Evidências Covid 19

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Como a ativação da coagulação no interior dos vasos sanguíneos afeta as consequências clínicas da Covid-19?

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Uma nova hipótese para hipercoagulação e imunotrombose microvascular na COVID-19

BERMUDES, Priscilla Mara

HENRY, Brandon Michael et al. Hyperinflammation and derangement of renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19: a novel hypothesis for clinically suspected hypercoagulopathy and microvascular immunothrombosis. Clinica Chimica Acta, v. 507, p. 167-173, Aug. 2020. DOI: 10.1016/j.cca.2020.04.027. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32348783.

Este artigo apresenta um modelo de imunotrombose da COVID-19 e tem como objetivo discutir a patogênese subjacente. Aborda também a interação entre múltiplos sistemas, resultando na propagação da imunotrombose e na identificação de alvos terapêuticos inovadores e eficientes para reverter o resultado clínico desfavorável de muitos pacientes.

Evidências clínicas precoces sugerem que casos graves da doença de coronavírus 2019 (COVID-19), causados ​​pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), são frequentemente caracterizados por: hiperinflamação; desequilíbrio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que controla a pressão arterial; e uma forma particular de vasculopatia, microangiopatia trombótica e coagulopatia intravascular.

Em estudos anteriores, os autores identificaram o dímero D, o tempo de protrombina e a trombocitopenia como marcadores prognósticos de doença grave e/ou mortalidade na COVID-19.

Os autores pressupuseram também que valores elevados de dímero D na admissão hospitalar e durante a progressão da doença possam refletir a inflamação pulmonar induzida por COVID-19, juntamente com ativação local de plaquetas e coagulação sanguínea, acompanhada de relativa hipofibrinólise, que mais tarde entra na circulação sistêmica. Além disso, relataram valores elevados de desidrogenase de lactato (LDH)  e bilirrubina, frequentemente associados à diminuição da concentração de hemoglobina, em pacientes com COVID-19 grave e fatal. Dado o exposto e combinado com observações clínicas, sugerem a potencial hiperinflamação, levando a um fenômeno semelhante à microangiopatia trombótica.

A pesquisa relata que a ocorrência desse fenômeno trombótico na COVID-19 é apoiada por um relatório recente de autópsia, que descreveu múltiplas obstruções e microtrombos na rede dos vasos sanguíneos pulmonares. Em um grupo holandês de pacientes gravemente enfermos, recebendo profilaxia com heparina de baixo peso molecular, a imagem diagnóstica em pacientes com sintomas sugestivos de tromboembolismo, encontrou eventos trombóticos venosos em 27% dos casos graves e eventos trombóticos arteriais em 3,7% dos pacientes com COVID-19.

Por conseguinte, o desenvolvimento de múltiplos e prováveis ​​microtrombos primários na rede dos vasos sanguíneos pulmonares pode explicar a rápida deterioração e o colapso dos pulmões, observados em pacientes que subitamente progridem para a síndrome do desconforto respiratório agudo. Com a hiperinflamação progressiva, uma microangiopatia sistêmica pode levar à síndrome da disfunção de múltiplos órgãos, abrangendo cardiomiopatia, insuficiência renal e hepática aguda, isquemia mesentérica e insultos neurológicos. 

Por fim, baseados em seus estudos, os autores advogam que a hiperinflamação e a imunotrombose podem ser centrais para a fisiopatologia da COVID-19. A hiper-reatividade plaquetária, hipercoagulabilidade, hipofibrinólise, superativação do complemento e desarranjo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, na presença de disfunção endotelial induzida por atividade inflamatória subjacente, provavelmente, levam a um estado de coagulopatia induzida por COVID.

Ademais, constatou-se que a imunomodulação – incluindo inibidores de citocinas e inibidores de complemento – inibidores de SRAA, anticoagulantes, antiplaquetários e fibrinolíticos podem desempenhar papéis potenciais na terapia de pacientes com COVID-19. Como tal, é necessária uma investigação rápida para determinar quais vias e componentes estão desarranjados e que mais contribuem para a morbimortalidade na COVID-19.

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Como as terapias de purificação corporal podem melhorar a evolução de pacientes com sepse decorrente de Covid-19?

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Terapia renal substitutiva e imunoadsorção nos pacientes graves com COVID-19

MOURÃO, Talita

CHEN, G.; et al. Is there a role for blood purification therapies targeting cytokine storm syndrome in critically severe COVID-19 patients? Renal Failure, v. 42, n.1, p. 483-488, nov. 2020. DOI: 10.1080/0886022X.2020.1764369. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32438839

O artigo revisa diferentes aspectos das terapias de purificação do sangue e seu potencial papel no tratamento de casos críticos de COVID-19, com envolvimento renal, nos quais a tempestade de citocinas parece envolvida na patogênese. A terapia de substituição renal  na modalidade contínua e a imunoadsorção  são as técnicas discutidas.

As manifestações clínicas típicas da COVID-19 incluem febre e sintomas respiratórios, mas cerca de 5 a 6% dos pacientes evoluem para casos criticamente graves – quando desenvolvem insuficiência respiratória, ou falência circulatória ou ainda combinação de outra insuficiência orgânica. Neste grupo de pacientes, o acometimento renal pode chegar a 29% e eleva sobremaneira a mortalidade.

A síndrome da tempestade de citocinas, caracterizada por liberação maciça delas e resposta imune exacerbada, tem sido envolvida na patogênese da COVID-19 grave como responsável pelo dano aos órgãos. Com base nestas evidências, foram propostas terapias de purificação sanguínea para pacientes com alta resposta inflamatória, com recomendação de intervenção precoce através da terapia de substituição renal na modalidade contínua e imunoadsorção.

A diálise contínua, além de melhorar a sobrecarga de água, é também benéfica ao remover fatores inflamatórios e poderia melhorar o prognóstico de pacientes graves. Os resultados de estudos que avaliaram a mortalidade em pacientes com sepse, entretanto, foram conflituantes, tanto em determinar o melhor momento para início da terapia, como a dose ideal de diálise a ser fornecida ao paciente. Ainda assim, a segurança destas terapias em pacientes críticos, com estado circulatório instável, sugere que tratamentos semelhantes são aplicáveis aos paciente com COVID-19 grave, devendo-se considerar a combinação de outras técnicas.

O potencial valor das membranas de alto rendimento com função de adsorção  também tem sido estudada em pacientes críticos com lesão renal aguda. A maior adsorção pode aumentar a remoção de solutos  como mediadores inflamatórios e endotoxinas. Resultados positivos, como melhoria nas escalas que avaliam a falência de órgãos e redução de mortalidade, são descritos.

Estudos para avaliar a terapia híbrida, que combina filtração do plasma e adsorção de citocinas – adsorção de filtração de plasma acoplada (CPFA) – em pacientes com choque séptico não foram adiante pela falta de resultados positivos imediatos.  Entretanto, o surgimento de um novo dispositivo, que permite adsorção mais eficaz de citocinas e que mostrou redução de mortalidade em doentes com sepse, poderia melhorar o prognóstico dos pacientes com COVID-19 no estágio inicial da tempestade de citocinas.

Assim, a aplicação precoce de terapias de purificação do sangue com doses intensas em pacientes graves com COVID-19 poderia alcançar melhor eficácia terapêutica, como estabilização hemodinâmica e melhoria na disfunção de órgãos.

Como conclusão, os autores descrevem que, com base na experiência derivada de outras doenças graves mediadas por vírus que podem evoluir para sepse, as terapias de purificação de sangue parecem ter papel benéfico no tratamento de pacientes com COVID-19 grave e lesão renal aguda. Novas tecnologias de membrana direcionadas à remoção de citocinas podem melhorar os resultados e deve-se dar atenção à “janela de oportunidade” para aplicação precoce de terapias de purificação do sangue.

O artigo, ainda que apresente como potencialmente benéfico o início precoce e intenso das técnicas purificativas nos casos graves de COVID-19, baseia-se em estudos de pacientes com sepse grave – nem sempre relacionada à tempestade de citocinas ora referida como na patogênese desta nova doença. Não há referência a estudos que já tenham avaliado estas técnicas na COVID-19 grave.

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A saúde intestinal pode afetar a evolução da Covid-19?

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Microbiota intestinal e Covid-19: possíveis vínculos e implicações

PALMEIRA, Vanila Faber

DHAR, Debojyoti;  MOHANTY, Abhishek. Gut microbiota and Covid-19- possible link and implications. Virus Research, v. 285, p. 198018, Mai. 2020. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7217790/pdf/main.pdf

Existe uma relação entre a composição da microbiota intestinal  e o perfil imunológico dos indivíduos. O presente estudo fez uma correlação entre a infecção pelo Coronavírus 2019 com a alteração da microbiota intestinal e sobre o possível uso da alimentação como profilaxia e/ou complemento do tratamento em paciente com Coronavírus.

A composição da microbiota intestinal modula o perfil imunológico do organismo humano, entre os perfis pró-inflamatórios  e os anti-inflamatórios . O tipo de micro-organismo presente no intestino pode jogar esse balanço para um polo ou para o outro polo. Sabendo que os pulmões também possuem microbiota, o artigo procurou fazer uma relação do eixo intestino-pulmão, sugerindo o potencial da alimentação como uso profilático e/ou complementar ao tratamento dos pacientes com infecção pelo novo Coronavírus. Ou seja, que a alimentação poderia contribuir para se evitar ou para se recuperar de uma infecção pelo Coronavírus.

A Disbiose intestinal, desequilíbrio da flora bacteriana intestinal, ocorre quando existe um predomínio de micro-organismos das famílias Enterobacteriaceae e Clostridiaceae (bactérias do “mal”) e uma redução dos micro-organismos das famílias Bifidobacteriaceae e Lactobacillaceae (bactérias do “bem”). As bactérias ditas do “bem” são assim chamadas porque conseguem converter os carboidratos não digeríveis (como as fibras vegetais) em ácidos graxos de cadeia curta (como o butirato), os quais reduzem o perfil inflamatório do ser humano hospedeiro. Os alimentos podem auxiliar na manutenção e/ou na substituição de um tipo de microbiota intestinal, podendo interferir no equilíbrio entre os perfis pró e anti-inflamatórios.

Devido à existência do eixo intestino-pulmão, a inflamação em um desses órgãos interfere diretamente no perfil inflamatório no outro. Por exemplo, a infecção pelo novo Coronavírus teria potencial de alterar a microbiota intestinal, sendo perceptível através dos quadros de diarreia que alguns pacientes apresentam. Além disso, pacientes que possuam algum grau de disbiose intestinal, como idosos, e pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 são considerados grupo de risco para a infecção pelo novo Corornavírus. O tipo de microbiota intestinal pode ser alterada através do consumo de pró-bióticos  e pré-bióticos. Por isso, o artigo defende que através de alimentos funcionais possa ser feita uma profilaxia, e até um complemento do tratamento em pessoas com o novo Coronavírus.

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Como detectar precocemente a pandemia?

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Detectando Sinais Precoces da Pandemia Global por COVID-19 pela Densidade de Rede na Saúde Pública

DIAS, Elaine Cristina

Chu AMY; Tiwari A; So MKP. Detecting Early Signals of COVID-19 Global Pandemic from Network Density [published online ahead of print, 2020 May 28]. J Travel Med, may. 2020. DOI: 10.1093/jtm/taaa084. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32463088/

O estudo apresenta uma nova utilização da análise de redes na saúde pública através de um método de avaliação quantitativa para o risco de pandemia da COVID-19. Os autores analisaram a densidade da rede entre países, para identificar sinais precoces de risco de pandemia e também para acompanhar a evolução do risco de pandemia por meio do grau de conexão.

Usando os dados dos relatórios da Organização Mundial da Saúde (OMS), os autores examinaram a conexão entre dois países em um momento específico t”, calculando sua correlação de mudanças no número de casos confirmados de COVID-19 nos últimos 14 dias (ou seja, os dias selecionados incluem o dia de realização da análise e seus 13 dias anteriores). Se a correlação das mudanças no número de casos confirmados entre dois países fosse maior que 0,5, esses dois países eram considerados conectados, formando uma conexão em uma rede pandêmica.

O método utilizado no estudo se difere dos métodos que utilizam dados de mobilidade humana. O método de analisar densidade da rede avalia a conexão das alterações de casos confirmados entre diferentes países, para avaliar o risco de pandemia.

No estudo, os autores calcularam a proporção do número de conexões existente com relação ao máximo possível de conexões entre países. Em outras palavras, quanto maior a densidade da rede, maior a tendência do número de casos confirmados de COVID-19 dos países aumentarem juntos, indicando um risco pandêmico crescente.

Foram identificados dois picos acentuados no gráfico de séries temporais da densidade da rede, sendo o primeiro no final de fevereiro, duas semanas antes da OMS declarar a COVID-19 uma pandemia global.

O estudo demonstrou que a análise da densidade da rede pode prever riscos de pandemia. Nesta pesquisa, a análise da densidade de rede forneceu evidências necessárias para sinalizar um surto de COVID-19 no início de fevereiro 2020, antes de ter sido declarada como pandemia global. Os autores sugerem que o método apresentado no estudo pode ser aplicável para detectar sinais de alerta precoces em relação a outras pandemias.

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Quais os efeitos da Covid-19 na gravidez e no parto?

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Coronavírus na Gravidez e no Parto

ALMEIDA, Monica Gomes de

MULLINS E et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol, v. 55, n. 5, p.586-592, 2020. DOI: 10.1002/uog.22014  Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32180292

O artigo apresenta uma revisão da literatura sobre os efeitos da infecção por coronavírus na gestação, causadores da COVID-19 (SARS-CoV2), da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) e da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV). Considerando as limitações das evidências disponíveis, apresenta diretrizes para a condução dos casos de COVID-19 na gestação. 

Há pouca informação na literatura sobre o impacto da infecção por coronavírus na gestação. No caso das infecções por MERS-CoV e SARS-CoV, a letalidade parece maior em gestantes, quando comparada à de mulheres não grávidas. A pesquisa buscou, através de uma revisão rápida da literatura, elementos para subsidiar o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists na elaboração de políticas de saúde e diretrizes clínicas para atendimento a gestantes com COVID-19.

A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed e MedRxiv em 25 de fevereiro de 2020 e atualizada em 10 de março de 2020. Foram pesquisados relatos de casos, séries de casos e ensaios clínicos randomizados, descrevendo casos de coronavírus em mulheres durante a gestação e no pós-parto. Foram feitas comparações entre os resultados gestacionais com os três tipos de coronavírus. Nas áreas em que não havia informação disponível, foi estabelecido um consenso para a elaboração das diretrizes, baseado na opinião de especialistas do Royal College of Paediatrics and Child Health e do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Foram selecionados 21 relatos ou série de casos. Havia 32 mulheres afetadas por COVID-19, 20 por SARS e 11 por MERS. Das gestantes com COVID-19, 27 tiveram parto cesáreo e duas realizaram parto vaginal (três gestações permaneciam em curso). Duas gestantes necessitaram de ventilação mecânica. Não houve relato de óbitos na COVID-19, embora uma das gestantes permanecesse em oxigenação extracorpórea no momento do relato. A taxa de óbito materno foi de 15% na infecção por SARS e 27% na infecção por MERS. Em relação aos bebês, houve um caso de óbito intraútero e um outro em recém-nascido na COVID-19. Na SARS houve abortamento ou óbito fetal em 5 casos. Em relação a prematuridade, 47% das gestantes com COVID-19, 31% com SARS e 27% com MERS tiveram parto prematuro. As análises das placentas de gestantes com SARS mostraram alterações compatíveis com uma evolução levando a restrição do crescimento fetal. Não houve relato de transmissão vertical, de mãe para recém-nascido, nas infecções por SARS, MERS e COVID-19. No entanto, há notícias de um caso de transmissão vertical na COVID-19, que não havia sido publicado em revista científica no momento do estudo.

A infecção por COVID-19 parece exibir menor letalidade, quando comparada a casos de MERS ou SARS. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recomenda o seguimento das gestações com ultrassonografia seriada, para avaliação de uma potencial restrição de crescimento fetal. Nas infecções por SARS e MERS, a indicação do parto frequentemente foi devida a uma redução da oxigenação materna. Na COVID-19, se a manifestação clínica for leve, o parto deve ser por indicação obstétrica. No momento não há dados para recomendar o parto cesáreo para redução de transmissão vertical. O recém-nascido não deve ser separado da mãe após o parto. O percentual de prematuridade observado na COVID-19 tem potencial para exercer uma grande pressão sobre o sistema de saúde. Os autores ressaltam as limitações do estudo, em função do pequeno número de casos, e em função de todos os trabalhos analisados serem relatos ou séries de casos como métodos de estudo. Concluem observando a necessidade de coleta sistemática e de publicação de dados sobre gestantes com COVID-19, para possibilitar a produção de evidências que subsidiem a prevenção, o diagnóstico e o tratamento, viabilizando a alocação adequada de recursos durante a pandemia.

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Como a Covid-19 pode causar trombose?

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Incidência de complicações trombóticas em pacientes críticos de UTI com Covid-19

GIESTA, Monica Maria da Silva

A.Kloka, M.J.H.A.N.J.M.van der Meerc et al.  Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thrombosis Research. v. 191, jul. 2020, p. 145-147. Disponível em : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384820301201#bb0025

O artigo objetivou a observação de eventos trombóticos arteriais e venosos em pacientes internados para tratamento de pneumonia confirmada por COVID-19 no setor de Terapia Intensiva (UTI) entre 07 de março até 05 abril de 2020 em dois hospitais universitários e um hospital escola dos Países Baixos.

A COVID-19 predispõe a trombose pela imobilização prolongada dos pacientes, pela hipóxia constante, pela inflamação sistêmica acentuada e pela coagulação intravascular disseminada. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva têm este risco aumentado.

Os autores acompanharam a evolução de 184 pacientes internados nestes três hospitais. Deste grupo 13% vieram a óbito (23 pacientes), 12% receberam alta da UTI (22 pacientes) e 76% ainda permaneceram internados (139) após o mês do estudo. Todos os pacientes receberam na admissão pelo menos doses profiláticas do anticoagulante Naproxiparina, embora as doses tenham seguidos protocolos de doses diferentes nos hospitais.

A média de idade dos pacientes foi de 64 anos e a maioria (75,5%) do sexo masculino (139 pacientes). Em relação às condições mórbidas associadas, 5 pacientes relatavam história prévia de câncer, 70 apresentavam distúrbio de coagulação já na admissão, sendo este determinado por alteração nos testes TAP e TPP e 23 pacientes estavam em terapia renal substitutiva.  

Observou-se que houve eventos trombóticos confirmados por Tomografia ou Doppler Vascular em 31% dos pacientes, sendo 27% destes de natureza venosa e 3,7% de natureza arterial. Das complicações venosas, o Tromboembolismo Pulmonar foi a mais frequente (81%), seguido por trombose venosa em membros inferiores e trombose em cateter profundo. Os eventos arteriais relatados foram 3 Acidentes Vasculares Encefálicos. A incidência dos eventos foi progressivamente aumentando desde a internação no CTI até o 15º dia, quando se manteve constante até o final do estudo. Não houve casos de Infarto Agudo do Miocárdio nem Coagulação Vascular Disseminada.

Nas conclusões do estudo os autores reconhecem a observação conservadora, pois a maioria dos pacientes permaneceu internada na UTI após o final do trabalho.  Ponderam ainda se a dificuldade de realização de exames de imagem nos pacientes intubados teria subestimado a ocorrência de complicações relacionadas aos distúrbios da coagulação. Ainda assim sugerem a inclusão de anticoagulante em todos os pacientes com COVID-19 admitidos em UTIs, inclusive com doses maiores do que as habituais, além de uma atenção especial para estas complicações durante todo o período de internação.

O ponto forte do estudo é a observação de complicações vasculares nos pacientes de COVID-19, principalmente da maior ocorrência de Embolia Pulmonar. Os pontos fracos são: o curto período observacional; a falta de padronização das doses profiláticas de anticoagulante entre os hospitais; a não citação de outras condições que poderiam aumentar esta incidência, como por exemplo, a existência de pacientes fumantes nos pacientes com trombose;  e também a falta de correlação entre os pacientes com patologias prévias e aqueles que desenvolveram estas complicações.

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Como a Covid-19 afeta o metabolismo da glicose?

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Compreensão do distúrbio do metabolismo da glicose na Covid-19

Tiago Bisol

LI, Zhi; et. al. From the insight of glucose metabolism disorder: Oxygen therapy and blood glucose monitoring are crucial for quarantined COVID-19 patients. Ecotoxicol Environ Saf v. 197, p. 110614, jul 2020. DOI: 10.1016/j.ecoenv.2020.110614. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32298856

Os autores radicados em Wuhan e Pequim, China, descrevem o impacto da hipóxia decorrente da infecção por COVID-19 no metabolismo da glicose, seu possível papel na evolução desfavorável da doença e sugerem monitorização glicêmica e oxigenioterapia nos casos leves em acompanhamento domiciliar.

A inflamação pulmonar decorrente da infecção pela COVID-19 compromete a troca de oxigênio e gera hipoxemia, que tem se manifestado acompanhada de distúrbios no metabolismo da glicose. A maioria dos pacientes com agravamento clínico da doença apresentam níveis elevados de Lactato Desidrogenase (LDH), hiperglicemia e aumento do lactato sanguíneo, sugerindo que o descontrole do metabolismo glicêmico pode estar relacionado a uma pior evolução da doença.

O metabolismo aeróbico da glicose produz ATP, fonte de energia essencial para os processos biológicos. Na ausência de oxigênio, o metabolismo anaeróbico da glicose leva a consequências importantes: 1) redução da produção de NADPH, que tem papel importante no equilíbrio do sistema antioxidativo e no controle do sistema imunológico; e 2) formação de piruvato, que é fermentado a lactato, que é menos eficaz em produzir ATP.

Durante o processo de replicação do vírus nas células, há aumento do consumo de ATP, produzindo-se ainda mais lactato, o que sobrecarrega as vias hepáticas de metabolismo e leva ao aumento dos níveis circulantes de lactato e LDH. Além disso, a deficiente produção de ATP sob estado de hipóxia compromete diversos processos celulares no organismo, como a absorção de glicose pelas células, a decomposição do glicogênio hepático e a conversão de glicose em aminoácidos e ácidos graxos. Por isso, pacientes com infecção por COVID-19 apresentam hiperglicemia secundária à hipoxemia e queda do desempenho das funções a nível celular, além de comprometimento do sistema de proteção antioxidativo.

A suplementação com oxigênio é parte do tratamento hospitalar oferecido aos pacientes mais graves. Porém, casos leves que são usualmente tratados em casa podem evoluir para quadros graves em poucos dias.

Os autores avaliaram 65 pacientes admitidos para internação, 23 graves e 42 leves. Os mais graves tinham índices laboratoriais de LDH sanguíneo, glicemia e lactato sanguíneo mais elevados que os casos mais leves. A suplementação de oxigênio se relacionou com melhora significativa dos indicadores laboratoriais, e 35 dos 42 doentes mais leves evoluíram sem piora do quadro, sugerindo que a oxigenioterapia em pacientes com quadros mais leves pode ter um papel em reduzir o risco de progressão para quadros mais graves.

Baseado nesta observação, os autores sugerem que os pacientes com quadros leves que não necessitem internação e sejam mantidos em quarentena domiciliar também devam ter monitoramento da glicose sanguínea e garantia de um suporte adequado de oxigênio para reduzir o risco de progressão da doença para estágio de maior gravidade.

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Como a epidemia da Covid-19 atua em crianças e adolescentes?

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Epidemiologia da COVID-19 entre crianças na China

FAULHABER, Maria Cristina Brito

DONG, Y.; et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics, v.145, n.6, p. e20200702, Jun. 2020. DOI: 10.1542/peds.2020-0702. Disponível em: http://pediatrics.aappublications.org/content/145/6/e20200702

O artigo objetiva identificar características epidemiológicas e de transmissão de COVID-19 na China, em pacientes pediátricos, com idade inferior a 18 anos.

O Chinese Center for Disease Control and Prevention, em janeiro de 2020 identificou COVID-19 numa amostra broncoalveolar como causa da doença; em fevereiro a OMS a denominou COVID-19. Apesar da disseminação mundial, os padrões epidemiológicos e clínicos do COVID-19 permanecem obscuros, particularmente entre crianças.

Foram incluídos 2135 pacientes notificados de 16 de janeiro a 8 de fevereiro de 2020.

Os casos iniciais foram diagnosticados com base em manifestações clínicas e história de exposição de 2 semanas a COVID-19 ou residir em área epidêmica, viver em comunidade com caso detectado ou residir em área não epidêmica sem caso como tendo alto, médio ou baixo risco, respectivamente. Alto risco inclui pelo menos 2 critérios: 1) febre, sintomas digestivos e respiratórios ou fadiga; 2) leucometria normal ou diminuída ou aumento da PCR ou dos linfócitos; 3) alteração no Rx de tórax. Casos suspeitos tornaram-se confirmados por: 1) amostras nasais, faríngeas ou positivas; 2) sequenciamento genético de amostras sanguíneas ou respiratórias por homólogo ao COVID-19.

Critérios para severidade: 1) Infecção assintomática: Rx de tórax normal, com teste positivo para COVID-19; 2) Infecção leve: sintomas respiratórios superiores (febre, fadiga, mialgia, tosse, dor de garganta, coriza e espirros). Ausculta normal. Podem ocorrer sintomas digestivos; 3) Infecção moderada: febre frequente e tosse; alguns apresentam sibilos; 4) Infecção grave: sintomas respiratórios precoces, como febre e tosse com sintomas gastrointestinais. A doença progride geralmente em 1 semana com dispneia e cianose. Saturação de O2 < 92% com hipóxia; 5) Infecção crítica: pode progredir rapidamente para síndrome de angústia respiratória aguda, podendo também ter choque, encefalopatia, lesão miocárdica ou insuficiência cardíaca, coagulação intravascular disseminada e falência renal.

As variáveis foram idade, sexo, data do início da doença e do diagnóstico e local da notificação; análise estatística com testes א2 e Fischer.

Casos confirmados laboratorialmente corresponderam a 34,1% e 65,9% suspeitos; idade média de todos os pacientes de 7 anos, (2 a 13 anos), com 56,6% meninos. Na severidade, incluindo confirmados e suspeitos, 4,4%, 51% e 38,7% diagnosticados como assintomático, leve ou moderado, respectivamente, perfazendo 94,1% do total. Cerca de 46% da província de Hubei. As proporções de casos graves e críticos foram 10,6%, 7,3%, 4,2%, 4,1% e 3,0% para crianças <1, 1 a 5, 6 a 10, 11 a 15 e 16 anos, respectivamente. A mediana entre o início da doença e o diagnóstico foi 2 dias (0 a 42 dias).

Trata-se do primeiro estudo retrospectivo sobre características epidemiológicas e transmissão em crianças (criança-criança e criança-família). Ficou evidenciada a transmissão pessoa-pessoa, relatada em trabalhos com adultos. Apenas uma criança faleceu, a maior parte dos casos leve, sendo os graves e críticos (5,8%) bem inferiores aos de adultos (18,5%). As evidências sugerem que as manifestações clínicas são bem menos graves do que em adultos.

Especula-se que a gravidade ser bem menor em crianças possa estar relacionada com exposição e hospedeiro. Por permanecerem mais tempo em casa estariam menos expostas. No inverno, estão mais susceptíveis às infecções respiratórias, tendo mais anticorpos contra vírus. Casos graves e críticos ocorreram mais nos suspeitos que nos confirmados. Resta determinar se o agente etiológico seria 2019-nCoV ou outros.

Os pontos fortes deste estudo são: ser uma avaliação nacional, constatar severidade significativamente menor que em adultos, além da mortalidade muito inferior. Os pontos fracos, são não ter avaliado período de incubação e constatar que vários casos suspeitos podem ter sido causados por outras infecções respiratórias. A transmissão entre humanos ficou fortemente evidenciada, pois a maior parte das crianças não frequentou o Huanan Seafood Wholesale Market.

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