindicações. A dose recomendada de HBPM é de 100 U por kg de peso a cada 12 h por via subcutânea durante 3 a 5 dias.

Essas terapias sugeridas se mostraram eficazes em melhorar o prognóstico de pacientes graves, sendo porém necessárias mais pesquisas sobre o tema para corroborar esses achados e assim melhor direcionar  o tratamento da doença e seu prognóstico.

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Quais os desafios dos pacientes em relação ao uso de telessaúde na pandemia?

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Alfabetização tecnológica (healthtech literacy) como uma barreira à telessaúde durante a COVID-19

MARTINHO, Alfredo

TRIANA, Austin J. ; et al. Technology Literacy as a Barrier to Telehealth During COVID-19. Telemed J E Health, May 2020. [publicado antes da impressão] Doi: 10.1089/tmj.2020.0155. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32429770/

Durante a pandemia em curso da COVID-19, ocorreram muitas mudanças fundamentais no sistema de saúde, uma das quais foi a rápida adoção da telessaúde (telemedicina).

Nos Estados Unidos, a utilização da telessaúde, apesar de ampla capacidade tecnológica, estava limitada em muitas áreas, pela regulamentação diferente em cada estado e por ser baixo o reembolso pago pelas seguradoras.

O distanciamento social foi necessário para proteção dos pacientes, modificando todo fluxo de trabalho tradicional na assistência à saúde.

Nesse artigo, uma instituição de saúde teve o número de visitas diárias aumentadas mais de 1000 vezes em poucas semanas.

Tanto os médicos quanto os pacientes foram submetidos a uma reorganização, que incluiu treinamentos dos médicos e identificação das diversas barreiras de acesso encontradas pelos pacientes.

As dificuldades de navegação, o acesso ao sistema virtual de atendimento, a conexão estável, todos esses fatores necessitaram de uma visão em larga escala para encaminhar soluções.

Foi efetuado um processo sistemático de recrutamento e apoio de jovens voluntários estudantes de medicina, treinados, que puderam oferecer um suporte operacional (para configuração e testes com os dispositivos), o que foi fundamental para encontrar as soluções. Dessa forma, um total de 135 estudantes de medicina conseguiu ajudar mais de 5000 pacientes.

Ao longo do caminho, vimos evoluir a oferta de uma ampla gama de confortos ao paciente com a tecnologia, avançando nossa compreensão da alfabetização tecnológica, não importando se eram pacientes já com uma experiência prévia ou sem nenhuma alfabetização de natureza tecnológica.

Além da própria tecnologia, os pacientes precisam saber o que esperar de suas consultas em telessaúde, devendo esses serem comunicados previamente sobre essas expectativas, além da combinação de um local privado apropriado para teleconsulta.

Estando o paciente no ambiente em que vive, é uma oportunidade de contextualizar suas experiências e utilizar melhor o modelo biopsicossocial que poderá ser oferecido.

Mesmo os estudantes de medicina, que cresceram imersos em tecnologia, viram a complexidade que é ter que ensinar a outras pessoas a utilizar essa tecnologia (smartphones, aplicativos, navegação na web) e as diferentes lacunas tecnológicas em várias populações de pacientes.

 Fora do contexto do atendimento direto ao paciente, a ampla adoção da telessaúde tem o potencial de melhorar a qualidade de vida e os resultados de saúde por meio de sinergias adicionais, embora muitos idosos percebam que os benefícios da tecnologia incluem as barreiras comuns como questões de autoeficácia, custo e privacidade.

Pesquisas anteriores mostraram que a adoção de tecnologia pode ser melhorada através da educação e, na medida em que os pacientes se sintam capacitados, podem exercer com desenvoltura o atendimento às suas demandas.

A melhoria permanente nos regulamentos e nas coberturas dos seguros refletirá na melhoria do acesso, abordando questões como distância, mobilidade e preocupações com a saúde.

Outros fatores, como o licenciamento além das fronteiras estaduais, continuam constituindo uma grande questão que pode afetar drasticamente o acesso de muitos pacientes.

A transição para a telessaúde requer tempo, paciência e recursos, um investimento crucial para os pacientes que correm o risco de serem deixados para trás.

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Como a temperatura ambiental afeta a transmissão da COVID-19?

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Temperatura muda significativamente a transmissão de COVID-19 em cidades subtropicais do Brasil

NACCACHE, Monica Feijó

PRATA, David N. ;  RODRIGUES, Waldecy;  BERMEJO, Paulo R. Temperature significantly changes COVID-19 transmission in (sub) tropical cities of Brazil. Science of Total Environment, v. 729, Aug. 2020. DOI: 10.1016/j.scitotenv.2020.138862. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969720323792?via%3Dihub

O trabalho tem como objetivo determinar a relação entre a temperatura ambiente e a taxa de infecção da COVID-19 em capitais do Brasil.

Os autores usam 586 dados coletados entre 27 de fevereiro e 1 de abril de 2020.

Alguns artigos na literatura mostram que a permanência do vírus nas superfícies depende da temperatura. Assim, a temperatura média ambiente deve afetar a transmissão do vírus. Foi também observado que altas temperaturas são prejudiciais ao vírus. Alguns estudos para analisar o efeito da temperatura na propagação do vírus foram realizados em países não tropicais, com variações de temperatura entre -20 e +20 0C.

O trabalho apresenta um estudo que inclui todas as 27 capitais do Brasil. Exceto pela região sul (7%), todo o restante do território brasileiro fica na zona tropical.

Um modelo genérico aditivo (GAM) foi usado para calcular as relações entre os dados de temperatura e do número de casos de COVID-19 confirmados. O modelo tenta representar o comportamento polinomial da curva de crescimento dos casos confirmados cumulativos das cidades. Para validar a sensitividade do modelo foram utilizados dados de São Paulo, que possuía o maior número de casos. Além disso, um modelo linear generalizado foi usado para entender melhor o comportamento da curva de crescimento da COVID-19 no Brasil.

Os resultados mostram um decréscimo no índice de contágio com o aumento da temperatura média anual até o valor de 25,8 0C. A partir deste valor a curva de contágio tende a um patamar constante, porém poucos dados estavam disponíveis para uma conclusão confiável nesta faixa.

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Como se caracteriza o quadro clínico em crianças e com quais infecções associadas?

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Coinfecção e outras características clínicas da COVID-19 em crianças

FAULHABER, Maria Cristina Brito

Wu,Q.; et al. Coinfection and Other Clinical Characteristics of COVID-19 in Children. Pediatrics, v. 146, n. 1, Jul. 2020. DOI: 10.1542/peds.2020-0961. Disponível em: https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2020/06/08/peds.2020-0961

Trata-se de um estudo retrospectivo com 74 crianças realizado entre 20 de janeiro e 27 de fevereiro em dois hospitais chineses objetivando determinar características clínicas e epidemiológicas de pacientes pediátricos com COVID-19 além de eventuais comorbidades associadas. Foram coletados dados epidemiológicos detalhados, avaliando se tinha havido contato domiciliar com casos confirmados de adultos (95,6%), sequência de contaminação dentro da família (27,7% foi o 2º caso, 35,4% o terceiro, 21,5% o quarto, 13,9% o quinto e 1,5%  o sexto caso) e se a criança infectada havia transmitido o vírus para outras pessoas. A confirmação laboratorial foi feita pela positividade da RT-PCR para SARS-CoV-2 em swab nasofaríngeo.

O diagnóstico foi feito de acordo com os critérios definidos pela Sociedade de Pediatria Chinesa (SPC) em: 1) infecção assintomática (RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, sem sinais clínicos, sem alterações radiológicas) [27,0%]; 2) infecção aguda do trato respiratório superior (febre, tosse, dor de garganta, congestão nasal, fadiga, cefaleia e/ou mialgia, sem pneumonia ao Rx, sem septicemia) [34,4%]; 3) pneumonia leve (sem sintomas clínicos ou com poucos sintomas, como febre e tosse, imagem radiológica sugestiva de pneumonia sem severidade) [39,2%]; 4) pneumonia severa (frequência respiratória ≥70 incursões respiratórias por minuto {irpm} em crianças < 1 ano ou  ≥ a 50 irpm em crianças ≥ 1 ano, saturação O2 <92%, hipóxia, cianose, alterações de consciência, recusa alimentar e sinais de desidratação) [1,4%] e 5) casos críticos (aqueles que indicaram necessidade de CTI: falência respiratória, choque séptico ou combinação com falência de órgãos) [0%].

A idade média foi 6 anos (1 mês a 15 anos), 59,5% meninos, 32,4% apresentaram tosse e 27,0% febre, os sintomas mais comuns no início da doença; 21,6% apresentaram roncos e crepitações na ausculta pulmonar. Entre os achados laboratoriais 31,1% apresentou alteração da leucometria, 13,5% da contagem de linfócitos, 17,6% aumento da PCR (máximo de 39,0 mg/L) e 35,7% da VHS; 46% das crianças foram triadas para outros patógenos que podem causar infecção respiratória e destas 51,4% apresentaram coinfecção (84,2% por Mycoplasma pneumoniae (MP), 15,8% por vírus sincicial respiratório, 15,8% pelo vírus de Epstein Bar, 15,8% por citomegalovírus e 1% por influenza). A análise de SARS-CoV-2 em amostras fecais foi positiva em 13,5% das crianças e mesmo após a negativação do vírus nas amostras respiratórias o exame permaneceu positivo nos exames fecais até mesmo 4 semanas após o início do quadro. Sabe-se que o RNA do SARS-CoV-2 pode ser detectado nas fezes de pacientes assintomáticos ou com história de diarreia prévia.

As análises estatísticas foram feitas usando SAS software (SAS 9.4; SAS Institute, Inc, Cary, NC).

Quando da admissão, 5,4% realizaram tomografia computadorizada de tórax (TCT) sem anormalidades. Alterações radiológicas foram vistas em 50%, sendo 21,6% no pulmão esquerdo, 35,1% no direito e em 43,2% bilaterais.  Nas crianças com alterações na TCT, 81,1% tinham sintomas clínicos. Apenas 12,2% mostraram alterações típicas de COVID-19 na TCT, incluindo imagens em vidro fosco.

Os pacientes foram tratados de acordo com o protocolo da SPC com interferon, inalação, drogas antivirais e medicina tradicional chinesa. As crianças com MP usaram azitromicina oral ou intravenosa.

Cerca de 27,0% eram portadoras assintomáticas de SARS-CoV-2 e 71,6% dos casos considerados leves a moderados apresentaram manifestações diversas.        

A mortalidade em adultos é cerca de dez vezes maior. O motivo da doença ser menos grave em crianças permanece a esclarecer, sendo talvez devido ao fato de a imunidade inata responder melhor que a imunidade adquirida.

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O que são preprints de pesquisas e qual a sua confiabilidade?

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Notícias rápidas ou notícias falsas? As vantagens e as armadilhas da publicação rápida através de servidores de preprints durante uma pandemia

PESSANHA, Pedro Gonçalves

King, Anthony. Fast news or fake news?: The advantages and the pitfalls of rapid publication through pre-print servers during a pandemic EMBO reports. V.21 n.6 p. e50817. 2020. Doi 10.15252/embr.202050817. Disponível em : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32496027

Desde o início da pandemia os servidores de preprints disponibilizam muitos textos e informação sobre  COVID-19. Em momento de crise a velocidade que esse meio possibilita foi vista como grande aliada. Porém muitos cientistas preocupam-se com a qualidade dessa informação divulgada. Principalmente com o grande potencial de espalhar notícias falsas.

A principal motivação para a criação de servidores de preprints foi agilizar a disseminação de dados de pesquisa. Quanto mais rápido os dados preliminares  circularem, mais rápido a ciência avançará. Segundo os criadores, a importância dos preprints nunca foi tão evidente, e pessoas na linha de frente do tratamento da pandemia fizeram coro. Porém, preprints são manuscritos, não uma pesquisa completa, fato nem sempre conhecido pelo público geral. Muita informação ali não é necessariamente correta, e não é um problema exclusivo; em tempos de crise o rigor científico de revistas especializadas tem diminuído também, e isso é um problema.

A preocupação com os preprints vai além da pandemia, evidencia o problema das notícias falsas e os desacordos criados entre grupos sociais. A preocupação principal é criar um veículo de desinformação e de deslegitimação da ciência e da pesquisa científica, dando força a teorias da conspiração. Todavia, existe uma preocupação dos servidores de preprints de garantir rigor científico nos artigos publicados. Há um processo de triagem que filtra plágios e opiniões não embasadas. Foi o que aconteceu com alguns artigos que propunham terapias para COVID-19, que foram enviadas para revisão, para não criar alarde em algo que não funciona.

A quantidade de preprints é enorme. Faz-se necessário uma curadoria para separar o que é realmente relevante do que não trará avanços. A Organização Europeia de Biologia Molecular  criou uma plataforma de curadoria para tornar os dados nas publicações mais facilmente pesquisáveis. Apesar da velocidade, as desvantagens do crescimento no número de preprints normalmente superam a velocidade. Os periódicos estão acelerando o processo de publicação em detrimento do rigor científico. Apesar da velocidade ter valor, não são todos que possuem a experiência necessária para avaliar os rascunhos e reconhecer erros; ao mesmo tempo acontece um excesso de informações, nem todas boas.

O público não entende de servidores de preprints,  revisão por pares, ou quão real é o conhecimento científico. Preprints são trabalhos em andamento e um dos objetivos é receber comentários de outros cientistas que ajudem na progressão. Toma-se como fato informações divulgadas, mesmo que não tenham sido revisadas, ou sejam apenas rascunhos. A revisão por pares serve para evitar que estudos sem comprovações ou testes sejam publicados. Nesse momento de pandemia continua sendo importante, para que não se espalhe rumores ou crie-se situações como a da publicidade da cloroquina como tratamento, que foi uma promessa exagerada e com poucas evidências.

A pressão por descobertas desencadeada pela pandemia encoraja pessoas a publicar e reclamar créditos por pesquisas incompletas. A imprensa divulga amplamente conteúdos de preprints, porém os pesquisadores que os escreveram são desencorajados a dar declarações a jornalistas sobre suas pesquisas. O compartilhamento de dados ocorre em tempo real, mas a qualidade diminui. Isso tem acontecido também em artigos revisados por pares. Os preprints não vão parar, são uma realidade. O que deve ser feito é ficar atento às limitações e aos problemas, e manter o rigor científico mesmo em situações de crise, como pandemias.

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Como as tecnologias vestíveis podem auxiliar no acompanhamento dos pacientes?

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Monitoramento fisiológico contínuo usando tecnologia vestível para informar manejo individual de doenças infecciosas, saúde pública e respostas de surto

BARBOSA, Carlos Roberto Hall

MING, D. K.; et al. Continuous physiological monitoring using wearable technology to inform individual management of infectious diseases, public health and outbreak responses. International Journal of Infectious Diseases, v. 96, p. 648-654, Mai, 2020. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.05.086. Disponível em: https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30393-3/pdf

Este artigo descreve o uso de tecnologias vestíveis (wearable technologies) no monitoramento fisiológico contínuo de pacientes em ambientes hospitalares ou comunitários, com o objetivo de identificar aqueles com maior risco de agravamento da doença e deterioração clínica. O estudo é direcionado a infecções de importância global, incluindo pandemias como a COVID-19 e doenças endêmicas como a dengue.

Casos graves de doenças infecciosas como a COVID-19 podem levar a distúrbios fisiológicos como choque hemodinâmico ou hipóxia, e uma rápida identificação com intervenção médica são essenciais para reduzir eventos adversos e custos. O monitoramento fisiológico contínuo de pacientes envolve a medição de parâmetros como ECG, frequência cardíaca e respiratória, pressão sanguínea e oxigenação arterial, usando uma combinação de métodos invasivos e não-invasivos, que podem não estar disponíveis em países menos desenvolvidos. Simultaneamente, o avanço das tecnologias vestíveis, com custos relativamente baixos e potencial para conectividade, em conjunto com sistemas de diagnóstico rápido, pode ajudar a suprir tais necessidades.

Um dispositivo vestível na área da Saúde é uma tecnologia que pode ser adequadamente posicionada no corpo do paciente para monitorar aspectos fisiológicos relevantes, de forma não-invasiva ou minimamente invasiva. O artigo destaca as 3 principais modalidades cuja disponibilidade comercial tem crescido nos últimos anos: fotopletismografia, que utiliza a luz refletida na pele para caracterizar a circulação sanguínea, incluindo oxigenação, pressão, frequência respiratória e variação do pulso; detecção de atividade e impedância elétrica, que utiliza eletrodos para acompanhar a frequência respiratória e o eletrocardiograma; e biosensores, que utilizam diversos métodos enzimáticos, eletroquímicos e baseados em anticorpos para detectar substratos específicos no corpo.

O artigo apresenta então diversos exemplos concretos da aplicação de tecnologias vestíveis no setor da saúde, especialmente para a vigilância de doenças infecciosas como a COVID-19. As condições essenciais para tal aplicabilidade são um custo adequado e um desempenho com padrão clinicamente aceitável. Destaca também a importância da conectividade dos dispositivos, permitindo que múltiplos pacientes sejam acompanhados de um único ponto, melhorando a utilização de tempo e recursos e permitindo a identificação precoce das doenças. Tal conectividade também aumenta a eficiência de programas de vigilância epidemiológica e de modelos preditivos da disseminação de doenças infecciosas.

Em seguida, o artigo elenca os principais desafios à implementação das tecnologias vestíveis no setor da saúde. Inicia pela carência de estudos científicos que demonstrem seu uso em casos reais, enfatizando a necessidade de avaliar a aplicabilidade e o desempenho, em especial em países menos desenvolvidos. A maior disseminação do uso de tais dispositivos gerará grandes massas de dados, o que implicará em problemas de armazenamento, transparência e privacidade dos dados e dos pacientes. A OMS emitiu em 2018 diretrizes gerais sobre saúde digital, mas tal arcabouço regulatório precisa ser refinado. Quanto ao hardware, como o desenvolvimento dos dispositivos vestíveis está em suas primeiras fases, ainda há problemas relacionados ao consumo de energia, tempo de bateria e necessidade de recarga. Finalmente, o risco da geração de falsos positivos poderia comprometer a confiança da população na tecnologia.

O artigo conclui que a utilização de dispositivos vestíveis na área médica pode oferecer significativas vantagens, especialmente no gerenciamento de doenças infecciosas e na medicina de precisão. Uma vez que os principais desafios tenham sido superados, a disseminação de tais dispositivos no futuro próximo deverá melhorar a gestão dos pacientes, permitindo novas estratégias para o gerenciamento de infecções epidêmicas ou endêmicas.

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Em casos graves de COVID-19 qual o possível auxílio da oxigenação feita externamente ao corpo?

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COVID-19 e ECMO: a interação entre coagulação e inflamação – uma revisão narrativa

BARRETO, Carlos Michiles

KOWALEWSKI, M. et al. COVID-19 and ECMO: the interplay between coagulation and inflammation-a narrative review. Crit Care, v. 24, n.1, p. 205, may. 2020. DOI:  10.1186/s13054-020-02925-3 Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384917

Estamos em um cenário de pandemia mundial da COVID-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, onde as formas graves da doença, com síndrome da angústia respiratória aguda, se devem basicamente a respostas inflamatórias local e sistêmica severas além de um estado de hipercoagulabilidade. A oxigenação por membrana em circuito extracorpóreo (ECMO) se apresenta como uma alternativa de suporte de resgate em pacientes com falência respiratória refratária.

Ainda que a maioria dos pacientes com COVID-19 seja assintomática ou apresente sintomas leves a moderados, alguns pacientes evoluem com a forma grave de síndrome respiratória, necessitando de cuidados intensivos e ventilação mecânica. O SARS-CoV-2 penetra nas células via enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) por endocitose, mediada por receptor que está presente em vários tecidos, tais como pulmão, trato gastrointestinal, coração, rim, sistema nervoso e endotélio; daí a multiplicidade de apresentações clínicas. Através do sistema renina angiotensina o vírus pode impactar tanto na circulação pulmonar quanto sistêmica, levando a um estado pró-trombótico. Na fase grave da doença se observa um estado hiperinflamatório, denominado de “tempestade de citocinas”, caracterizado por falência multiorgânica fulminante e elevação dos níveis de citocinas. Em última análise, a reação inflamatória criada inclui um sistema complexo que envolve leucócitos, células endoteliais e plaquetárias, pelas vias intrínseca e extrínseca da coagulação, com citocinas e o sistema complemento. A resposta imune a essa agressão depende da condição individual do paciente, de doenças preexistentes, além da carga e da patogenicidade do agente causador. Nesse cenário, várias drogas, tais como antivirais, antimaláricos, antibióticos, antiinflamatórios, anticorpos monoclonais, anticoagulantes, estão sendo empregadas, porém sem consenso e com respostas variadas.

A ECMO já é utilizado para tratamento da síndrome da angustia respiratória aguda grave produzida pelo vírus influenza sazonal, que apresenta similaridades com a COVID-19 com relação à instalação aguda, aos sintomas iniciais e algumas complicações, daí a indicação dessa terapia de suporte, também na COVID-19, em casos refratários. 

A ECMO pode ser configurada basicamente de duas formas, de acordo com o comprometimento orgânico ao paciente: Veno-Venosa e Veno-Arterial.

A ECMO Veno-Venosa é utilizada quando o comprometimento é apenas pulmonar, com parâmetros de oxigenação ruins, tais como PaO2/FiO2<100mmHg, pH<7,2, PaCO2>60mmHg; o sangue é drenado através de uma cânula, instalada em uma grande veia, passa por um circuito de tubos extracorpóreos, é oxigenado em membrana e devolvido por bomba propulsora para o corpo através de outra cânula venosa; esse é um sistema que produz menos complicações. A ECMO veno-arterial é utilizada quando há comprometimento cardíaco direto, miocardite, ou outros fatores que interfiram na função cardíaca, como no caso do choque séptico.

Esta terapêutica pode levar a alterações inflamatórias, imunológicas, hemorrágicas, circulatórias, favorecendo fenômenos embólicos e estado de hipercoagulabilidade, além de induzir a discrasias sanguíneas, por mecanismos diversos, mas principalmente pelo extenso e contínuo contato com circuitos extracorpóreos que tendem a ativar a cascata de coagulação e a resposta inflamatória, e também pela tensão de cisalhamento causado pelo trauma do sangue nesses circuitos.

Os resultados com terapia por ECMO não mostram evidência relevante de benefício, porém está recomendada para aqueles pacientes com idade inferior a 65 anos, nos quais as terapias com oxigenoterapia, pronação, ventilação mecânica, não conseguem manter parâmetros ventilatórios satisfatórios e nos casos de insuficiência cardíaca por sepse e/ou miocardite. Esta oxigenação por membrana extracorpórea ainda não é disponível em larga escala e deve ser realizada em centros estruturados e com profissionais experientes.

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Como nutrir adequadamente os pacientes graves com COVID-19?

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Terapia Nutricional em Pacientes Criticamente Enfermos com Doença do Coronavirus

FREITAS, Márcia

MARTINDALE, R et al. Nutrition Therapy in Critically Ill Patients with Coronavirus Disease (COVID-19). JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, May, 2020 [publicado antes da impressão]. Doi: 10.1002/jpen.1930. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32462719/

O artigo traz uma revisão prática do conhecimento consolidado sobre o fornecimento de suporte nutricional ao paciente grave e a partir daí extrapola algumas recomendações no cenário da COVID-19, reforçando também a utilização de medidas simples que minimizem a exposição dos profissionais de saúde ao risco de contaminação.

Não há evidências científicas sólidas para embasar cuidados nutricionais específicos para pacientes com COVID-19 na sua forma grave. Podem ser realizadas algumas sugestões para o manejo destes pacientes, a partir das recomendações das diretrizes americana (2106) e europeia (2018) bem como da síntese de evidências derivadas de estudos realizados em pacientes com sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo. Paralelamente é fato que há necessidade da adoção de medidas simples, para minimizar a exposição dos profissionais de saúde ao risco de contaminação e otimizar a utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI) e recursos materiais em ambiente de possível escassez.

Nos pacientes graves, com COVID-19, a administração de nutrientes é feita preferencialmente através de cateter introduzido no tubo digestivo, denominada nutrição enteral (NE). O fornecimento de calorias e proteínas através deste método deve ser planejado no que tange ao tempo de início, volume, tipo de fórmula, posicionamento do cateter, cálculo das necessidades energéticas, monitorização de complicações e da tolerância gastrointestinal a dieta e avaliação do estado nutricional pela equipe multidisciplinar. Estes cuidados devem ser guiados por princípios, tais como agrupar tarefas, utilizar EPI e higienizar as mãos adequadamente, minimizando a exposição dos profissionais.

Na ausência de evidências científicas para recomendação específica  com relação ao suporte nutricional aos pacientes graves com COVID-19, os autores realizaram uma revisão narrativa das evidências disponíveis para sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo, bem como das diretrizes internacionais vigentes, formulando algumas recomendações adaptadas para a prática no cenário de inflamação e grave distúrbio na oxigenação induzidos pelo SARS-CoV-2, risco elevado de intolerância gastrointestinal a nutrição enteral e de desnutrição. Houve também uma descrição de métodos para minimizar a exposição de profissionais de saúde aos aerossóis contaminados com o vírus, baseados na experiência de campo.

As principais recomendações emitidas pelos autores são: 1) considerar o uso da telemedicina para realizar a avaliação nutricional e envolver não especialistas; 2) iniciar a NE em 24-36h da admissão ou dentro de 12h da intubação, com cateter de 10-12Fr, em posição gástrica, de modo contínuo; 3) monitorar a tolerância a dieta e considerar administração de nutrientes por via intravenosa precocemente (nutrição parenteral), caso não seja possível progredir a NE; 4) iniciar a NE com baixo volume, em geral com objetivo de alcançar 20-25kcal/kg de peso atual na primeira semana, em pacientes com IMC<30; 5) oferecer 1,2 a 2 g/kg de peso atual por dia.

A terapia nutricional no paciente crítico com Covid-19 deve acompanhar as diretrizes americana e europeia vigentes. A recomendação específica para estes pacientes se refere a promoção de estratégias que minimizem o risco de exposição dos profissionais de saúde, durante o cuidado com o paciente ou na manipulação do cateter enteral. O início do suporte nutricional deve ser precoce, a progressão lenta, a monitorização para sinais de intolerância digestiva frequente e o limiar para utilizar a nutrição parenteral deve ser reduzido caso a progressão da nutrição enteral não seja possível.

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