Evidências Covid 19

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Quais fatores de risco podem indicar a evolução de pacientes com COVID-19 hospitalizados?

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Fatores de risco para progressão da doença em pacientes hospitalizados com COVID-19: um estudo de coorte retrospectivo

CARNEVALE, Renata

HOU, W., et al. Risk factors for disease progression in hospitalized patients with COVID-19: a retrospective cohort study. Infectious Diseases, v. 52, n. 7, p.: 498-505, Jul. 2020. Doi:10.1080/23744235.2020.1759817. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370577/

Uma das maiores preocupações em relação aos pacientes com COVID-19 internados é conseguir prever aqueles que vão evoluir mal, para que possam receber uma maior vigilância. Esse artigo tenta identificar fatores relacionados a pior evolução dos pacientes internados.

O coronavirus é uma grande família de vírus podendo causar desde resfriado comum até doenças mais severas como a MERS e SARS. A identificação precoce de fatores de risco para a progressão da doença pode ajudar na indicação de intervenção e tratamento precoce dos pacientes acometidos. Nesta pesquisa foram investigados 101 pacientes confirmados com COVID-19 e internados entre 21 de Janeiro e 9 de Março de 2020.

É um estudo retrospectivo de características clínicas e fatores de risco para progressão de doença em pacientes confirmados com COVID-19. Os pacientes foram classificados em tipos clínicos. LEVE: manifestação clínica leve sem imagem não usual. COMUM: febre, sintomas respiratórios, radiografia ou tomografia típicas de pneumonia. SEVERO: presença de um desses: a) frequência respiratória maior do que 30 incursões respiratórias por minuto. b) saturação<93% em repouso. c) PO2/FiO2<300. d) Outras disfunções orgânicas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) Progressão e 2) Melhora. Foram classificados no grupo PROGRESSÃO se houvesse progressão de piora do paciente entre os tipos clínicos descritos acima ou se evoluísse para óbito. O grupo MELHORA incluía pacientes que se mantiveram inalterados nos seus tipos clínicos ou que mudaram para um tipo mais brando.

O estudo incluiu 101 pacientes. Quatro pacientes foram classificados na categoria LEVE, 75 na COMUM e 13 pacientes foram categorizados como SEVERO. Os sintomas mais comuns foram febre e tosse seca. Os pacientes classificados no grupo PROGRESSÃO eram mais velhos, tinham mais comorbidades e mais hipertensão. Tinham a frequência respiratória mais alta e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) mais alto. Apresentaram mais leucocitose e linfopenia, com albumina mais baixa. Em relação à bioquímica, esse grupo apresentava valores mais elevados de creatinina, mioglobina, troponina, Proteína C Reativa (PCR), procalcitonina e lactato.

O uso de corticoide e imunoglobulina foi mais comum no grupo que progrediu a doença. Esses pacientes precisaram mais de terapia intensiva, de ventilação mecânica, de terapia substitutiva renal e de circulação extracorpórea.

De uma maneira geral, a imagem pulmonar demorou 14,9 dias para melhorar e 12,5 dias para a PCR para COVID-19 negativar.  Considerando apenas os pacientes que progrediram a doença, o número de dias é maior.

A análise univariada mostrou que idade, comorbidades, contagem de neutrófilos e linfócitos, albumina, mioglobina e PCR estão relacionadas de forma significativa com a progressão da doença. A análise multivariada mostrou que idade, PCR e contagem de linfócitos estão relacionados com a progressão da doença.

Esse estudo identificou diversos fatores de risco para a progressão da doença, desde comorbidades até alterações laboratoriais que podem ajudar na intervenção precoce nesses pacientes.

Identificar fatores de risco para a progressão da COVID-19 é primordial no tratamento desses pacientes. Não é rara a apresentação de hipoxemia sem desconforto respiratório e esses dados podem ajudar na identificação desses pacientes. Por outro lado, a classificação dos pacientes em tipos clínicos (leve, comum, severo) pelos critérios adotados é bastante vaga. Faltou detalhes sobre a quantidade de oxigênio oferecida/utilizada, o que é essencial para essa classificação. Dentre os exames laboratoriais faltou o dímero d, ferritina, fibrinogênio, entre outros que se mostraram marcadores de gravidade em outras referências de estudos médicos.

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Como a medida de oxigênio no sangue pode ajudar a alertar sobre um paciente com COVID-19 antes de ser hospitalizado?

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Oximetria de pulso prehospitalar: uma bandeira vermelha para detecção precoce de hypoxemia silenciosa em pacientes com COVID-19

BARBOSA, Carlos Roberto Hall

JOUFFROY, Romain; JOST, Daniel; PRUNET, Bertrand. Prehospital pulse oximetry: a red flag for early detection of silent hypoxemia in COVID-19 patients. Critical Care, v.24, n.1, p.313, Jun. 2020. DOI: 10.1186/s13054-020-03036-9. Disponível em: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03036-9

Este artigo curto avalia a relação entre a frequência respiratória e a saturação arterial de oxigênio em pacientes com insuficiência respiratória aguda, comparando casos diagnosticados de COVID-19 com casos relacionados a outras patologias.

A hipótese testada é que a razão entre a saturação de oxigênio (SpO2i) e a frequência respiratória (RRi), ambas medidas antes de qualquer suplementação de oxigênio, pode indicar uma discrepância relacionada à COVID-19. Tipicamente, em pacientes com insuficiência respiratória aguda, a saturação de oxigênio se reduz e a frequência respiratória aumenta, ambos os fatores reduzindo a razão calculada. Contudo, em casos de COVID-19, especialmente os relacionados à hipóxia silenciosa, pode haver discrepâncias nesses marcadores.

O estudo avaliou 1201 pacientes com COVID-19 em março de 2020, comparando-os com pacientes com insuficiência respiratória aguda atendidos nos meses de março de 2019 (780 pacientes), 2018 (823 pacientes) e 2017 (796 pacientes). Todos os pacientes foram atendidos pela Brigada de Incêndio de Paris em ambiente pré-hospitalar.

Para todos os pacientes, foi calculada a razão SpO2i/RRi. Para cada ano considerado no estudo, foi calculada a mediana e o intervalo interquartil das idades dos pacientes, dos valores de SpO2i e RRi e da própria razão SpO2i/RRi. As medianas desta razão para os diversos anos foram comparadas pelo teste estatístico de Kruskal-Wallis.

Observou-se uma mediana da razão SpO2i/RRi = 5 (com intervalo interquartil [4,5]) para os pacientes de COVID-19 em 2020, significativamente superior (p < 0,001) que os valores para os pacientes para os anos anteriores: 3,4 [2,4–4,5] em 2019; 3,3[2,2–4,4] em 2018; 3,5[2,5–4,6] em 2017.

Esta discrepância indica que uma frequência respiratória normal em pacientes com COVID-19 pode mascarar um estado de hipóxia (a chamada “hipóxia silenciosa”), com o artigo concluindo que a oximetria de pulso pré-hospitalar pode ser usada como “bandeira vermelha” para detectar tais situações.

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Qual a frequência e o risco de problemas cardíacos nos pacientes com COVID-19 internados?

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Covid-19 e Arritmias Cardíacas

CAMANHO, Luiz Eduardo

BHATLA, A. et al. Covid-19 and Cardiac Arrhytmias. Heart Rhythm., Jun. 2020. DOI: 10.1016/j.hrthm.2020.06.016. [publicado online antes da impressão].Disponível em: https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(20)30594-4/fulltext

A doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) já infectou mais de 1 milhão de indivíduos apenas nos Estados Unidos. Relatos preliminares vindos da China apontam uma incidência total de 17% de arritmias cardíacas em pacientes hospitalizados, sendo maior (até 44%) nos indivíduos internados em unidade de terapia intensiva. No entanto, detalhes do tipo e da carga arrítmica desta população não estão bem elucidados. Relatos vindos da Itália e da cidade de Nova York descreveram um aumento concomitante da ocorrência de parada cardíaca extra-hospitalar, eventos que foram associados a uma incidência cumulativa de COVID-19.

Foram revisadas sistematicamente as características de 700 pacientes internados no Hospital da Universidade da Pennsylvania entre 6 março e 19 de maio de 2020.

O risco de parada cardíaca e arritmias cardíacas, incluindo fibrilação atrial, bradiarritmias e taquicardia ventricular não sustentada, foi analisado, além da correlação com a mortalidade aguda (intra-hospitalar). Foi utilizada regressão logística para avaliar a idade, sexo, raça, índice de massa corporal, doença cardiovascular, diabetes, hipertensão arterial, doença renal ou internação em terapia intensiva, como potenciais fatores de risco para cada uma das arritmias citadas. Os exames laboratoriais de admissão incluíam hemograma completo, eletrólitos, troponina, BNP, D-dímero, procalcitonina e proteína C reativa.

A idade média foi de 51 anos, sendo 45% do sexo masculino e 71% afro-descendentes. 11% apenas foram internados em unidade de terapia intensiva. Quando comparados aos que não internaram em unidade intensiva, este grupo era mais idoso, com uma maior prevalência de doença cardiovascular e menor taxa de saturação de oxigênio. A utilização de hidroxicloroquina e ramdesivir foi maior no grupo internado em terapia intensiva. Nenhum dos pacientes recebeu azitromicina durante a internação. Não foram observados surtos de taquicardia/fibrilação ventricular em nenhum dos casos, conforme relatos precoces da experiência de Wuhan. Apenas 1 caso de torsade de pointes (taquicardia ventricular polimórfica) foi observado. 

A mortalidade em 74 dias foi de 4% (30 pacientes) e 88% (613 pacientes) receberam alta hospitalar. O grupo de pacientes internados em terapia intensiva apresentou uma maior mortalidade intra-hospitalar (23%), quando comparado ao grupo internado fora da unidade de terapia intensiva (2%) – p<0,001.

Apesar das limitações, e principalmente por tratar-se de um estudo de um único centro, os autores concluíram que o risco de desenvolver arritmia cardíaca foi 10 vezes maior nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, estando diretamente relacionado com a severidade da doença e não como consequência direta da infecção viral. A parada cardíaca se associou a um aumento da mortalidade intra-hospitalar.

As causas não cardíacas, tais como infecção sistêmica, inflamação e severidade da doença, são mais relevantes que a afecção miocárdica direta pelo vírus, como agentes etiológicos dos desfechos duros.

A importância do estudo é trazer esclarecimentos sobre a prevalência das arritmias cardíacas e o adequado manejo nos pacientes com COVID-19.

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Quais as principais características da COVID-19 nos sintomas e no tratamento conforme os estágios da doença?

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Doença do Coronavírus 2019: revisão clínica

WENNA, Sofia

GOUVEIA, Cristina Carvalho; CAMPOS, Luiz. Coronavirus Disease 2019: Clinical Review. Acta Med Port, v. 33, n. 7-8, jul.-ago. 2020 p. 505-511. Disponível em: https://doi.org/10.20344/amp.13957

O presente artigo faz um apanhado sobre o coronavírus-2019 (Sars-Cov-2), sua fisiopatologia e as manifestações clínicas da doença por ele causada (COVID-19). Descreve os principais achados laboratoriais e radiológicos, além de esclarecer as últimas recomendações farmacológicas contra a doença. Finalmente, para prevenção, recomenda medidas de proteção pessoais, ambientais e sociais.

O Sars-CoV-2 surgiu na China em dezembro de 2019, causando uma pandemia e centenas de milhares de mortes no mundo.

Para elaboração desta revisão, foram selecionados 68 artigos na base do PubMed.

Após consumo de animais hospedeiros do Sars-CoV-2, iniciou-se a transmissão pessoa a pessoa. A média de incubação em humanos é de 5,2 dias e cada indivíduo transmite a doença, em média, para 3,28 pessoas.

A infecção das células dá-se através do receptor de enzima conversora de angiotensina II. Nos pulmões, há edema, lesão de alvéolos e um estado pró-inflamatório, levando à síndrome respiratória aguda grave.

Há três estágios de doença: I – incubação e sintomas leves; II – envolvimento pulmonar;  III – síndrome hemofagocítica.

A transmissão do Sars-CoV-2 é respiratória, mas ele também foi identificado em amostras de fezes, urina, swab retal e sangue.

Sintomas comuns são febre, tosse e dispneia. Podem surgir mialgia, astenia, tosse produtiva, odinofagia, cefaleia, tonteira e hemoptise. Sintomas gastrointestinais podem ocorrer, mesmo sem manifestações respiratórias. Laboratorialmente, há elevação de albumina, proteína C reativa, lactato desidrogenase e velocidade de hemossedimentação. As principais complicações são insuficiência respiratória, lesão cardíaca, hepática e renal, arritmias, coagulopatias, choque e infecções secundárias.

A radiografia de tórax é utilizada para diagnóstico e acompanhamento, sendo a pneumonia bilateral o achado mais comum. A tomografia de tórax é indicada para estratificação e diagnóstico em casos duvidosos. Achados comuns são opacidades em vidro fosco e consolidações. Imagens mais críticas são caracterizadas por aparência de “pulmão branco”. A resolução tomográfica surge após 2 semanas.

O padrão-ouro para diagnóstico é o teste de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR), em amostras do trato respiratório, com sensibilidade de 60-70%. O método de PCR digital mostrou-se mais sensível para amostras com baixa carga viral.

As sorologias tornam-se positivas entre 11-14 dias de infecção.

Cloroquina e hidroxicloroquina têm ação in vitro contra o Sars-Cov-2, porém possuem alta toxicidade cardíaca e não são recomendadas para tratamento. O remdesivir e favipiravir demonstraram boa resposta in vitro, porém testes clínicos se fazem necessários.

Substâncias anti-inflamatórias têm efeito promissor: tocilizumab, plasma ou imunoglobulina hiperimune de pacientes convalescentes e imunoglobulina humana. O uso de corticoides é controverso, porém indicado na sepse.

Pacientes em estágio I devem ser tratados com sintomáticos. No estágio II, inicia-se terapia de suporte, com eventual uso de corticoides e tocilizumab. No estágio III, recomenda-se imunomodulação, ponderando-se uso de corticóides e imunoglobulina humana. Pacientes internados devem receber heparina em dose profilática, visando evitar coagulopatias.

A mortalidade da COVID-19 é de 3,8%, porém aproximadamente 80% dos infectados têm sintomas leves. São preditores de mortalidade: idade avançada, sexo masculino, comorbidades, elevação de marcadores inflamatórios, pneumonia bilateral e dano endotelial.

Como medidas de prevenção, sugere-se higiene pessoal e de superfícies, uso de máscara e ventilação dos ambientes. Isolamento social e diagnóstico precoce são importantes no controle da disseminação da doença.

Sendo a COVID-19 uma doença recente, muitas questões permanecem sem resposta e um tratamento específico ainda não foi definido. O melhor conhecimento dos mecanismos moleculares do Sars-CoV-2 nos permitirão desenvolver novas drogas e vacinas contra a doença.

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Como lidar com a síndrome do desconforto respiratório na COVID-19?

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Intubação e Ventilação em meio ao surto de COVID-19: experiência de Wuhan

CARNEVALE, Renata

MENG, A.et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak – Wuhan´s Experience. Anesthesiology, v.132, n. 6 p.1317-1332, Jun. 2020. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003296 Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32195705/

O artigo relata a experiência de profissionais de saúde no epicentro da epidemia de COVID-19. São abordados aspectos sobre intubação e ventilação dos pacientes em insuficiência respiratória. A experiência da terapia intensiva enfatiza boas práticas que trouxeram resultados positivos.

A epidemia da doença do Coronavirus 2019 iniciou em Dezembro de 2019 em Wuhan na China. Em poucos dias, o sistema de saúde local estava impressionado com sua magnitude. Os hospitais lotaram rapidamente forçando a cidade a um lockdown, poucos dias antes de um dos maiores feriados festivos da China. Cirurgias eletivas foram canceladas para que todos os esforços fossem concentrados no atendimento às vítimas da COVID-19.

Os sistemas de saúde de todo o mundo e seus profissionais precisam se preparar para esta epidemia e outras que possam surgir, aliando boas práticas e proteção das equipes. Sendo assim, a experiência de Wuhan precisa ser comunicada ao mundo, sendo realizada por Webinars e artigos.

Uma complicação comum da COVID-19 é hipoxemia e insuficiência respiratória. 14% dos pacientes desenvolve dispneia, taquipneia com frequência respiratória maior que 30 respirações por minuto e saturação abaixo de 93%. Síndrome do desconforto respiratório com PO2/FiO2<300 ocorreu em 20% dos pacientes hospitalizados e em 61% dos pacientes em terapia intensiva. Intubação endotraqueal foi necessária em 2,3% dos pacientes diagnosticados. A mortalidade entre os pacientes admitidos em terapia intensiva variou entre 49 e 61,5%.

A Sociedade Chinesa de Anestesia orienta intubação por sequência rápida em pacientes com PO2/FiO2<150 após duas horas usando cateter de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva. Este critério é considerado empírico uma vez que não existe evidência que suporte. Há uma preocupação que durante a pandemia a intubação seja usada como uma terapia de resgate, quando o paciente já está muito grave e não sabemos se intubação mais precoce poderia salvar mais vidas.

Alguns pacientes desenvolvem hipoxemia silenciosa. São assintomáticos apresentando hipoxemia significativa, podem deteriorar rapidamente, mas passam a falsa impressão de estarem bem. Para auxiliar na decisão de intubação, orienta-se fazer duas perguntas: se a condição está progressivamente pior e se um teste com duas horas de oxigênio de alto fluxo ou ventilação não invasiva foi eficiente.

Contaminação nosocomial é um risco real da COVID-19. Profissionais que manejam via aérea e ventilação são mais suscetíveis. O risco de contaminação não deve retardar a decisão de intubação ou oferta de ventilação não invasiva, mas é importante que equipamentos de alta proteção individual (EPI) sejam fornecidos minimizando riscos. Devem ser usados gorro descartável, máscara N95 ou equivalente, capote impermeável, dois pares de luvas, óculos, face shield e proteção impermeável para sapatos.

Toda intubação na COVID-19 deve ser considerada difícil, pela condição do paciente e necessidade do uso completo de EPI que podem atrapalhar o procedimento. O médico mais experiente deve realizar a intubação, recomendando-se sequência rápida desta. Além de sedativo e analgésico, deve-se usar bloqueador neuromuscular e lidocaína venosa para evitar tosse.

Deve-se usar: ventilação protetora, como publicado nos protocolos de síndrome do desconforto respiratório; volume corrente de 6ml/kg de peso predito; frequência respiratória menor que 35; pressão de plateau menor que 30; Peep maior que 5cmH2O. A posição prona foi amplamente utilizada e deve ser uma manobra considerada em estágios mais precoces. Relaxantes musculares devem ser considerados na dificuldade de adaptação a ventilação mecânica; e circulação extracorpórea nos pacientes refratários.

É um relato bastante útil da experiência de Wuhan no manejo da insuficiência respiratória na COVID-19. Desde 5 de março de 2020 novas evidências foram publicadas, complementando as de Wuhan. Como é uma doença nova, é essencial trocar experiências sobre manejo em todo o mundo. Desta forma vamos otimizar o tratamento desses pacientes.

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Como manter assistência obstétrica de qualidade em uma pandemia?

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Mantendo assistência obstétrica de qualidade em uma pandemia e além

DAMASCENO, Patrícia Salles

RENFREW, Mary J. et al. Sustaining quality midwifery care in a pandemic and beyond. Midwifery. Edimburgo, v. 88, May. 2020. DOI: 10.1016/j.midw.2020.102759.  Disponível em:   https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613820301315?via%3Dihub

Mudanças emergiram no ambiente da saúde com o avanço da COVID-19. Medidas protetivas restringiram direitos de mulheres, bebês e famílias em maternidades, em prol de usuários e profissionais. São propostos princípios-chave para medidas de segurança baseadas em evidência. Busca-se equilíbrio entre qualidade, necessidades de saúde pública e direitos humanos.

A pandemia da COVID-19 no mundo trouxe mudança na prioridade nos serviços de saúde, levando a restrição de direitos de mulheres, recém-natos e famílias visando à segurança. Em nome desta, muitos serviços foram desativados, comprometendo a qualidade da assistência. Todavia, equilibrar restrições, mantendo decisões embasadas em evidências, torna possível manter a qualidade e proteger usuários e equipes de saúde, e não comprometer resultados futuros. Com esse objetivo, aqui seguem propostas que entremeiam a qualidade, as necessidades de saúde pública e os direitos humanos em maternidades.

Apesar do breu inicial, informações têm sido geradas rapidamente pela comunidade científica, adaptando linhas de cuidado na perspectiva da COVID-19. Na gestão em saúde, gerentes e governos adaptam seus serviços e políticas. Essa resposta, porém, não pode gerar riscos aos sistemas e práticas fundamentais à sobrevivência, à saúde e ao bem estar.

Mesmo com muitas mulheres e bebês sadios, a prevenção à COVID-19 se sobrepõe nas  maternidades no Reino Unido e em outros países. Documentos internacionais evidenciam redução de direitos perinatais. Suspensão do alojamento conjunto, aumento da medicalização e de cesarianas, serviços perinatais de forma remota, fechamento de serviços de banco de leite são exemplos. Ainda, há redução nas equipes das maternidades por remanejamento, doença ou auto isolamento, limitando a assistência.

Dada a crise, não surpreende o retorno a velhos padrões de comando e controle, com tomadas de decisão intuitivas em detrimento da racionalidade, arriscando ganhos importantes em segurança, qualidade, pessoalidade do cuidado com mulheres, bebês e família. A base para a tomada de decisões deve ser pautada pelas evidências sobre a doença e pela qualidade no cuidado conjuntamente. A qualidade ainda importa, e as parteiras importam mais do que nunca.

A pandemia ameaça melhorias dos últimos 30 anos, no que tange a sobrevivência, a saúde e o bem-estar de mulheres e recém nascidos. Aspectos como: a continuidade do cuidado; parteiras no cuidado integral centrado nas mulheres; fortalecer processos de parto normal e evitar intervenções desnecessárias; promoção do contato e apego pele a pele; amamentação exclusiva; e apoio à saúde mental das mulheres. Nesses tempos, a saúde mental está potencialmente abalada por medo e ansiedade gerada pela pandemia.

Restrições são flexibilizadas à medida que práticas baseadas em evidência para segurança com COVID-19 são somadas às práticas de segurança e qualidade também baseadas em evidência já vigentes, e não em detrimento destas. O sistema de saúde deve manter o suporte aos profissionais da área. Assim, se evitarão óbitos de mulheres e recém nascidos por causas preveníveis.

A melhor perspectiva de ação deve alinhar os interesses de mulheres, famílias e profissionais de saúde com as restrições impostas pela pandemia, e assim mitigar os impactos da COVID-19 em minorias do Reino Unido (Grupo BAME).  Estudos publicados pelo Sistema de Vigilância em Obstetrícia já mostram que o grupo BAME está em maior risco.

Áreas onde não houve o pico podem aprender com as experiências de países onde a epidemia avançou e estabilizou.

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Como os pacientes com câncer podem ser afetados pela COVID-19?

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Pacientes com Câncer e Pesquisa durante a Pandemia de COVID-19: uma revisão sistemática da evidência atual

GIESTA, Monica Maria da Silva

Moujaess, E.; Kourie, H. R.; Ghosn, M.  Cancer patients and research during COVID-19 pandemic: a systematic review of current evidence. Crit Rev Oncol Hematol. v. 150, Jun. 2020, p. 2 – 9. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2020.102972 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7174983/pdf/main.pdf

Pacientes com patologias crônicas são mais susceptíveis a desenvolver complicações pela COVID-19. Dentre estes, portadores de câncer tem risco 39% mais elevado de desenvolver maior gravidade quando comparados aos 8% de chance na população geral. Entre as medidas de controle da epidemia está a redução de procedimentos não urgentes, porém, o acompanhamento dos pacientes oncológicos não deve interrompido, o que os coloca muitas vezes frente a uma maior ameaça. O artigo objetiva revisar na literatura os achados clínicos, epidemiológicos e radiológicos de pacientes oncológicos com COVID-19, assim como explanar sobre as estratégias diagnósticas e terapêuticas sugeridas pelas instituições das áreas endêmicas mundiais, com ênfase na China e Itália.

Os materiais e métodos do estudo consistiram em uma pesquisa eletrônica iniciada em dezembro de 2019 até 05 de abril de 2020, usando termos COVID-19 combinado a câncer, assim como os termos correlatos das duas condições. Foram eleitas 88 publicações, sendo 59% originárias da China e Itália e 7 estudos com colaboração multinacional. 

Em relação às pesquisas oncológicas, muitos pesquisadores tiveram que decidir entre a interrupção ou continuidade dos estudos. Entre aqueles que decidiram manter, houve adaptações de protocolos, redução das visitas presenciais, acompanhamento remoto e até avaliação das medicações antineoplásicas no tratamento da COVID-19.

Nas estratégias de manejo dos pacientes neoplásicos, a publicação chama a atenção para o risco de progressão do câncer quando o início da terapia específica é adiado por conta da pandemia, a falta de protocolos universais específicos,  a necessidade de proteção adequada dos profissionais que lidarão com estes pacientes e do remodelamento dos espaços que os receberão. Na seleção dos artigos chineses foi ressaltado que pacientes com câncer de pulmão podem ser mais vulneráveis ao acometimento por COVID-19 e sugerem que o rastreio deste vírus deve ser feito neste grupo mesmo com baixa suspeita de infecção. A experiência italiana mostra dados similares. Para pacientes com malignidades potencialmente cirúrgicas, como as urológicas e ginecológicas, foram criados algoritmos de rastreamento, enfatizando a notificação telefônica de sintomas sugestivos de COVID-19.

Em março de 2020 muitos artigos foram publicados pelas sociedades mundiais de oncologia, auxiliando a tomada de decisão para o tratamento de tumores malignos na epidemia. Hematologistas orientaram a maior parcimônia em transplantes, pelos riscos de infecção nos doadores e receptores imunossuprimidos. Para câncer de mama preconizou-se evitar radioterapia ou diminuição da carga. Três instituições americanas recomendaram priorizar o controle ambiental, abordagem multidisciplinar, telemedicina para acompanhamento, incremento das terapias adjuvantes, diminuição das admissões hospitalares, discutir a paliação quando não houver chance de cura e providenciar suporte psicológico para a equipe e pacientes. Cirurgias somente para os pacientes com evolução rápida do câncer.

Na conclusão, os autores ponderam que, apesar de todos os esforços feitos, ainda se busca um modelo ideal de tratamento dos pacientes com câncer durante a epidemia. A abordagem deve levar em conta a experiência profissional, condições do local de tratamento, particularidade de cada caso e atenção quanto ao adiamento de terapias de primeira linha se houver prolongamento da epidemia, pois este fator pode ser mais letal do que a infecção pela COVID-19.

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Qual a possibilidade do paciente com COVID-19 assintomático transmitir a doença?

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Um estudo de infectividade de portadores assintomáticos de SARS-Cov-2

ZAMBONI, Mauro Musa

GAO M.; et al. A study on infectivity of asymptomatic SARS-CoV-2 carriers. Respiratory Medicine, v. 169,  p. 106026, Aug. 2020. Doi: 10.1016/j.rmed.2020.106026 Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.rmed.2020.106026.

A epidemia da COVID-19, em curso no mundo todo, teve início em dezembro de 2019.   O estudo em questão objetiva avaliar a capacidade de portadores assintomáticos da doença infectarem seus contatos e relata o caso de paciente assintomática com PCR-RT positiva, internada devido a descompensação de cardiopatia congênita.

O agente patogênico da COVID-19 é o coronavírus 2, responsável pela Síndrome Respiratória Aguda Severa (SARS-CoV-2) e homólogo ao SARS-CoV.  Sua transmissão se faz de pessoa a pessoa, através das gotículas respiratórias produzidas pela tosse e pelo espirro, e se dá na fase sintomática da doença. Cada pessoa infectada é capaz de contaminar outras 2 ou 3.  Estudos recentes demonstraram que a transmissão da COVID-19 pode ocorrer a partir de indivíduos contaminados e assintomáticos. Mas, até o momento, esta possibilidade permanece controversa.

Os 455 contatos expostos foram os sujeitos da pesquisa, sendo divididos em 3 grupos: 35 pacientes, 196 familiares e 224 profissionais da saúde. 

A mediana de contato foi de 4 dias para os pacientes e 5 para os familiares. 25% dos pacientes eram portadores de doença cardiovascular. Excluindo os funcionários do hospital, os pacientes e familiares cumpriram a quarentena.  Durante este período, 7 pacientes e 1 familiar apresentaram leves sintomas respiratórios e febre. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax de todos os 455 contatos não demonstrou nenhum sinal compatível com COVID-19. A SARS-CoV-2 não foi diagnosticada em nenhum deles.

Dos 231 indivíduos em quarentena (196 membros da família e 35 pacientes), 229 a ultrapassaram sem problemas e 2 deles morreram devido a insuficiência cardíaca grave. Todos os 455 contatos testaram negativo para o SARS-CoV-2. Isto ilustra que não houve contaminação entre os contatos em um espaço relativamente denso (hospital).  Todos os contatos cumpriram rigorosamente as normas de proteção. Embora se saiba que existe risco de transmissão da COVID-19, mesmo com todas as medidas protetoras  rigorosamente cumpridas, sabe-se que a transmissão da doença é feita pessoa a pessoa através das gotículas expelidas pela tosse ou pelo espirro. Trabalhos anteriores demonstraram que a carga viral em amostras do trato respiratório em pacientes assintomáticos foi semelhante à carga viral dos pacientes com sintomas. Outros autores, dessa e de outras publicações, sugerem que a carga viral em portadores assintomáticos possa ser mais baixa. Além do mais, embora o ácido nucleico patogênico possa ser identificado em amostras do trato respiratório de portadores assintomáticos, a oportunidade de transmissão é menor já que estes pacientes tossem e espirram menos.

A infectividade dos portadores assintomáticos do SARS-CoV-2 é fraca.  O resultado desse estudo pode mitigar nossas preocupações a respeito dos infectados assintomáticos. Mas, no momento, a prevenção e as medidas de controle devem ser mantidas.

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Qual a associação entre diabetes, inflamação crônica e COVID-19?

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Diabetes e síndrome metabólica como fatores de risco para COVID-19

PESSANHA, Katia Maria de Oliveira Gonçalves

Marhl, Marko; et al. Diabetes and metabolic syndrome as risk factors for COVID-19. Diabetes Metab Syndr., v. 14, n. 4; p. 671-677, Jul./aug. 2020. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.05.013. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.05.013

Baseado na observação clínica de que pacientes com Diabetes Mellitus (DM) têm maior risco de desenvolver COVID-19, o artigo apresenta um modelo de interligação com processos crônicos de adoecimento, abordando possíveis biomarcadores preditores de agravamento da doença viral.

Os autores objetivam demonstrar a existência de uma associação entre DM, síndrome metabólica (SM), processo inflamatório crônico e COVID-19. Propõem a utilização de quatro biomarcadores específicos para avaliação de pior desfecho nos pacientes: hipertensão arterial, diminuição da contagem de linfócitos, aumento da enzima hepática (ALT)  e aumento de interleucina 6 (IL-6).

O método utilizado foi a pesquisa de publicações no PubMed relacionadas a contextos fisiológicos comuns a Diabetes e COVID-19, utilizando a biblioteca Python Entrez, com seleção de 1.121.078 artigos. Destes foram extraídos gráficos específicos conectando Diabetes e COVID-19, nos quais 14 tópicos de interrelação foram observados e ressaltados os que demonstravam significância.

Os resultados revelaram três principais vias fisiopatológicas que ligam Diabetes e COVID-19: receptor ACE2, disfunção hepática e inflamação crônica. Deste modo a observância dos biomarcadores clínicos poderia prever a apresentação de complicações auxiliando nas decisões clínicas.

O receptor ACE2 foi identificado como ponto de entrada do vírus Sars-Cov2 na célula, e sua maior expressão em diabéticos e hipertensos, especialmente em pulmões e rins, demonstra a razão do maior acometimento destes órgãos na COVID-19. O ACE2 inativa a angiotensina II, responsável pela estimulação da resposta inflamatória, sendo a maior expressão  desses receptores um fator protetor. Porém, na presença de COVID-19,  esta expressão se torna um preditor de desfecho desfavorável, já que o vírus utiliza essa via para sua entrada e impede a inativação da angiotensina II.

 Os autores  analisaram gráficos cruzados demonstrando que a interseção em pacientes graves de hipertensão e COVID-19 é mais pronunciada que DM e COVID-19. Concluíram que a associação dessas doenças seria um importante fator de risco para morbidade e mortalidade em COVID-19, reconhecendo a hipertensão como biomarcador clínico mais importante.

No segundo eixo, a ALT foi identificada como biomarcador da fase inicial mais preditivo de evolução para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). O estudo demonstra estreita relação entre síndrome metabólica, pré-Diabetes, Diabetes, distúrbios hepáticos e a presença de elevação leve da ALT, sugerindo sua utilização como preditor de evolução desfavorável da COVID-19. De acordo com as análises realizadas, o vínculo entre aumento isolado de ALT e COVID-19 sem a presença de uma doença metabólica prévia não pode ser considerado preditor de gravidade, uma vez que não caracteriza lesão hepática inflamatória crônica.

A inflamação seria o terceiro eixo estudado e um elo importante entre as doenças citadas. Neste ponto, dois biomarcadores se destacam na interrelação Diabetes, Inflamação crônica, idade e COVID-19: IL-6  e linfócitos. A tempestade inflamatória da COVID-19 exacerba a inflamação crônica preexistente. Além disso, o DM tipo 2 e a obesidade compartilham o maior número de genes desregulados nas infecções com a COVID-19, o que explicaria do ponto de vista genético esta interrelação idade/DM/COVID-19.

Os autores concluíram haver uma interligação COVID-19 e DM a partir dos 3 eixos citados, justificando a utilização de biomarcadores que podem ser aplicados diretamente na prática clínica (IL6, ALT e contagem de linfócitos). Enfatizam o papel da síndrome metabólica, obesidade e Diabetes, onde já existe o processo inflamatório crônico e a desregulação genética, na pior evolução da COVID-19. Relatam ainda preocupação com uma pandemia associada a uma epidemia já em curso de doenças metabólicas.

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Como ocorre e qual o manejo dos pacientes com delírio em decorrência da COVID-19?

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Uma complicação da doença de coronavírus 2019: delirium

APRATTO JUNIOR, Paulo Cavalcanti

Cipriani G; et al. A complication of coronavirus disease 2019: delirium Acta Neurol Belg. p.1-6, Jun. 2020 [publicado online antes do impresso].  doi:10.1007/s13760-020-01401-7. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32524537/

O objetivo deste estudo é descrever a relação entre a infecção por corona vírus e o delirium nos idosos. A COVID-19 é predominantemente uma doença respiratória. Exibe sintomatologia ampla, incluindo sintomas do sistema nervoso central, alguns atípicos, que incluem delirium e suas complicações. O alvo principal são os pulmões, mas outros órgãos, como coração, fígado, rins e cérebro, também podem ser danificados. Os sintomas do sistema nervoso central foram a principal forma de lesão neurológica em pacientes com COVID-19. Os pacientes que necessitaram de terapia intensiva apresentaram maior probabilidade de apresentar morbidades e complicações. Não há tratamento antiviral específico recomendado para COVID-19. Os pacientes críticos mostram uma alta porcentagem de delirium.

Foi realizada pesquisa sistemática (Cochrane Library e Pubem). As publicações encontradas foram revisadas e rastreadas para identificar estudos relevantes. Os termos de pesquisa utilizados incluíram “COVID-19, Delirium, Demência, Unidade de Terapia Intensiva”.

Delirium é comum em idosos com doença física, com alta morbimortalidade, sub-reconhecida e sub-tratada. Desenvolvem alterações da consciência 50% dos pacientes enfermos e 15% dos pacientes clínicos, com desatenção ocorrendo em 20%. Idosos com apatia, letargia, humor baixo devem ser avaliados. O estado confuso agudo contribui para maior hospitalização, asilamento e maior mortalidade. Enfermos estão sujeitos a fatores de risco para delirium, envolvendo fatores da doença aguda. As drogas são um importante fator de risco e precipitante para delirium em idosos: os medicamentos podem ser o único precipitante em 12–39% dos casos de delirium.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, pode ser um sintoma de apresentação da COVID-19, mesmo antes da febre e da tosse. A presença de morbidades encontradas durante a infecção viral pode facilitar o aparecimento de um estado confuso agudo. Num estudo de casos, apresentado por pesquisadores chineses, a prevalência de morbidades foi hipertensão (16,9%), outras doenças cardiovasculares (53,7%) doenças cerebrovasculares (1,9%), diabetes (8,2%), infecções por hepatite B (1,8%), doença pulmonar obstrutiva crônica (1,5%), doenças renais crônicas (1,3%), malignidade (11,1%) e imunodeficiência (0,2%). As pessoas  graves, que necessitam de UTI, correm maior risco de desenvolver delirium. Isso é ainda mais agravado pela necessidade frequente de altas doses de sedação para suprimir a tosse grave com COVID-19.

 A prevenção consiste em manter hidratação, incentivando o idoso a beber regularmente, garantir comunicação e orientação eficazes, garantir iluminação adequada e explicar aos que fornecem cuidado como eles podem ajudar com medidas importantes. Quando o delirium ocorre, o tratamento deve abordar todas as causas evidentes, fornecer cuidados de suporte, prevenir complicações e tratar sintomas comportamentais. O tratamento deve começar com a avaliação padrão das vias aéreas, respiração e circulação. A sedação deve ser evitada sempre que possível. A evidência não apoia o uso de antipsicóticos para tratamento (ou prevenção) de delirium em idosos hospitalizados. O uso de neurolépticos só deve ser considerado se a pessoa estiver sofrendo de alucinações / delírios angustiantes graves, se o paciente estiver muito agitado ou se estiver em risco imediato de causar danos a si próprio ou a outros. O tratamento começa com baixa dose de lorazepam ou midazolam ou haloperidol.

É esperado um curso grave da doença, em pacientes idosos com multimorbidade. Os corona vírus não limitam sua presença ao trato respiratório e invadem frequentemente o sistema nervoso central e os dados indicam que morbidades sistêmicas graves, incluindo doença neurológica aguda, estão associadas a nova infecção viral. Idosos podem apresentar sintomas neurológicos inespecíficos, como delirium, que podem preceder os sintomas de febre e tosse. Políticas que aumentam o isolamento e a imobilidade de pacientes hospitalizados, combinadas com doenças agudas, produzem um ambiente de alto risco para o delirium.

Sua ideia central pode ser vista no vídeo

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